危重病病情預測指標研究進展

袁桂莉

(河北北方學院附屬第一醫院心內科，河北 張家口 075000)

隨著對危重病認識的逐步深入，如何更有效的對危重病患者的病情做出客觀、真實的評價，以便臨床及早制定合理、有效的診療方案，降低患者的死亡率，已成為危重病醫學領域的研究熱點。目前，臨床上有許多評估和預測危重病患者病情的指標，現就近年來對危重病病情預測指標的研究進行綜述。

1 急性生理學與慢性健康狀況評價系統(APACHEⅡ)

APACHE Ⅱ是1985 年由 Knaus提出，是目前重癥監護病房(ICU)最常用來評價疾病嚴重程度的評分系統之一。盡管從上世紀80年代至今，有多種評分系統相繼出現，如多器官功能衰竭評分、簡化急性生理學評分 ，以及1991 Knaus等和2006 年Zimmerman等〔1〕提出的 APACHE Ⅲ和 APACHE Ⅳ評分系統。但 APACHE Ⅱ 評分系統卻因其臨床數據采集的簡單性、方便性以及對患者預后預測的準確性成為臨床上應用最廣泛的一套評分系統。患者入住 ICU 當時進行 APACHE Ⅱ評分，其中包括3項因素：急性生理學指標、慢性健康狀況指標和患者年齡。其總分值為0～71分，選用患者人住ICU 24 h之內的最差值。研究認為，分值與患者病情嚴重程度密切相關，分值越高，病情越重，死亡風險也越高。文獻〔2〕報道，APACHE Ⅱ與患者病死率直接相關，APACHE Ⅱ<10分時死亡可能性小，10～20分時病死率約為50%，一旦>20分則會高達80%，是目前國際上應用最廣泛的反映危重病危重程度的良好指標。APACHEⅡ評分作為一種對危重患者預測病死率的模型，其基礎在于急性疾病的危重程度可以通過多種生理指標異常的程度來衡量，在患者入住ICU治療期間，進行APACHE動態評分，取每日內參數的最差值，根據評分來制定并調整治療方案，有助于為評價某些危重患者是否繼續治療提供參考指標，為臨床醫師判斷病情并作出正確的決策提供客觀依據〔3〕。

2 乳酸清除率

乳酸是人體細胞無氧糖酵解的正常產物，主要的產生部位是皮膚、大腦、骨骼肌、紅細胞及小腸黏膜。葡萄糖通過無氧酵解產生丙酮酸，丙酮酸在酮酸脫氫酶的氧化作用下生成乙酰輔酶A，最后進入三羧酸循環。但是，當機體處于無氧條件時，丙酮酸便轉化為乳酸。相關研究顯示，危重病患者往往因諸如呼吸衰竭、心力衰竭、血容量減低、組織水腫等因素影響氧供和氧利用，氧供與氧利用失衡使機體內環境發生劇烈紊亂，加速病情惡化并產生一系列并發癥，而這些因素都可以導致組織細胞缺血缺氧，無氧代謝增加，從而引起血乳酸水平明顯增高〔4〕。蔣文中等〔5〕認為乳酸清除能力可反映機體主要臟器的功能狀態，對乳酸變化的動態監測，已成為臨床上一反映全身組織器官氧合狀況的良好指標〔6〕。

王昊等〔7〕認為乳酸作為反映組織細胞氧代謝的指標，應激性的兒茶酚胺增高、肝腎功能損害以及全身或局部器官的組織低灌注，都與其升高有密切關系。而伴隨乳酸增高的危重患者，其病情往往更重，預后也更差。血乳酸水平的升高，尤其是血乳酸的動態變化與危重患者的預后關系，因此，作為反映機體缺氧嚴重程度和各個臟器功能衰竭嚴重程度的指標〔8〕，血漿乳酸濃度大于正常值(2 mmol/L)時，稱為高乳酸血癥。 乳酸水平>4 mmol/L是休克的診斷指標之一，在非危重患者，乳酸水平很少超過4 mmol/L，因此稱之為嚴重高乳酸血癥。乳酸性酸中毒是指血漿乳酸濃度升高(>5 mmol/L)同時有酸血癥(動脈血pH<7.35)〔9,10〕。通常伴有乳酸性酸中毒的危重病患者病死率較高。當乳酸濃度>10 mmol/L時，病死率高達83%〔11,12〕。因此，動態監測乳酸可以及時啟動早期目標導向治療，積極采取有效措施改善組織低灌注，降低患者的死亡率。

3 血小板

在正常人體內，血液中血小板的數量保持在正常的范圍。一旦機體因病毒、細菌感染，自身免疫疾病，腫瘤，妊娠，器官移植或藥物等原因引起血小板生成障礙、破壞增多或消耗過多等，便會導致血小板減少。

也有人提出細菌毒素影響血小板功能的說法〔13〕。其中膿毒癥或菌血癥與血小板減少癥之間的關系國外已被證明〔14〕。Stephan等〔15〕研究發現約35%的外科患者都發生了血小板減少癥，其中病死率為38 %，而沒有血小板減少癥的患者病死率僅為20 %，如果低血小板能夠得到及時糾正，則有助于病死率的降低。有資料表明，ICU內41 %的患者至少有1次血小板計數值<150×109/L，24%的患者至少有1次<100×109/L。血小板減少是ICU患者獨立的風險標志之一〔16〕。

總之，血小板減少可能由多種病因經不同機制而引發，正是這多方面因素使患者的病情危重。因此，血小板與危重病的關系近年來越來越得到廣泛關注，血小板減少常常與全身炎性反應綜合征一起出現，與病情的發展和預后有一定的關系〔17〕。盧煥興等〔18〕將臨床診斷為危重病的患者，根據預后，分為存活組與死亡組，在入院后的不同時間點分別進行APACHEⅡ評分和血小板檢測。研究結果顯示存活組和死亡組危重病患者APACHEⅡ評分均顯著增高，血小板水平均有不同程度的下降，說明兩組患者病情均危重。隨著病情的發展，死亡組血小板水平呈進行性下降，APACHEII評分呈逐漸上升趨勢，表明病情進行性惡化。而存活組血小板水平下降到一定程度后就隨著病情的好轉而逐漸回升到正常范圍，APACHEⅡ分也呈逐漸下降的趨勢，說明對患者的治療有效，病情逐漸好轉。因此，在危重病患者的治療過程中動態監測血小板水平的變化，有助于對患者不同階段的病情和預后進行評估，盡早采取合理、有效的治療措施，提高危重病患者的生存率。

4 B型鈉尿肽(BNP)

BNP主要由心室肌細胞分泌，具有利鈉、利尿、舒張血管，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統與抗利尿激素的分泌，抑制交感神經興奮等功能，是診斷急慢性心力衰竭敏感標志物，其在心血管疾病的診斷、預后及危險分層等多方面都有極高的臨床應用價值〔19～21〕。研究〔22〕顯示，心衰患者BNP釋放的數量與心室容量、壓力的過負荷以及心室壁的張力成正比。研究〔23,24〕發現，BNP不僅在心衰的診斷、評價治療效果和預后方面有重要的價值，在非心衰的危重病患者中同樣可以作為短期生存狀態的預測因子。作為心功能不全的檢測指標，在各種缺血缺氧情況下的危重病患者BNP也會明顯升高，如嚴重感染、感染性休克、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，并且其升高程度與疾病嚴重程度和預后密切相關〔25～27〕。陳煒等〔28〕研究指出，血漿BNP的檢測方便、快速、具有較好的可重復性，是評估膿毒性休克患者病情嚴重程度、心肌抑制程度以及臨床預后的一個敏感性、特異性均較高的生物學標志物，為膿毒性休克心肌抑制的治療方法提供可靠的臨床試驗依據。可能是危重病患者死亡的原因多是由感染、創傷、休克等引起，最終發展為多臟器功能不全，機體器官缺血、缺氧，從而引發機體產生一系列神經內分泌反應，導致交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，兒茶酚胺類物質大量釋放，以增強心肌收縮力、提高心排出量、提高心率、維持血壓、調節血液的再分配、保證心腦等重要器官的血液再供應，最終引發機體循環血量增加、室壁應力增高，BNP分泌相應增加。

另有研究結果顯示，危重病患者常常存在心肌功能障礙，尤其是存在嚴重感染及感染性休克的患者，其結果明顯影響預后。近些年在對入住ICU危重病患者研究中發現，隨著患者病情的加重， BNP明顯升高。一方面可能由于內環境紊亂，血流動力學不穩定，導致心臟前、后負荷波動幅度加大，心肌血液供應障礙，加重心肌功能受損〔29〕；另一方面由于嚴重感染、大手術、創傷等早期強烈的應激反應，炎性因子表達增加，其后果不僅僅影響全身炎性反應，同時還促進了心肌細胞BNP的釋放，影響心肌功能，加劇了全身臟器功能不全的發生發展〔30〕。近年國內也有動物實驗研究表明，BNP可以直接導致因增加缺氧引起的心肌細胞凋亡。因此，BNP水平的升高與危重病情呈正相關。

5 和肽素

精氨酸加壓素(AVP)是由下丘腦產生的一種生物活性肽〔31〕，具有調節滲透壓、維持血流動力學穩定以及調節中樞神經系統的生物學作用，是體內非常重要的應激激素之一。AVP是通過血管平滑肌細胞和血小板Vla受體引起血管收縮、血小板聚集；作用于垂體前葉的Vlb受體，參與促腎上腺皮質激素分泌；作用于腎臟集合管的v2受體，發揮抗利尿作用，減少液體排出〔32〕。

近年發現，AVP系統可能是除腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統以外，另一個與心力衰竭或急性心肌梗死預后不良密切相關的神經內分泌系統。相關研究〔33〕顯示，在心力衰竭的患者中，AVP水平升高的程度和心力衰竭的嚴重程度呈正比。國內的研究人員〔34〕發現，和肽素水平和冠狀動脈病變的嚴重程度相關。

進一步的研究發現，危重病患者的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸被激活，內分泌功能異常是最先可測定的生理反應之一。AVP作為體內重要的應激激素之一，對促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)具有很強的協同作用。由于AVP的不穩定性和半衰期短，可以測量臨床檢測準確性較高的和肽素。國內外研究表明，血漿和肽素水平與危重疾病、下呼吸道感染、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、敗血癥性、休克等多種臨床疾病的預后具有相關性，AVP 升高預示預后不良，提示 AVP 可作為疾病預后的重要標志物。 近年來的諸多研究表明，和肽素作為 AVP 的同源產物，是極具臨床價值的一種生物學標志物，可以作為許多危重癥的一個新的、獨立的預測因素來評估危重病患者病情的嚴重程度及預后。未來將會有更多關于和肽素的研究，進一步明確其在眾多疾病中的動態變化，為疾病的診斷和治療提供幫助，而和肽素本身是否具有一定的生理學作用也有待研究，或許將發現其新的功能。

隨著危重病醫學的快速發展，對反映患者病情變化和預后的認識已經有了很大的進展，但危重病患者病情復雜、基礎病多、病死率高，單一的預測指標不能全面評估患者病情的嚴重程度和預后。因此，如何將反映病情的預測指標進行綜合評估已成為本研究領域的熱點。

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