糖化血紅蛋白水平對非糖尿病患者顱內(nèi)外動脈狹窄支架植入術(shù)后再狹窄的影響

彭日紅 佘軍紅 翁保慧 陽 洪 賀雄軍 黎凱鋒 盧先富 尋衛(wèi)權(quán)

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545005)

糖化血紅蛋白(HbA1c)升高是冠狀動脈支架植入后再狹窄的重要因素之一，對評估再狹窄風險有積極意義〔1〕。本研究探討術(shù)前HbA1c水平對支架植入術(shù)后再狹窄的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2007年1月至2011年1月收治的顱內(nèi)外動脈狹窄患者57例，其中男31例，女26例；年齡41～78歲，平均56.4歲。均符合以下條件：①術(shù)前非糖尿病；②經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)證實有顱內(nèi)外動脈狹窄，并符合手術(shù)指征，無手術(shù)絕對禁忌證；③知情下接受顱內(nèi)外支架植入術(shù)。頸內(nèi)動脈(C1～C7段)狹窄23例，狹窄率50%～95%；椎動脈(V1～V5段)狹窄18例，狹窄率50%～95%；基底動脈狹窄8例，狹窄率50%～95%；大腦中動脈M1段狹窄8例，狹窄率60%～90%。臨床表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)腦梗死18例，椎基底動脈系統(tǒng)梗死16例，分水嶺性腦梗死6例，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)9例，椎基底動脈系統(tǒng)TIA 8例。伴有高脂血癥43例，高血壓39例，冠心病24例，心律失常19例；有TIA病史12例，腦卒中病史19例。患者均無糖尿病及嚴重腎功能不全。

1.2分組方法 均于支架植入術(shù)當日清晨空腹抽取肘正中靜脈血2 ml，采用美國全自動生化分析儀，免疫比濁法測定HbA1c值，正常參考值6.0%～6.5%。根據(jù)HbAlc是否超過6.5%，分為高HbA1c組和正常HbA1c組。其中高HbA1c組21例，其中男12例，女9例；年齡42～76歲，平均53.8歲。正常HbA1c組36例，其中男19例，女17例；年齡41～78歲，平均57.2歲。兩組性別、年齡、吸煙、酗酒、高脂血癥、高血壓、冠心病、心律失常、臨床表現(xiàn)等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.3手術(shù)過程

1.3.1術(shù)前準備 術(shù)前7 d開始口服硫酸氫氯吡格雷片(商品名：波立維；由賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司提供；生產(chǎn)批號：國藥準字J20080090)75 mg/d、阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹靈；由Bayer HealthCare AG提供；生產(chǎn)批號：注冊證號H20050059)100 mg/d、阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥；由輝瑞制藥有限公司提供；生產(chǎn)批號：國藥準字J20070060)20 mg/d；術(shù)前2 h起，尼莫地平注射液50 ml，5 ml/h微量泵入。

1.3.2手術(shù)方法 采用局部麻醉及神經(jīng)鎮(zhèn)痛，經(jīng)右股動脈穿刺。行頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)時，置入8F動脈鞘，將8F導引導管放在患側(cè)頸總動脈遠端，首先置入并釋放保護傘，沿著保護傘微導絲將支架置入狹窄段，釋放支架，如果擴張不滿意，繼續(xù)行支架內(nèi)后擴張，最后撤出保護裝置并復(fù)查造影。行大腦中動脈、椎動脈及基底動脈支架植入術(shù)時，置入6F動脈鞘，然后置入微導絲，分別放置在患側(cè)大腦中動脈M3段、椎動脈V2段、大腦后動脈遠端，然后沿著微導絲將支架植入狹窄段，對位準確后釋放支架，如果擴張不滿意，可以行支架內(nèi)后擴張，最后撤出球囊并造影觀察血管復(fù)通情況。術(shù)中全身肝素抗凝，血壓控制在110～120/70～80 mmHg水平。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后3 d內(nèi)繼續(xù)全身肝素抗凝，且血壓控制在110～120/70～80 mmHg水平；術(shù)后3個月內(nèi)口服波立維(75 mg/d)、拜阿司匹靈(100 mg/d)和立普妥(20 mg/d)，此后均停止服用波立維，單純服用拜阿司匹靈(100 mg/d)和立普妥(20 mg/d)。隨訪1年。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血管再狹窄情況 術(shù)后復(fù)查DSA的時間為6～12個月，平均7.8個月。12例(21.05%)出現(xiàn)再狹窄，其中9例再狹窄程度<50%(大腦中動脈1例，椎動脈3例，頸內(nèi)動脈5例)；3例再狹窄程度≥50%(1例為頸內(nèi)動脈起始段，1例為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段，1例為椎動脈)。45例未發(fā)現(xiàn)血管明顯再狹窄。

2.2兩組患者支架植入術(shù)后再狹窄率比較 高HbA1c組再狹窄率〔8例(38.10%)〕明顯高于正常HbA1c組〔4例(11.11%)〕(χ2=4.30,P<0.05)；其中高HbA1c組有2例再狹窄程度≥50%，正常HbA1c組有1例再狹窄程度≥50%。

3 討 論

血糖及作為血糖平均水平的HbA1c會增加糖尿病的心血管風險已經(jīng)為許多研究證實，美國大學組糖尿病計劃(UGDP)、英國前瞻性糖尿病研究計劃(UKPDS)、糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)等大量臨床研究已明確顯示其正相關(guān)性。HbA1c可使紅細胞黏度升高、流動性變小、變形能力明顯降低；HbA1c還可造成氧合血紅蛋白的離解速度減慢，紅細胞對氧親和力增加，紅細胞2，3 二磷酸甘油酸(2，3-DPG)量顯著下降，成為組織缺氧的重要因素〔2〕，而在組織缺氧情況下，是否產(chǎn)生某些炎性介質(zhì)參與支架植入部位內(nèi)皮細胞增殖或遷移，目前仍需進一步研究證實。當HbA1c升高時，發(fā)生動脈粥樣硬化等并發(fā)癥的危險性非常大，同時，HbA1c的持續(xù)升高，表現(xiàn)為患者長期處于高血黏狀態(tài)，蛋白質(zhì)糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產(chǎn)物促進動脈粥樣硬化的發(fā)展，高血黏損傷內(nèi)皮，增加內(nèi)皮素的釋放，減少NO前列環(huán)素的釋放，使血管舒縮能力受損。HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖不可逆地進行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。其水平反映在檢測前120 d內(nèi)的平均血糖水平，而與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素無關(guān)，而且不受血糖濃度暫時波動的影響，更能反映階段性血糖水平。HbA1c升高間接說明測定前血液中8～12 w的血糖平均濃度升高。而葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細胞復(fù)制減少，修復(fù)能力下降，最終導致內(nèi)皮細胞損傷，促進了動脈粥樣硬化的形成〔3〕。胰島素抵抗和(或)高胰島素血癥、高血糖、高血壓、脂代謝紊亂及肥胖等代謝異常均與動脈粥樣硬化形成的病理生理過程密切相關(guān)。目前認為糖代謝異常誘導的血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)在啟動動脈粥樣硬化形成，心腦血管等疾病發(fā)生與發(fā)展過程中起重要作用〔4〕。有研究〔5〕顯示，在非糖尿病患者群中，HbA1c與冠脈疾病或頸動脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生率相關(guān)，HbA1c可以預(yù)測非糖尿病患者群的心血管疾病。值得注意的是，這集中在人群分布中的高限區(qū)，可能包括了未確診的糖尿病患者。而HbA1c除了受血糖水平影響外，尚受到個體糖基化率的差異、腎糖閾、HbA1c動力學的影響，導致HbA1c與糖尿病不完全平行〔5〕。

綜上，在非糖尿病并成功進行頸內(nèi)外動脈狹窄支架植入術(shù)患者中，HbA1c升高是顱內(nèi)外動脈狹窄支架植入術(shù)后再狹窄的危險因素之一，測定HbA1c對評估顱內(nèi)外動脈狹窄支架植入術(shù)后再狹窄的風險有益，降低HbA1c水平對降低支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄可能有幫助。

4 參考文獻

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