老年退行性骨關節病的相關研究進展

屈紅林 劉瑞蓮

(宜春學院體育科學研究所，江西 宜春 336000)

老年退行性骨關節病嚴重阻礙了老年患者的日常生活活動能力，影響其生活質量，被認為是僅次于心臟病使患者喪失工作能力的第二位疾病。

1 老年退行性骨關節病的病因及產生機制

主要為退行性病變引起，屬于關節提前老化，尤其是軟骨的老化等現象較為嚴重，它代表著關節衰老，故稱為老年退行性骨關節病。其發病原因較為復雜且多變，主要與年齡、肥胖、損傷、飲食、氣候及免疫生化和遺傳等有關。一般來說退行性骨關節病的發病率與年齡和肥胖呈正比。60歲以上的人口中約50%以上的人群在X射線片上有骨關節疾病的表現，其中約有80%的老年人有臨床癥狀；在75歲以上的人群中約有80%以上的老年人有骨關節疾病的臨床癥狀〔1〕。年齡因素是影響老年退行性骨關節病的首要因素。其次主要是創傷或機械性磨損導致，比如出現關節內骨折后對位不良、長期負重工作引起的關節勞損、運動致使的扭傷導致關節受力不均等，在膝關節還包括有半月板破裂后修復不良所引起。長期進行重體力勞動的老年人群體，由于負重大、時間長，致使活動多的膝和脊柱等部位常年磨損，關節軟骨失去了正常的光滑性而變得粗糙，同時關節周圍的關節囊、韌帶、肌腱也出現勞損、關節周圍出現增生等。有些患者的身體檢查過程中發現老年性退行性骨關節病還與飲食和氣候有較大關系，一方面關節軟骨內沒有血管，飲食結構的變化、營養不良等均可加重該病的發展；另一方面長期居住在潮濕寒冷的環境較易誘發該疾病的發生和發展。

從中醫學范疇來看，老年退行性骨關節病多為肝腎虧虛，風寒濕熱阻經絡，阻滯氣血致使虛損、血瘀凝滯不暢、筋脈拘急失榮、骨不滋潤而致關節屈伸不利，或因勞力過度導致局部靜脈失養，加之風寒濕之邪留注關節，氣滯血瘀所致，屬中醫“骨痹”之范疇〔2〕。

2 老年退行性骨關節病的臨床表現

臨床表現常有關節疼痛、功能障礙、關節腫大、關節摩擦音加重、活動度下降，還表現在晨僵、關節積液及骨性肥大等，疾病發生早期疼痛發生在關節活動后，休息可緩解，晚期疼痛可在輕微活動甚至休息時出現，好發于脊柱頸椎和腰椎，雙膝關節、雙足跟骨和手指關節等處，患者疼痛、麻木、行動不便漸而加重。臨床查體時可見關節壓痛、腫脹和畸形，在手、趾和膝關節可以觸及無癥狀的骨凸出物，手的遠端指間關節背面可見希伯登結節；近端指間關節背面可見夏爾結節。X射線檢查可見關節間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關節面凹凸不平。關節內軟骨剝落，骨質碎裂進入關節，形成關節內游離體。

3 老年退行性骨關節病的康復治療

康復治療方法主要是緩解疼痛，減少增生骨刺周圍軟組織的慢性非特異性炎癥滲出，消炎、消腫，改善關節活動功能，防止或緩解關節病變進一步發展，預防關節畸形。

3.1藥物療法

3.1.1藥物外用與內服 治療上常采用補益肝腎、強筋壯骨、祛風散寒、除濕活血、通絡止痛等，包括藥物內治、外敷、熏洗等。內服藥物包括中藥成分和西藥成分的使用，常見的用藥包括鎮痛劑、非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質激素類藥物等，其主要作用效果在于能較快地止痛和改善癥狀，對于關節的疼痛、腫脹、麻木等的癥狀減輕較為有利，但對于病變及病灶部位的治療效果不顯著；常用的中藥有追風透骨丸、壯骨關節丸、骨刺片、骨仙片、骨寧注射液等成品藥，或根據癥狀辨證施治，雖然這些藥物的使用可以在一定程度上使病情得到不同程度的改善，但難以達到理想的效果。

藥物的外用，尤其是中藥外用在老年退行性骨關節病的康復治療方面較為常見。實驗研究也證實中藥外用可以改善血液循環降低骨內壓、干預軟骨細胞因子基因的表達、提高自由基清除劑超氧化物歧化酶(SOD)活性的作用，從而達到保護關節軟骨，治療疾病的目的〔3〕。藥物熏洗是采用藥物煮水后熏洗病灶關節，通過藥物的藥力和熱力的綜合作用于病灶，實驗研究結果證明此療法可以明顯改善局部營養、有效地消除關節滑膜炎癥、改善骨內微循環、降低骨內壓〔4〕。在整體觀念指導下，藥物通過皮膚、孔竅、經絡、腧穴等部位直接吸收進入血絡經脈，輸布全身以發揮其藥理作用達到治療目的，藥物熏洗是將藥物作用于局部組織，使局部藥物濃度高于其他部位，局部血管擴張，促進血液循環，改善周圍組織的營養，從而起到消炎退腫、行血散瘀、軟堅散結、滑利關節等作用，此方法簡便易操作、毒副作用少，使用安全，易為患者接受治療。將以上外用藥物法與內服藥一起使用，對于關節病變的修復和改善關節病變組織等效果更佳。

除以上藥物方法外，還可以使用藥物熱敷、蠟療和關節內注入及沖洗等方法〔5〕。臨床上治療老年退行性骨關節病的藥物多而雜，其療效評定難，因此，在使用時有必要對其藥物進行篩選和正交實驗設計研究，找出有效的藥物治療方法和治療藥物，還需對其療效評價進行量化、客觀化研究，使之更有科學性、可比性和可靠性。

3.1.2藥物導入法 張彩山〔6〕采用中藥分子通過電離分解成中藥離子，中藥離子再隨著帶電離子導入骨質病灶部位，治療了600例病傷患者，其中約有35%患者治愈，47.8%療效顯著，11.3%好轉。采用藥物導入法不但能充分發揮藥物的治療作用，還可以擴張血管，促進局部血液循環和新陳代謝，改善機體生理功能，促進神經系統恢復既可緩解和消除癥狀，又可抑制骨關節病的發生概率，對骨組織起到了一定的抗退化衰老、消炎止痛、松解粘連等作用，從而達到“遇則不痛的目的”，并能促進機體恢復正常的生理功能，調整和維護機體的陰陽平衡狀態；對于關節周圍組織，包括皮膚受刺激釋放組胺引起三聯反應，同時對于改善組織含水量，改善局部營養和代謝，使局部供血改善，營養等物質供應充足，代謝產物的排除加快等利于局部病變部位的循環、營養和代謝〔7〕。

3.2針灸療法 經絡學把該病變責于脾、腎、胃、肝、膽等臟器經絡感受風寒、筋脈痹阻或氣血虛弱，失于滋養而致。中醫把通經絡、行氣血、榮經絡作為治療大法。針刺作用于人體穴位，可使體內電解質電離并產生位移電流，效應穩定并可抵達深部組織，通過改善人體血液和淋巴循環，加強局部組織的供氧，加快病理產物的清除，有利于炎癥病灶的消散和吸收〔8〕。曾賢英〔9〕對80例老年退行性骨關節病患者進行了溫針灸治療，其采用的溫針灸療法起到活絡止痛、散寒除濕的作用，使病情得以緩解，以穴位灸法不但舒利關節、調和氣血、消腫止痛、軟化組織，還可以調整病變部位的體溫及血漿滲透壓，增強機體免疫功能，使局部血液循環得到改善，激活經絡循經感傳，消散炎癥，其總體療效客觀。有研究〔10〕提出可以針對老年退行性膝關節炎的病理病因采用針刺配合肌力訓練，一方面先用針刺能夠祛風散寒、利濕通絡止痛，再配合肌力訓練能激活疼痛的β-內啡肽系統以及中樞神經系統的感覺輸入和閘門控制對痛覺的調節發生改變緩解癥狀；另一方面肌力訓練彌補了針刺只能達到止痛而不能改善關節活動功能方面的不足，兩者聯合能有效地增強患者膝關節肌力，增大關節活動度和緩解疼痛。并能有效控制老年退行性膝關節炎的進展。

3.3運動療法 運動訓練能加強機體肌組織和骨組織的活性，增加其功能和穩定性，有效增加其力量，不但可以減緩肌萎縮的快速發展，減輕關節的疼痛，而且對于骨關節病炎癥的消退、氣血的調和、食欲的增加等有較好影響，是治療早、中期老年退行性骨關節病的有效方法〔11〕。

針對老年退行性骨關節病的癥狀，臨床醫生、康復治療師或監護人員應當為患者制定因人而異的運動處方，并將肌力訓練和有氧運動訓練相結合。一方面肌力訓練可以增加肌組織的力量，加強骨關節的穩定性，重新調整關節面的應力分布，促進關節內滑液的分泌，增加軟骨營養，有利于重建和修復〔12〕；另一方面有氧運動訓練能有效地提高患者的心肺功能，增加氣血流動速度，對于患者機體的代謝、免疫和生化等方面均會起到較好的應激作用，對于提高其療效具有較好的作用。從現有的臨床跟蹤研究來看，運動療法作用于老年退行性骨關節病的療效雖不能起到立竿見影的治療效果，而且一般在執行訓練一段時間后才能呈現出一定的效果，甚至在停止訓練后其效果會下降甚至消失，但倘若患者能依從堅持訓練對于其提高治療效果是顯而易見的〔13〕。有研究對30余例老年退行性膝關節病患者開展了個體化運動訓練治療，從治療效果來看，在護工的幫助下對部分不能進行自主運動的老人進行被動訓練，對能行走的老人適當組織外出散步或在走廊借助扶手走路以及進行健康教育指導，提供有效的運動訓練方式和強度，在臨床指導醫師和護工的督促下，老年人在住院及出院后的1年中進行跟蹤隨訪觀察，老年人膝關節病變沒有明顯加重的趨勢，并且關節疼痛的時間減少、疼痛程度減輕，有效地促進其生活質量〔14〕。

運動療法應根據患者不同階段或癥狀輕重，施以有效的運動方式和訓練強度。在癥狀較輕時可適度運動，癥狀較重時以休息為主。在老年退行性骨關節病發作的急性期，停止鍛煉，待癥狀緩解后可選擇對關節沖擊力小的散步、慢跑、太極拳等柔和運動，這些適度運動可以改善關節功能，減輕疼痛〔15〕。針對老年退行性脊柱關節疾病的患者可指導其在家中加強腰背肌鍛煉，改善腰背肌和下肢肌力，增加脊柱穩定性，有利于恢復脊柱的功能減少并發癥及其復發的可能。也可根據患者機體狀況選用不同的鍛煉方式與方法，如讓患者站立時做腰背肌伸屈運動、直腿前后擺動、體側運動、轉體運動等；取仰臥位時，雙屈肘支撐時抬起頭和上胸部；雙屈膝支撐時抬起骨盆；交替直腿抬高或雙直腿抬高。對頸背肌肉的鍛煉可采取伸、屈、旋轉、側屈等方向的活動，按照最大幅度而不引起疼痛，并緩慢平穩、循序漸進地安排訓練，每日3～4次，每次約15 min左右的運動量和強度安排訓練，依從堅持訓練能有效減輕病人癥狀及延緩退變進展〔16〕。也有研究〔17〕提出針對老年膝骨關節病患者進行水中運動療法治療，包括熱身運動、柔軟度訓練、肌力練習、體能訓練、平衡、協調運動訓練和整理運動等在內的一整套練習內容，且在水中采取各方向步行、下蹲、提踵、單腳站立屈膝、伸膝、髖內收外展、單腿下蹲體重、上下臺階、功能性負重站立、行走和跑步等一系列水中活動練習，能有效改善關節柔韌度和僵硬度，減輕關節的疼痛，有效提高關節活動度，且研究結果顯示堅持治療時間越長效果越明顯〔18，19〕。

3.4其他療法 針對較為嚴重的持續性疼痛及關節活動障礙顯著，日常活動進行性受限的老年退行性骨關節病患者需要考慮進行開放性手術治療，而一般性的患者盡可能采用非手術方法治療，將以上幾種方法綜合應用，其治療效果將更加顯著。除了以上療法以外，還有正在研發的基因治療方法，是近幾年提出的新的治療方法，該方法從基因轉染的角度進行設計，為當前治療老年退行性骨關節病的研究熱點。

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