自體腎移植術在泌尿外科的應用

呂昌敏 宋志宇 張永瑞

(吉林大學第一醫院泌尿系統疾病診治中心，吉林 長春 130021)

1963年Hardy報道了人類歷史上第1例應用自體腎移植術治療輸尿管損傷的病例，保留了腎臟，從此自體腎移植術開始不斷在泌尿外科疾病的治療中得到應用〔1〕。20世紀70年代開始，自體腎移植術主要用于腎血管性高血壓、復雜腎結石等的治療，隨著移植技術的日益成熟及腹腔鏡技術的快速發展，自體腎移植術逐漸應用于腎癌、輸尿管腫瘤、腎動脈瘤、腹主動脈瘤、腎動脈支架植入術后狹窄復發等的治療，成為治療難治性泌尿外科疾病的有效方法。

1 自體腎移植術治療腎血管疾病

自體腎移植術是治療腎血管性高血壓的有效手段，應用于臨床之前，腎切除是治療腎血管性高血壓的首選方法。1964年Woodruff成功將自體腎移植術用于治療腎血管性高血壓，保留了腎臟，且能有效控制高血壓，之后自體腎移植術逐漸取代腎切除術，成為治療腎血管性高血壓的主要方法〔2〕。但隨著經皮血管內成形術(PTA)的應用，因其創傷小、操作簡單、短期療效肯定，近年來逐漸成為治療腎血管性高血壓的首選方法。PTA雖有其優點，但不能完全取代手術治療，其治療后有一定的再狹窄發生率。Leertouwer等〔3〕總結了644 例經皮腔內腎血管成形術和678 例腎動脈支架置入術資料后,發現平均再狹窄的發生率分別達26%和17%。而應用自體腎移植術則較少出現上述現象，而且對于PTA后狹窄復發的患者應用自體腎移植術進行治療是一種有效的方法。劉東明等〔4〕報道6例應用自體腎移植術治療PTA后再狹窄病例，取得滿意療效。此外對腎動脈狹窄合并動脈瘤、腎動脈管腔嚴重狹窄、大動脈炎伴有腹主動脈病變以及小兒腎血管性高血壓 ，自體腎移植術仍然是有效的治療手段。

2 自體腎移植術治療輸尿管損傷、輸尿管腫瘤

1963年自體腎移植術最早被應用于治療長段輸尿管損傷，使輸尿管長段缺損患者的腎臟得以保留。對于長段輸尿管缺損的損傷，往往無法行輸尿管-輸尿管吻合術或輸尿管-膀胱吻合術，臨床通常行尿液轉流術、腸道代輸尿管手術以及輸尿管腸道吻合術治療，但這些方式極易引起泌尿系感染、腸道粘連梗阻、酸堿失衡及水電解質紊亂等并發癥。采用自體腎移植術，能減少上述并發癥的發生，對腎功能的保護作用明顯優于上述方法。王元天等〔5〕報道1組27例長段輸尿管缺損患者行自體腎移植術后，隨訪3年，93%的患者腎功能良好。這說明該術式遠期效果滿意，是治療長段輸尿管損傷的有效方法。隨著腹腔鏡技術的發展，行腹腔鏡下腎切除，再行自體腎移植術，減少了手術創傷，更有利于患者的恢復，使自體腎移植術用于輸尿管損傷的治療更具有優勢。自體腎移植術在輸尿管損傷的治療中取得成功后，人們開始將此技術用于輸尿管腫瘤的治療。治療原發性輸尿管癌的經典手術方式是腎、輸尿管全長及膀胱袖套狀切除術，這種方法可減少輸尿管殘端癌和膀胱癌的發生率。但對于孤立腎或對側腎功能不全的患者，采用經典術式，患者術后需長期血液透析，影響生活質量。采用自體腎移植術，保留了患側腎臟，可避免術后血液透析，減少并發癥，提高患者的生活質量。黃亞勝等〔6〕報道對9例輸尿管癌患者行自體腎移植術治療，膀胱癌復發率僅為22.2%(2/9)。孔錘澤等〔7〕報道單發腎盂或輸尿管癌行腎盂輸尿管切除術(未切除壁內段輸尿管及管口周圍部分膀胱)，膀胱癌復發率為54.5%(6/11)，腎輸尿管膀胱部分切除為23.5%(12/51)。以上數據顯示，應用自體腎移植術并未增加膀胱癌的發生率，而且可達到經典術式的治療效果。雖然上述病例數量有限，有待積累更多的病例進行統計分析，但仍不失為輸尿管腫瘤患者增加了一種可選擇的治療方法。

3 自體腎移植術治療腎動脈瘤、腹主動脈瘤

腎動脈瘤是一種罕見的內臟動脈瘤，發病率為0.3%～1%〔8〕。腎動脈瘤的治療主要包括手術治療和介入治療。介入治療包括腎動脈瘤栓塞術、帶膜支架以及覆蓋自體靜脈的支架移植物腔內修補術〔9～11〕。 介入治療創傷少、恢復快，但對于特殊的解剖位置和復雜的病變難以應用。手術方法包括動脈瘤切除原位修復或補片血管成形，自體大隱靜脈或人造血管旁路術，還可以建立脾腎旁路和肝腎旁路，若患腎功能已喪失可行腎切除術。有文獻〔12,13〕報道2例應用腹腔鏡及5例應用機器人輔助腹腔鏡行動脈瘤切除和原位修補，這要求操作者有極高的技術，目前只能選擇應用于簡單病例。近年來自體腎移植術越來越多的用于治療腎動脈瘤，該方法在離體腎保護液和冰屑降溫保護腎臟的環境下操作，減少了熱缺血時間，有效保護了腎功能，可以在體外足夠的空間及時間下清晰的完成瘤體切除和動脈重建，可有效避免術中損傷瘤體及動靜脈，在很大程度上降低了手術難度，成為治療腎動脈瘤的一種重要方法。Eltayar等〔8〕和Jordan等〔14〕認為自體腎移植術是治療腎動脈瘤的最佳方法。國內報道腎動脈瘤患者采用離體腎動脈瘤切除術加自體腎移植術，均取得良好效果，而且可避免瘤體破裂、高血壓和血栓等并發癥的發生〔15～18〕。腹主動脈瘤是一種常見的大血管病變，且易累及雙側腎動脈，導致腎功能不全，治療難度大，隨著自體腎移植術的應用，為腹主動脈瘤的治療提供了一種較為安全有效的治療方法。

4 自體腎移植術治療復雜腎結石

自體腎移植術也是治療復雜腎結石的方法之一。早在20世紀70年代，自體腎移植術便較多的應用于復雜腎結石的治療。但該術式易導致術中、術后出血，尿漏，腎周感染，破壞腎實質從而影響腎功能等并發癥，后來應用逐漸減少。但近年來，隨著腔道碎石技術的應用及不斷成熟，腔道碎石技術與自體腎移植術結合治療復雜腎結石的手術方式開始出現。新的手術方式采用離體切開腎盂而不是腎實質，然后采用氣壓彈道碎石，減少了腎臟的損傷，最大限度的減少了術后出血、尿漏等并發癥的發生，具有較好的治療效果。文獻〔19，20〕報道應用自體腎移植術治療復雜腎結石，經過隨訪觀察，均取得滿意結果。新的手術方式使自體腎移植術逐漸又成為治療復雜腎結石的一種有效方法。

5 總結與展望

應用自體腎移植術治療泌尿外科疾病，術后并發癥少，無免疫排斥反應，無需服用免疫抑制劑，能有效的保存腎臟或最大限度的保留腎單位。這些優點使其成為治療腎血管性高血壓、腎動脈瘤、腹主動脈瘤、腎腫瘤、復雜腎結石、輸尿管損傷及輸尿管癌等泌尿外科疾病的重要方法。近年來，隨著腹腔鏡技術、血管重建技術、腔道碎石技術及影像學的進步，為自體腎移植術的發展提供了良好的基礎及技術支持，自體腎移植術也會隨著這些技術的進步而更廣泛地應用于泌尿外科疾病的治療。

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