西部地區新型農村合作醫療資金籌集和運作的優化措施分析

郭德君

改革開放后隨著農村合作社體制的解體和工分制的瓦解，自組織式的農村合作醫療在失去了依托體制后也解體了。但是，農村基本公共醫療服務的缺失和農村生活水平不斷提高而帶來的更高的健康需求之間出現了尖銳的矛盾。在此背景下，國家相關部門和專家針對此問題進行了專項研究，使建立新型農村合作醫療(新農合)有了堅實的理論指導。在理論研究和現實需求的強烈推動下，我國從2003年起在部分地區進行新農合試點，到2010年基本實現了覆蓋農村地區的目標。

1 新農合在資金籌集和運作方面所具有的優勢

要使新農合維系良性的運行和持續發展，充足的資金保障是重要的前提之一。原來的合作醫療是由合作社為村衛生所的正常運行提供資金來源，世界銀行和世界衛生組織曾把這種模式稱為發展中國家解決衛生經費的惟一典范。而目前實行的新農合的籌資主體是一種多元組合的模式，即通過個人、集體和政府三方有機結合進行籌資。在新農合的籌資過程中政府起了主導作用，并進行了大規模投入。從2003年起，中央財政對中西部地區參加新農合的農民每年按人均10元提供資金補助，地方財政對參加新農合的農民每年的補助不低于10元/人。而且國家的補助一直呈增長趨勢，為了完善醫療衛生服務體系建設，2012年中央財政共投入243億元，確保新農合覆蓋率全年保持在95%以上。2012年1～3季度，20種重大疾病實際報銷比例達到66%，全年受益患者預計至少達到80萬人。2013年新農合計劃全國籌資達到人均340元，其中各級政府補助增加到人均280元[1]。考慮到我國農村人口的基數，這將是一筆巨大的投入，充分顯示了我國政府的決心和對新農合支持力度的加大。再結合保障能力來看，新農合的優勢進一步凸顯出來。從表面上看，原先籌資機制陷于困境的原因主要是其不適應新的農村經濟體制，自從農村全面推行聯產承包責任制以后，原先以集體經濟為主要依托的農村合作醫療資金的來源出現斷裂，改為只能依靠家庭個體，而經濟壓力、對公共服務習慣搭便車的心理慣性等因素，使得這種模式難以為繼。其實，這種困境出現的更深層原因是農村合作醫療自身存在著不適應社會發展的局限性，農村合作醫療籌資規模相對較小，籌集到的資金較少，這在很大程度上制約了其保障能力，在初級保健和預防一般疾病方面其尚有一定優勢，但對嚴重疾病的保障能力有限，因此，其總體對疾病風險的保障是有限度的。而目前普遍的事實是農民患大病的概率遠超過以前，因此，新農合籌資主體的多元化是現實發展的客觀需要。

另外，從善治(Good Governance)即良好治理的角度而言，一種制度或管理首先要達到合法性(Legitimacy),即民眾認同感和共識感的不斷增強；還要有透明性(Transparency),即信息的公開程度，包括預算、具體開支的實施過程等各種信息；又要能通過道義和法律的手段增強管理機構和主體的責任性(Accountability)和回應性(Responsiveness)，即管理人員和機構必須要履行一定的職能和義務，對民眾合理的要求要及時回應；在此基礎上還強調了有效性(Effectiveness),無效或低效率的管理過程與善治的主旨是完全相悖的。在整體的管理過程和具體環節中，應該有民眾的積極參與(Civic Participation/Engagement)，這實際上是高度集中的權力向社會回歸的過程，以實現一種網絡化的社會管理模式。制度和管理還應保持穩定(Stability)，即政策自身的連續性。最終要實現公正(Justice)，即要消除兩極分化，維護弱勢群體的利益，保障公民基本權利的平等。以善治這幾個主要的構成原則為宏觀視角并結合事實來分析，新農合從資金的籌集到運作中均強化了政府的主導作用；強調了群眾的參與和監督；加強了資金管理的透明性和回應性；還明確了不同主體組織、管理和監督資金的責任；并且分擔了風險，突出了公平性和非贏利性的主旨；維護了政策的連續性和穩定性；盡可能地保障了社會公平。

2 西部地區新農合在資金籌集和運作方面存在的問題

2.1 西部地區農民收入較低限制了醫藥費用的支出 和東部發達地區相比，西部許多地區種植業所占比重仍然較大，第二、三產業所占比重小且分布分散，規模經濟的優勢沒有集中發揮出來，對地方經濟的帶動作用不大。較為單一的經濟結構導致了農村居民收入增長緩慢，從而嚴重制約了經濟的進一步發展，西部許多地區的生產水平仍未超越傳統農業生產階段，產出依然以維持基本的生計為主。據《中國西部經濟發展報告(2012)》中的資料顯示：2011年西部農民整體生活水平仍然較低，與東部地區的絕對差距仍在繼續擴大，2011年農民人均純收入為5 277.9元，為全國平均水平的75.6%；與東部地區相比，農民人均純收入差距由2006年的2 599.85元擴大為2011年的3 399.74元[2]。有調查顯示,西部許多農村地區居民收入的增加來自于外出務工的收入,無外出務工者的家庭有半數處于貧困線以下，明顯低于有外出務工者的家庭經濟狀況。有外出務工者家庭近80%的收入源自務工收入，無外出務工者家庭的收入主要來自農業生產和非農經營，二者對農戶收入的貢獻率分別為60.54%和38.38%。有外出務工者家庭的支出率為52.56%，遠低于無外出務工者家庭75.66%的支出率，但其平均支出額較無外出務工者家庭高3 000元，這說明有外出務工者家庭的收入在滿足基本支出后尚有結余，而無外出務工者家庭的收入盈余不多。從支出結構來看，西部農村地區的最大支出為生活支出，有外出務工者的家庭為42.73%，高于無外出務工者的家庭33.08%的支出水平。這說明西部農村地區居民收入主要用于日常生活支出，過低的收入嚴重影響了居民的消費水平[3]。從凱恩斯絕對收入函數和理性預期消費函數的角度分析，收入是影響消費水平的重要因素之一，居民生活消費水平的高低與其收入呈正相關。雖然近些年西部農村地區居民的收入也在增長，但和持續增長的生活成本以及醫療費用相比，收入的增長對生活質量的根本性改善影響有限。而且由于支出結構中恩格爾系數總體偏高，導致了醫療保健的支出所占比重過小，對于一般的小病往往采取“拖”和“扛”的應對策略，一旦出現大病，多年積蓄頃刻耗盡以致出現舉家借債的現象。因此，在西部農村地區，較低的收入導致了較低的醫療保健水平，而嚴重的疾病又會加劇因病返貧、致貧的現象，這已形成了惡性循環。

2.2 資金來源還未真正實現多元化，總額增長幅度不高 新農合資金籌集在制度上采取政府補助、集體扶持和個人繳費相結合的方式，目的是為了實現資金來源的多元化。雖然在政策、資金等方面政府的支持力度在逐步加大，但西部農村地區新農合的籌資難度仍然比較大。在資金來源上，西部地區主要以國家補助和個人繳費為主，農村集體經濟的解體使其基本上沒有為新農合提供相應的資金。一些家庭收入過低更增加了資金的籌集難度，大量務工人群外出導致了人與戶的分離，流動人口的增多也嚴重影響了籌資的效率，這些問題錯綜復雜地交織在一起，使籌集到的資金總額非常有限。資金的匱乏制約了補償的范圍和比例，較低的收益率降低了一些地區農民的參合熱情，使新農合的發展缺乏持續性。因此，西部許多地區還沒有真正建立起具有多元化的、可持續發展的籌資途徑，新農合籌資水平整體上還比較低。

2.3 一些地區在籌資時違背了自愿性原則，破壞了籌資機制的長效性 新農合在籌資過程中強調了參合對象的自愿性，即參合對象在繳納資金時完全取決于自己的意愿，而不應受到任何外來的強迫因素。因為新農合是適應新時期我國農村實際的一種創新制度，其實施是階段性的，如果簡單地追求結果強制推行，使參合對象產生逆反心理，反而會出現欲速則不達的負面效應，從而違背了新農合建立的根本目的。但是西部一些地區把新農合當成了硬性任務，并依靠行政手段由當地干部代為收取然后再匯總上繳；一些地區甚至還將其他費用和新農合捆綁到一起，本來是一項惠民政策，卻蛻變成收費的工具。這不僅增加了籌資成本，而且破壞了籌資機制的長效性。

2.4 逆向選擇和逆向支付與共濟互助和風險共擔原則的背離 所謂逆向選擇并不是任何一個市場參與方的事前選擇，而是由于信息不對稱所造成的市場資源配置扭曲的現象，這種現象經常存在于二手市場、保險市場。逆向選擇與信息不對稱和機會主義行為密切有關，卻超出了二者所能夠涵蓋的范圍。該理論由喬治·阿克勞夫(George Akerlof)在1970年發表的《檸檬市場：質量不確定性和市場機制》一文中首次提出，此文被公認為是信息經濟學中最重要的開創性文獻。“檸檬”在美國俚語中意為“次品”，喬治·阿克勞夫在這篇文章中提出了逆向選擇理論，揭示了看似簡單事實上又非常深刻的經濟學道理。逆向選擇源于買者和賣者之間不對稱的有關車的質量信息。在舊車市場，由于賣方擁有的商品質量的信息比買方多，而買方無法識別商品的優劣，只愿根據商品的平均質量付中等價，這就使優質品被低估進而退出交易市場，結果只有劣質品充斥市場，極端的情況下會導致交易的停止。現實的情況是社會成交量小于實際均衡量，這個過程被稱為逆向選擇。在西部一些地區新農合資金的籌集過程中，也存在著信息不對稱的情況，如果完全遵循自愿原則,由于缺乏深入了解，一些健康人群不愿意參合，而支付能力較弱的、容易患病的人群則積極加入，導致了醫療費用的持續增長，其結果是參合的高危人群持續增長，從而出現了逆向選擇的趨勢。同時，在新農合的籌資過程中也存在著逆向轉移支付問題，即在自愿參加新農合并按參合人數計算政府補助的制度下，能夠參合的主要是相對富裕的群體，而政府又對其用一般性的稅收收入進行補貼，必然形成逆向轉移支付問題，這會進一步加劇社會的不平等。不管是參合對象的逆向選擇，還是政府的逆向轉移支付，必須要對這些問題進行解決，否則會降低人們的共濟互助意識，也減弱了新農合風險共擔的制度設計初衷，從而影響新農合的穩定發展。

2.5 資金管理缺乏規范性，容易引發一定風險 西部一些地區新農合資金在籌集時缺乏規范性操作，以至于一些參合人員的基本信息填寫不準確，出現籌集到的金額與參合人數不對應等現象。即使一些地區采用了新農合管理信息系統，但由于一些業務人員缺乏系統的培訓，有時也容易出現差錯。另外，由于監管體制相對落后，資金還沒有真正做到安全運行,相關部門未加強新農合資金的動態管理和定點醫療機構內部管理，資金支出不合理增長沒有得到有效控制，資金運行效益提高不明顯。作為新農合繳納和保障主體的廣大農民，安全意識較為欠缺，對于資金的運作關注較少，體制外的監督近乎空白，一些地方因而出現了挪用新農合基金用于他途或經辦機構虛報參合人數套取財政補助等違法違規現象。管理制度的不完善，經辦、醫療和參合機構之間錯綜復雜的關系和追求部門利益最大化的本性交織在一起，使各類違法違規行為產生的機會增加，進而引發了一定的資金風險。

2.6 個人賬戶加住院統籌基金的補償模式導致了資金沉積的出現 為提高群眾參合積極性，與全國大多數地區一樣，西部地區新農合實行之初便設立了個人賬戶和住院統籌基金，一些地區為了進一步提高貧困地區農民參合的積極性，劃入家庭賬戶的金額超過了群眾自籌金額，有些地區劃入家庭賬戶的比例甚至高達80%～90%。然而,實踐證明家庭賬戶的作用非常有限,因為在西部貧困地區,參合對象對補償模式所確定的受益預期非常敏感,即對直接利益的敏感度更高，如果對成本收益的把握不高，一般不會輕易地支出，而是要盡可能地節約,這直接導致家庭賬戶基金的大量沉積。換言之，很多參合對象并沒有使用家庭賬戶上的資金支付門診醫療費用，這就直接影響了新農合作用的發揮。另外,個人賬戶加住院統籌基金的補償模式主要照顧的是患急、重病而住院的患者,補償模式是以“保住院”“保大病”為主，而患了諸如頭痛、發熱、感冒等小病的參合對象卻得不到補償，由此出現了看小病不積極而看大病卻比較積極的現象。這種運行模式的推行使得參合對象的受益面一直在低位徘徊，每年只有少數參合對象受益，而大多數參合對象卻得不到補償，影響了其參合熱情。從近年來西部許多地區新農合運行的情況來看，家庭賬戶資金大量沉積的現象比較嚴重，在很大程度上降低了新農合資金的使用率。

3 西部地區新農合資金籌集和運作的具體優化措施

3.1 切實增加農村居民收入是保證新農合有充足財力的基礎 提高西部新農合參合率及整體社會效益的根本在于發展地區經濟，地方經濟實力的壯大和居民收入水平的提高能保證新農合有充足的財源。從現實情況來看，西部許多地區的經濟依然以農業為主，經過改革開放后幾十年的發展也有了一定基礎，再加上國家一系列惠農政策的扶持，農業的發展潛力還可進一步挖掘。因此，以農業為依托積極發展地方經濟，穩步提高居民收入，為新農合的持續發展提供可靠的資金來源是比較符合西部地區實際的一條路徑。具體可通過實施農業產業化的途徑來拓展農業的發展空間，根據地區實際發展特色農業并盡可能提高農產品的附加值，積極推進傳統農業向現代農業生產模式的轉型。在發展農業的同時還要優化產業結構，因地制宜，積極開發，促進鄉鎮企業和第三產業快速發展，全面繁榮地方經濟。同時，還要將發展勞務輸出和積極引進資本、技術等方式有機結合起來，以切實實現地區居民收入的持續增長，這樣新農合的良性運行才會有可靠的財力保障。

3.2 拓寬籌資渠道以實現多元化的資金來源 西部地區經濟的發展是一個系統工程，實現新農合中個人出資較大幅度的增長還需要相當長的過程。目前急需做的是要改變集中突擊收繳方式，建立穩定的籌資機制和靈活的繳費方式，為有能力參合者創造更多的機會。在確保個人穩定出資的基礎上，政府在籌資過程中的主導性作用還需加強，各級政府應根據地區實際出臺底線補助和彈性補助相結合的政策，即各級政府在維系底線或剛性投入的基礎上，富裕的地區可適當增加補助比重，以擴大農民的受益面。對于生活困難的農村五保戶、低保戶、優撫對象等最需要參合卻無力出資的居民，要盡力開展新農合醫療民政救助工作，可適當減免這部分特困群體交納的參合費，或通過設立專項資金和加大轉移支付力度的方式積極幫扶弱勢群體。在此基礎上，一些集體經濟比較壯大的地區要充分發揮集體經濟的補充作用，還要鼓勵企業、商家、公司等經營實體通過實際措施加大對農民群眾健康的投入。總之，要把新農合發展為提升農民健康水平、促進農村地區和社會全面發展的一項重要惠民工程，以真正實現多元化的資金來源。

3.3 尊重參合對象的意愿以建立具有長效性的籌資機制 新農合的籌資要遵循自愿原則，政府相關部門尤其是村委會要積極地向農民做好政策宣傳解釋工作，讓居民認識到健康意識、風險共濟意識形成的重要性和必要性。應通過宣傳手冊、地方媒體等方式將新農合詳細的補償方案以及補償方案實施所帶來的利益進行廣泛宣傳，內容應主要包括新農合資金的分配、各級定點醫療機構住院費用的補償標準、在各級醫療機構就診時封頂線及起付線的具體規定、補償方案對大型醫療設備進行檢查及治療項目的規定、特殊疾病和慢性疾病的門診管理措施、對大額門診補償(慢性病)的具體規定、新農合予以報賬的醫療機構的減免項目、減免比例規定及大病住院管理在完善轉診和結算方面的措施。也應包括在轄區內和轄區外就醫應如何審批、政府對定點醫療機構如何管理和監督、參合患者在就診過程中應注意哪些問題、參合群眾如何維護自己的利益等內容。應通過縱向比較的方式展示中央財政和地方財政補助標準不斷提高的力度，讓農民認識到國家為推進新農村建設、提高農民的醫療保障水平所做的努力。并且還要讓農民認識到隨著經濟發展和國力增強，政府還會在改善民生方面投入更多的財力，新農合籌資水平還會逐步提高，農民也會得到更多實惠，這樣就會在很大程度上提高他們的自愿性。

但是，一些地區農民參合積極性不高的主要原因并不是宣傳力度不夠，而是新農合實施后醫藥費負擔仍比較重，報銷程序過于復雜等情況所致。一些醫療機構成為定點單位后平均住院費和門診費用普遍上漲，過度醫療等問題普遍存在。而且有時為報銷一次費用需往返多個部門，還要出具多種證件和票據，不合理的制度或不成熟的制度體系無疑降低了農民參合熱情。因此，新農合參與機制的構建需要各個系統的有機結合，需要完善和成熟的制度體系的有力支撐，這樣才能最終形成符合西部地區實際的新農合長效運作機制。

3.4 籌資過程中逆向選擇和逆向轉移支付現象的消解 新農合籌資過程中參合對象的逆向選擇看似由自愿參加的原則所致，事實上剔除主觀因素以外，還有一個重要的客觀原因就是目前新農合統籌水平還不高,保障能力也不強，加上相關部門宣傳不到位等因素的綜合作用，參合對象對新農合的醫療互助共濟原則認識不夠深刻。加之城鄉二元矛盾對立比較嚴重以及醫療機構結構性矛盾的存在，參合對象在有限信息的基礎上，在對自己受益的評估過程中做出了一個看似理智的決策。因此，消解逆向選擇現象首先要通過多種途徑培養農民的健康意識、風險意識，更重要的是要使其形成合作共濟的觀念。其次，政府要建立各種交流互動的信息平臺，讓農民獲得更多相關信息以深刻理解新農合的內涵，要讓農民深切地感受到參合的利益所在，盡可能地提高他們的參與意識，以讓他們做出一個理智、合理的決策。再次，必要強制性措施的介入可以減弱逆向選擇對新農合體系的負面影響，但這種強制性措施應以合理的規則、規范來維系，而不應是常規的強制性手法，而且這種強制性措施必須根據實際情況適當運用，并只能將其作為一種過渡性的措施。最后，可對地區人群根據收入劃分不同的類別，然后實行差別式的籌資模式或不同的補助標準，而不是簡單地采取絕對的平均主義，這一方面可以有效地消除逆向轉移支付問題，而且也有助于形成真正意義上的社會公平。

3.5 規范資金管理以降低違規行為的發生 主管部門要強化責任意識，使新農合資金的管理規范化，同時要加大對新農合資金的監管力度，以確保資金的安全。可在地方成立專門的新農合資金管理機構，并嚴格明確其權責，把新農合資金作為專項資金進行專門的規范化管理，專款專用，不僅可提高辦公效率，而且可有效遏制資金流失的風險。對新農合資金要進行全程監管，從資金的籌集、撥付、運作等各個環節入手，強化監管措施，完善監管機制，并且還要對新農合資金的運行狀況進行動態審計,保障資金及時到位，以對參合對象的醫藥費用按時進行補償。還要建立內部稽核制度，要通過各種信息平臺對資金的使用和費用的補償及時進行公開，以使資金的運作實現透明化，做到讓老百姓放心、滿意。而且要把制度內和制度外的監控有機結合起來，在強化新農合財務體系內控機制和監督措施的同時，還要將舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的措施進一步規范化，做到信訪受理路徑的通暢，以及時處理群眾反映的問題。相關部門還要加強對新農合經辦機構及定點醫院的管理和指導，建立嚴格的準入與退出機制，進行動態監管，規范新農合醫療服務行為，嚴格控制住院費用不合理增長，保證新農合資金合理使用，切實維護參合對象的利益。

3.6 建立合理的統籌補償模式以有效解決家庭賬戶資金沉積問題 在西部許多地區，家庭賬戶資金較少但所占資金比重較高，而報銷程序卻比較復雜，加上參合對象的心理因素，出現了家庭賬戶資金沉積問題，使一些資金并沒有發揮積極的用途。根據全國其他地區和西部一些地區的實踐，取消農戶家庭賬戶，代之以普通門診統籌基金和慢性病門診基金的模式較為可行，這種模式有利于減輕慢性病人醫療負擔，門診看病也能報銷，受益面較廣，增強了農民參合熱情，在很大程度上可防止小病拖成大病、因病返貧等現象的出現。一些地區還探索出大病統籌加門診統籌的補償模式，即以保大病為主，兼顧小病，鼓勵患小病后及時就醫，以防止拖成大病，這也是提高參合農民受益率的一種有益嘗試。但是，現行門診統籌補償模式也只是一種嘗試，還需要在實踐中不斷完善。普通門診統籌以縣為單位實行統籌管理，實行以參合個人為單位，按比例計算封頂線，以戶為單位進行核算實施補助。但事實上實行門診統籌的地區均實行以鄉鎮為核算單位的總額支付模式，資金總量很少，很容易導致運行風險，而且每人每次門診補償封頂線一般在10元以下，1年累計封頂線在200元以下，在實際生活中難以產生較大作用。調查顯示：相對自我治療，人們還是更傾向于門診而不是住院，因為如果加上間接費用，住院支出也不可小覷，而且對住院費用補償并不能有效減輕平均醫療負擔，理想的模式應該是對門診和住院均補償[4]。因此，這種模式還需進一步探索和完善[5]，在此過程中，還需要對門診統籌和其他統籌之間的資金比例安排、門診補償的制度安排、確定合適的報銷比率等問題進行深入的研究和實踐，從而適合西部地區實際的、互利共贏的新農合模式才會逐步成熟和完善。

4 結語

總之，西部地區新農合資金的籌集和運作已經有了比較成熟的經驗，已使很多參合對象受益[6]。但是，在資金來源、籌資機制、運作模式、資金的管理和監控、補償模式等方面還要進行進一步的研究和實踐，這就需要立足西部實際，又需更為宏闊的視野，及時借鑒其他地區的先進經驗，在實踐中不斷摸索、改進，才能探索出一條適合西部地區實際的新農合發展之路。

1 陳竺.2013年新農合籌資標準再提高,人均將達到340元[EB/OL].(2013-01-08)[2013-06-07].http://health.people.com.cn/n/2013/0108/c14739-20129451.html.

2 姚慧琴,徐璋勇.中國西部經濟發展報告(2012)[M].北京:中國人民大學出版社,2012:24.

3 蒲艷萍.勞動力流動對農民收入的影響效應分析——基于西部289個自然村的調查[J].財經科學,2010,53(12):74-82.

4 樊麗明,解堊,尹琳.農民參與新型農村合作醫療及滿意度分析[J].山東大學學報:哲學社會科學版,2009,59(1):52-57.

5 顧雪菲.新農合與醫療救助制度銜接干預性研究[J].中國全科醫學，2010，13(8)：2421.

6 孫曉錦.農村醫療救助與新型農村合作醫療制度的有效銜接研究[J].西北農林科技大學學報：社會科學版,2011,11(6):14-19.