高齡老年患者醫院獲得真菌性肺炎的臨床特點

韓 玲 王笑英 干泳華

(吉林省人民醫院干四科，吉林 長春 130021)

全國醫院感染病例監測信息顯示，老年病患特別是高齡老年病患是醫院獲得性肺炎(HAP)尤其是醫院獲得真菌性肺炎(HAFP)的最易感染人群之一，而高齡老年病患醫院獲得真菌性肺炎的發生幾率常年高居各年齡段各類病原菌感染率的首位〔1，2〕。究其原因，高齡老年病患合并至少2種及以上的基礎性疾病是普遍狀況。另外，高齡老年人的自主行為能力和自身的免疫力相對更低，大多有長期大量使用各種廣譜抗生素類藥物的經歷。加之高齡老年病患的入院治療時間相對更長，從而更易誘發交叉感染和重復感染。這些導致高齡老年病患HAFP的發病率和病死率一直居高難下，當務之急是突破該病癥早期確診的諸多制約。

1 對象與方法

1.1對象 2009年3月到2013年3月我院住院期間發生HAP 256例，其中高齡病患59例，男55例，女4例。上述病患的年齡80～95歲，平均86.7歲。住院天數6～60 d，平均(18.5±8.5)d。

1.2研究方法

1.2.1痰液培養 通過深部痰液微生物學檢查方法，對上述高齡老年病患實施不少于3次的連續檢查。主要方法是以上述病患在晨早漱口之后深咳的第一口痰液或下呼吸道分泌物作為最基本的檢驗標本，篩選痰液的主要標準是不多于10個的痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞、不少于25個的低倍視野和白細胞、不高于2.5倍的白細胞與低倍視野或鱗狀上皮細胞的對比數量；對上述病患當中的免疫抑制及粒細胞匱乏者，若其柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞共同存在，則不嚴格控制白細胞的數量。如果送檢痰液的涂片鏡檢查能夠見到真菌菌絲及孢子，其痰液培養結果明確提示該種真菌呈優勢生長的狀態，則判定該例痰液培養標本為真菌陽性〔3〕。

1.2.2確診依據 病患同時具有下述四種臨床表現，且抗真菌治療效果良好：(1)上述病患在入院48 h以后，在診治其原發病的過程當中，發生咳嗽、發熱、喘息、咳痰、原有呼吸系統感染癥狀加重等臨床表現，病患的單側或兩側肺野能夠聽診到濕羅音或哮鳴音，白細胞的數量明顯增多；(2)病患合并具有至少2種及以上的基礎性疾病，或其對廣譜抗生素類藥物、糖皮質激素類藥物、免疫抑制劑類藥物等有長期大量使用的經歷；(3)胸部X線片與CT檢查的結果提示，病患的肺部有片狀陰影或團絮狀陰影且其肺部紋理有增粗跡象；(4)通過深部痰液涂片鏡檢能夠見到真菌菌絲及孢子，且不少于2次的不間斷的痰液培養結果均提示為同一種類真菌〔4，5〕。

1.2.3診治方案 針對痰液培養結果為真菌陽性者和混合性細菌感染者分別采取對應性的診治方案。其中，前一類病患的首選藥物是氟康唑(大連輝瑞制藥有限公司)，0.2 g，日1次靜點，首劑加倍；針對氟康唑耐藥的真菌感染選用兩性霉素B(上海新先鋒制藥有限公司)，0.02～0.1 mg/kg，日1次靜點，隔日增加5 mg，直到增加至0.6～0.7 mg/kg體重維持治療，最高劑量1.5～3.0 g/d。后一類病患則以痰液培養結果為基本的診治依據，主要是對應選擇合適的敏感抗細菌類藥物。

1.2.4判定療效 治愈：病患的呼吸道癥狀及肺部陰影已消失且體溫保持正常，其痰液培養結果呈現陰性以及外周血白細胞處于正常水平。好轉：病患的呼吸道癥狀及肺部陰影有所減輕且體溫趨于正常，其痰液培養結果提示為陰性。無效甚至病死：病患的呼吸道癥狀及肺部陰影沒有減輕甚至有所加劇且體溫持續升高直至危及生命，痰液培養結果提示為陽性。

1.3統計學方法 采用SPSS12.01軟件包進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1痰液培養真菌檢出結果 白色假絲酵母菌者(35例，59.3%)與光滑假絲酵母菌者(9例，15.3%)占據其中的前兩位，兩者比較χ2=119.50，P<0.01。除此之外，依次為熱帶假絲酵母菌者(8例，13.6%)、近平滑假絲酵母菌者(4例，6.8%)和克柔假絲酵母菌者(3例，5.0%)。

2.2胸部X線片與CT檢查結果 針對上述病變情況，胸部X線片與CT檢查顯然不具有特異性。其中，斑片狀陰影者(39例，66.1%)與團絮狀陰影者(22例，37.3%)占據前兩位，此后依次為團塊狀陰影者(10例，16.9%)、胸腔積液者(9例，15.3%)和空洞形成者(2例，3.4%)。

2.3合并具有基礎性疾病情況 在上述病例當中，同時合并具有3種及以上基礎性疾病的患者為絕大多數(55例，93.2%)。其中，冠心病(59例，100%)與慢性阻塞性肺病(49例，83.1%)占據前兩位，此后依次為2型糖尿病(32例，54.2%)、惡性腫瘤(27例，45.8%)、腦卒中(11例，18.6%)、癡呆(5例，8.5%)和帕金森病(2例，3.4%)。

2.4臨床表現及相關診治方案 高齡老年病患在入院3～4 w(29例，49.2%)和5～6 w(16例，27.1%)之后發生HAFP的發生率相對最高，此后依次是1～2 w者(10例，16.9%)和7～8 w者(4例，6.8%)。上述病例無1例外地有咳嗽和咳痰等臨床表現，聽診其肺部均有干濕性啰音。其中，咯乳白色黏液絲痰者最多(49例，83.1%)，發熱患者不在少數(47例，79.7%)，還有并發呼吸衰竭(11例，18.6%)。這些高齡老年病患均有過抗生素類藥物治療史，其中的大多數患者有使用2種及以上廣譜抗生素類藥物(53例，89.8%)的經歷，主要涉及碳青霉烯類、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類、大環內酯類、氨基糖甙類、硝唑類等六大類藥物。在使用第三代頭孢菌素類藥物，或是第三代頭孢菌素類藥物以及左氧氟沙星類藥物，或是第三代頭孢菌素類藥物以及阿奇霉素類藥物之后，發生醫院獲得真菌性肺炎的高齡老年病患最多(33例，55.9%)。

2.5預后以及轉歸 治愈22例(37.3%)，好轉27例(45.8%)，合計治愈好轉率為83.1%。另外，病死者10例(16.9%)，其死因以呼吸衰竭和心力衰竭為最多。上述高齡老年HAFP患者使用氟康唑或兩性霉素B實施治療后，肝功能和腎功能沒用明顯變化。

3 討 論

老年病患特別是高齡老年病患HAFP屬于國際公認的比較嚴重的呼吸系統疾病，對其實施早期診治的有效方法一直缺乏，致使該類病患的病死率始終居高不下。從臨床表現來看，高齡老年病患發生HAFP沒有特異性，其病況容易掩蓋在原發性疾病當中。本文顯示，具有以下狀況者極易感染院內真菌性肺炎：(1)高齡老年病患(80歲及以上)，其合并具有2種及以上的基礎性疾病且自身的免疫力極低；(2)入院診治時間相對很長，HAFP的發生率由此顯著增加；(3)長期大量使用第三代頭孢菌素類等廣譜抗生素類藥物，致使其體內菌群嚴重失調而易于誘發真菌大量繁衍；(4)不規范使用糖皮質激素類藥物，致使其機體代謝功能等陷入紊亂狀態，從而為真菌的迅速侵入和大量繁衍創造有利環境；(5)營養不良及伴有貧血癥狀、低蛋白血癥狀、癌癥癥狀等。

上述病例的臨床資料顯示，高齡老年病患一旦被確認發生HAFP后，對其進行有效的早期診治就尤為重要。由于老年及高齡老年群體的體質等各方面原因所限以及抗真菌類藥物的較多不良反應報告，高齡老年病患發生HAFP后之所以病死率居高不下，與多器官功能不全綜合征的發生率顯著上升不無關系。因此，對上述病患應當盡早使用抗真菌藥物，避免由感染誘發的多器官衰竭。上述治療白色念珠菌首選氟康唑，對氟康唑不敏感或耐藥的真菌選擇兩性霉素B。當病患的肺部病灶已經基本吸收后，即停止繼續用藥。對部分發生合并性細菌感染的高齡老年病患，需要實施有效的抗細菌治療。在診治的過程當中，應當對上述病患的血常規、肝功能、腎功能、C反應蛋白等各項指標實施動態監測，以便確認用藥情況及判定療效。

如果在臨床當中發現患者的病情表現與一般性的細菌感染者有所差異，其不僅有長期大量使用廣譜抗生素類藥物的歷史，而且該病患在使用此類藥物后病情繼續惡化，那么該病患肺部極有可能已經發生真菌性感染〔6〕。對此，除做痰液培養、G試驗以外，可以先期適當使用氟康唑予以觀察性治療。期間，對該病患合并具有的多種基礎性疾病決不能放松治療，同時督促其注意改善自身的營養狀況和提高自己的免疫能力。

毫無疑問，應當對高齡老年病患HAFP這一病發率和病死率均相對較高的頑癥予以足夠充分重視。當務之急是突破對該病癥實施有效的早期診治的瓶頸制約，其中一個關鍵環節是對高齡老年病患的基礎性疾病及由此可能誘發其發生HAFP的諸多因素予以全面有效控制。另外，大量減少并最終杜絕我國高齡老年病患習慣性和不規范使用廣譜抗生素類藥物與糖皮質激素類藥物等不良做法，同時督促各方面力量及高齡老年人更加注重改善自身的營養狀況和提高自己的免疫能力，從而減少HAFP的發生率。

4 參考文獻

1孫曉紅，賀 丹，張艷華.臨床假絲酵母感染的檢測及流行病學分析〔J〕.現代預防醫學，2009;36(22)：4303.

2Lovber B. Update in infectious diseases〔J〕.Ann Intern Med，2004;141(11)：875-81.

3施 毅.肺部真菌感染的診治進展〔J〕.中國實用內科雜志，2007;27(1)：8-11.

4中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)〔J〕.中華醫學雜志，2001;81(5)：314-20.

5中華醫學會呼吸病學分會感染學組，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007;30(11)：821-34.

6梁 朋.抗生素與呼吸科老年患者繼發肺部真菌感染分析〔J〕.華夏醫學，2008;21(2)：237-9.