甲狀腺功能亢進性舞蹈癥一例報道

陸衛平，胡長軍，張 紅，周 莉，程冠亮，陳 泉

甲狀腺毒癥是指血循環中甲狀腺激素過多，引起的以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。甲狀腺毒癥最主要的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫伴功能亢進(甲亢)，臨床上可有多個系統的表現，包括神經精神系統，但甲狀腺功能亢進性舞蹈癥(HTC)臨床少見，由于有多種異常臨床表現，容易引起誤診、誤治，現將我科收治的1例HTC患者的診治過程報道如下，并進行文獻復習。

1 病例簡介

患者，女，34歲，因“怕熱、多汗10年，四肢不自主抖動1周”于2013-03-16入院。患者10年前無明顯誘因出現怕熱、多汗、心悸、易激動、消瘦、乏力等癥狀，同時伴甲狀腺腫大。甲狀腺功能檢查示：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 25.11 pmol/L(參考值2.80～7.10 pmol/L)，血清游離甲狀腺素(FT4) 53.14 pmol/L(參考值7.50～21.10 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)0.01 U/ml(參考值0.27～4.20 U/ml)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)14.20 U/ml(參考值0～34.00 U/ml)，促甲狀腺素受體抗體(TRAb)3.10 U/L(參考值0～2.00 U/L)，診斷為甲亢。經甲巰咪唑(他巴唑)、普萘洛爾(心得安)等治療，病情好轉。以后間斷服用他巴唑片，未定期復診。此次入院前1周無明顯誘因出現四肢不自主抖動，表現為四肢及軀干的舞蹈樣動作，持續發作，情緒緊張時加重，安靜時減輕，伴有面部的眉眼抽動、撅嘴、吐舌、牽動口角，當地醫院顱腦CT檢查未見異常。患者無耳鳴、聽力下降，無口角歪斜，無肢體麻木、抽搐，無飲水嗆咳，無意識障礙，無發熱、關節腫痛。患者否認腦創傷史及風濕性疾病史，無服用抗精神病藥物史。查體：血壓135/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓(2.5 mm)，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常。甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，無壓痛、結節，隨吞咽動作上下移動。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率110次/min，律齊，各瓣膜區未聞及血管雜音。腹部軟，肝、脾肋下未觸及。四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力低。雙側腱反射減弱。雙側病理征未引出，腦膜刺激征陰性，無明顯感覺障礙，共濟運動欠佳。實驗室檢查：白細胞計數(WBC)8.8×109/L，紅細胞沉降率9 mm/h(參考值0～20 mm/h)，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)25.0 U/L(參考值0～50 U/L)，天冬氨酸氨基轉移酶(AST) 26.0 U/L(參考值0～40 U/L)，空腹血糖4.5 mmol/L，Na+145.0 mmol/L(參考值137.0～145.0 mmol/L)，K+4.45 mmol/L(參考值3.60～5.00 mmol/L)，Cl-103.6 mmol/L(參考值96.0～108.0 mmol/L)，Ca2+2.51 mmol/L(參考值2.10～2.70 mmol/L)，血尿素氮(BUN)4.69 mmol/L(參考值2.50～7.10 mmol/L)，肌酐(Cr) 17.8 μmol/L(參考值62.0～133.0 μmol/L)，FT335.43 pmol/L，FT486.63 pmol/L，TSH 0.02 U/ml，TPOAb 54.40 U/ml，TRAb 2.80 U/L。類風濕因子測定：陰性，銅藍蛋白0.27 g/L(參考值0.20～0.60 g/L)，抗可溶性抗原 (ENA)多肽抗體譜正常。抗核抗體(ANA)0.20(參考值0～1.00)、抗ds-DNA陰性；抗腎小球基底膜抗體陰性。心電圖：竇性心律，心率110次/min，左心室肥厚。B超：甲狀腺彌漫性腫大，血流信號豐富。顱腦磁共振成像未見異常。診斷為HTC。治療：低碘飲食，甲巰咪唑片10 mg，3次/d、普萘洛爾片10 mg，3次/d、 維生素B110 mg，3次/d、氯硝西泮等對癥治療，患者病情逐漸好轉后出院。2個月后，來院復診。患者舞蹈樣動作基本消失，FT310.11 pmol/L，FT423.14 pmol/L，TSH 0.08 U/ml，均恢復正常。

2 討論

甲狀腺疾病可以導致神經系統的異常，如腦病、卒中樣發作、癲癇、震顫、肌陣攣或舞蹈癥[1]。自身免疫性疾病發生舞蹈癥時，最常見的是Hashimoto甲狀腺炎。繼發于甲亢的舞蹈癥非常少見，見于不到2%的甲亢患者，且年輕女性多見[2]。Gowers于1983年首次報道甲亢相關的舞蹈癥。

體質量減輕、多汗、焦慮、震顫、情感障礙是甲亢最常見的癥狀，早于發現不自主運動數周至數年。有報道稱舞蹈癥發作在甲亢癥狀之前，但大多數與甲亢同時或在甲亢癥狀出現之后。不同患者舞蹈癥發作的時間、頻率不同[3]。

舞蹈癥是一種不由自主的運動異常，表現為無規律、無固定形式的從身體的一側到另一側的簡單運動。舞蹈癥的發作也是多樣的，可以影響到手足、軀干、面部、頰-口-舌等區域，表現為對稱、非對稱、半身或全身的舞蹈樣動作。患者不能講話、咀嚼、步行、不能獨立站立或坐下。可表現為雙側投擲癥，也可表現為發作性運動誘發性舞蹈手足徐動癥(PKC)[3]。

獲得性舞蹈癥的病因包括：感染、自身免疫性疾病、基因突變、神經退變、卒中、腫瘤、藥物、血管異常和代謝性疾病(包括甲狀腺疾病)[1]。急性舞蹈癥應該鑒別的病因：藥物、甲亢、電解質失衡、低或高血糖[4]。

HTC的發病機制尚不清楚，目前有多種假說，如血管性、自身免疫和多巴胺受體的高敏感性：(1)多巴胺受體的敏感性增高：基底核區黑質紋狀體的D2多巴胺受體與舞蹈癥的發生密切相關。有研究發現甲亢豚鼠的多巴胺受體的敏感性增加。有學者推測高代謝通過基底核神經功能的失調導致舞蹈癥的出現。甲狀腺激素通過增加多巴胺受體的敏感性而影響基底核多巴胺系統的功能。甲狀腺激素的目標基因編碼鳥苷三磷酸結合域的Rhes(Ras homolog enriched in striatum)基因主要在紋狀體表達，參與了多巴胺的信號通路。除了Rhes基因，在紋狀體還發現甲狀腺激素修飾轉錄共激活因子PGC-1的表達，其是一種調節腦特別是紋狀體的代謝和生理活性的蛋白[5]。甲亢時腦脊液中多巴胺的代謝產物高香草酸減少，反映多巴胺消耗減少。多巴胺受體敏感性的增加導致了多巴胺轉運的減少[4]。基底核區功能異常早于任何結構的異常。(2)自身免疫：對一些醫源性甲狀腺毒癥舞蹈癥的觀察并沒有獲得太多的證據支持自身免疫機制。有學者認為基底核區的炎癥與甲狀腺自身抗體有關，自身抗體水平增高，基底核區炎癥更加明顯，導致多巴胺活性增高[6]。(3)可能與基因調節的異常有關，或是由于神經遞質的功能異常引起。多巴胺調節的異常一直被認為在舞蹈癥發病機制中起主要作用。多巴胺拮抗劑治療HTC的實驗研究和臨床觀察提示，甲亢改變了多巴胺受體功能，導致了運動異常。甲狀腺激素不但對多巴胺系統，而且對中樞5-羥色胺能和腎上腺素能系統具有很大的影響。盡管甲狀腺毒癥患者血液中兒茶酚胺的濃度正常，甲亢的許多癥狀和體征可以解釋為由于甲狀腺激素作用于兒茶酚胺受體，使得兒茶酚胺的作用增強。甲亢患者紋狀體多巴胺系統的易患性打亂了多巴胺產生過多的負反饋機制，從而表現出舞蹈癥[3]。

確診HTC首先要有舞蹈癥合并甲亢癥狀，其次要排除其他可能導致舞蹈癥的疾病，包括小舞蹈癥、系統性紅斑狼瘡、肝豆狀核變性、棘紅細胞增多癥、Huntington病、肝性腦病、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進、抗精神病藥物不良反應等[7]。本例患者完善了相關檢查，排除了可能導致舞蹈癥的其他疾病，診斷為HTC。

HTC的治療首先是應用抗甲狀腺藥物，如果抗甲狀腺藥物治療效果差，則推薦放射性同位素或手術治療。多巴胺受體阻滯劑也是有益的。多巴胺拮抗劑(氟哌啶醇)和氯硝西泮效果良好，甲亢治療好轉后可以逐漸減量并停用，對復發患者按原方案治療仍然有效。

隨著對甲亢的治療，甲狀腺功能逐漸恢復正常，舞蹈癥狀也逐漸消失，但少數患者舞蹈癥的表現還會持續數月。而當甲亢控制不佳時，舞蹈癥還會反復出現。

本例患者為年輕女性，有甲亢病史10年，無明顯誘因出現四肢不自主抖動，表現為四肢及軀干的舞蹈樣動作，持續發作，伴有面部的眉眼抽動、撅嘴、吐舌、牽動口角。收住神經科，經相關檢查，排除了常見的其他可能導致舞蹈癥的疾病。甲亢病情控制后，患者舞蹈樣動作基本消失，也符合HTC的病情變化。

綜上，HTC表現形式多樣，可以有不同的組合，包括神經、精神、內分泌方面或不確定的全身癥狀。對于甲亢患者，出現不自主的運動異常，要考慮HTC的可能，并做相關的檢查；同時，對于所有舞蹈癥的患者應做甲狀腺功能的檢查。

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7 丁則昱，崔麗英.甲亢性舞蹈癥[J].臨床神經病學雜志，2008，21(3)：234-235.