IPCEA全科醫學教學病例
——以循證醫學觀點看一例高尿酸血癥患者治療方案的選擇

吳 華，Saroj Misra

1 病例簡介

劉先生，男，39歲，公司白領，平素身體健康，1周前年度健康體檢發現血尿酸水平升高(483.1 μmol/L)，3 d前復查空腹血尿酸水平為480.2 μmol/L，血脂、血糖及其他生化指標均正常。劉先生有一個朋友是痛風病人，因而咨詢了高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)與痛風的關系，并很緊張他的血尿酸水平。劉先生說他朋友吃的是新藥奧邁必利(別呤醇緩釋膠囊)，血尿酸水平控制不錯，因此詢問他是否能使用這個藥物。劉先生吸煙1～2包/d，因社交需要飲酒2～3次/周，基本不運動鍛煉，既往體健，無痛風及其他特殊病史；父親有原發性高血壓及冠心病、腦卒中史，母親身體健康。體格檢查：身高173 cm，體質量85.3 kg，血壓110/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺腹檢查均未見異常。

2 診斷與治療方案

劉先生沒有痛風病史，非同日兩次檢查空腹血尿酸水平均高于420 μmol/L，符合無癥狀HUA的診斷。國內外大量流行病學調查和臨床研究顯示，HUA作為一種常見的代謝疾病，不僅是痛風的發病基礎，而且與高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化、心力衰竭、心肌梗死及腦卒中等眾多心腦血管疾病密切相關，甚至是其獨立的危險因素。我國在2012年發布了“心血管疾病合并無癥狀HUA診治建議中國專家共識(第二版)[1]”，該專家共識中強調對HUA應早期發現早期干預。

具體分析劉先生臨床資料如下：(1)39歲男性；(2)符合無癥狀HUA的診斷；(3)BMI為28.5 kg/m2，肥胖；(4)目前未發現合并其他心血管疾病；(5)有心血管疾病家族史。鑒于劉先生合并了多種心血管高危因素，對其HUA應予以積極干預，盡可能地將血尿酸水平降到目標值(357 μmol/L)以下[2]。治療上首先要注意改善其生活方式，包括以低嘌呤食物為主的健康飲食，每日飲水量保證在1 500 ml以上，同時或按需使用碳酸氫鈉堿化尿液，戒煙限酒、堅持運動和控制體質量，盡可能地將BMI降到24.0 kg/m2以下。

在討論是否應使用降尿酸藥物治療時，有學員認為雖然目前對無癥狀HUA的具體治療方案尚無定論，但已有大量研究證明血尿酸異常與血管、心臟、腎臟的不良預后密切相關，我國2012年發布的專家共識也指出無癥狀HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時，或血尿酸水平>476 μmol/L時應給予藥物治療。因此，可建議劉先生使用降尿酸藥物，而在決定用藥之前應進一步完善相關檢查，明確其HUA的臨床分型，以便有針對性地用藥。

美國家庭醫生Saroj Misra指出，劉先生現在就使用降尿酸藥物也是一種治療選擇，可能有助于其更快地降低血尿酸水平。但目前對無癥狀HUA的治療尚缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)可證實降尿酸藥物的療效及其風險，也就是說，暫時沒有循證醫學證據支持使用降尿酸藥物，因此對無癥狀HUA患者使用降尿酸藥物時應慎重考慮。而專家共識在臨床推薦體系中一般為C級，多是針對一般情況做出的推薦，具體使用時還應根據患者實際情況綜合考慮。因此，Saroj Misra結合自己的臨床經驗及劉先生的具體情況，建議可暫不考慮使用降尿酸藥物治療，強調改變生活方式、降低體質量和戒煙限酒是治療方案的核心，為此要對患者進行充分的健康教育，并特別強調這也是治療其他慢性疾病如高血壓、高脂血癥、糖尿病的重要環節；注意定期復查血尿酸水平變化，并根據病情及身體狀況改變調整治療方案，必要時再加用降尿酸藥物治療。Saroj Misra還指出另一個要注意的問題，即目前使用較多且療效穩定的降尿酸藥物是別嘌醇，但包括中國漢族人在內一些特定人群因人白細胞抗原基因型HLA-B*5801攜帶率高，發生別嘌醇相關嚴重過敏性藥疹的危險性增高，因此，在考慮使用別嘌醇前應該進行HLA-B*5801快速PCR檢測[2]。

3 思考與總結

隨著人們生活水平的提高及生活方式的變化，HUA發病率逐年增高，但因HUA常無明顯臨床癥狀而易被人們忽視，定期健康體檢(1次/1年)是早期發現HUA的一個較好方法。對于無癥狀HUA的治療，首先是生活方式改變和積極治療與血尿酸水平升高相關的代謝性危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖及吸煙等。這兩點同時也是目前治療HUA的重點。在缺乏RCT證據情況下，對無癥狀HUA患者使用降血尿酸藥物時要慎重考慮。

注：循證醫學是慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫生個人的專業技能和長期臨床經驗，并考慮患者的價值觀和意愿，最終完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。

1 心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議中國專家共識(第二版)[EB/OL].(2012-03-03)[2014-01-20].http://www.doc88.com/p-71374418258.html.

2 Dinesh Khanna，John D.Fitzgerald，Puja P.Khanns.2012 American College of Rheumatology Guidelines for Mangement of Gout.PartⅠ：Systematic Non-pharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia[J].Arthritis Care Res，2012，64(10):1431-1446.