老年抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎肺部受累18例

吳 萍 姚淑娟 石哲群 燕麗君 佟勝全

(唐山市工人醫院風濕免疫科，河北 唐山 063000)

抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)相關性血管炎(AASV)是一種自身免疫性疾病。該病的發病機制至今仍不明確，多發于老年人〔1〕。由于小血管遍布于全身各處，臨床主要表現為多器官損傷，肺部為受累最為嚴重的器官之一〔2〕。由于該類疾病患者臨床表現缺乏特異性，確診難度高，導致肺部病情進一步惡化，危及患者生命。本研究旨在對本院收治的老年AASV肺損害患者的臨床資料進行回顧性分析，探討該病的臨床特點，為臨床早期診斷、及時合理治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年10月至2012年10月本院確診的60歲以上合并肺部損傷的AASV患者18例 ，其中男10例，女8例，年齡55～79〔平均(65.27±3.72)〕歲。患者均符合美國風濕病學會分類標準(美國Chapel Hill會議，1994年)。排除風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜。

1.2診斷方法 患者初診時采集血液，分離血清應用特異性酶聯免疫吸附法(ELISA)和間接免疫熒光法檢測血清ANCA，其中ELISA的靶抗原為蛋白酶3(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)。CT或X線進行胸部影像學檢查，部分患者行肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查，其他輔助檢查包括血常規、血沉、C反應蛋白(CRP)等。

1.3治療方法 誘導緩解期患者應用甲潑尼龍1.5 mg·kg-1·d-1，療程5～6 w，在患者病情得到控制以后改用潑尼松，逐漸減量；對肺出血、小血管纖維樣壞死等病情嚴重的患者在誘導治療初期進行甲潑尼龍沖擊治療，1次/d，0.5～1 g/次，1個療程3次，在使用低劑量甲潑尼龍4 d后再進行1個療程的沖擊治療；在使用潑尼松2 w后使用免疫抑制劑環磷酰胺，口服3 mg·kg-1·d-1。維持緩解期患者口服低劑量糖皮質激素和免疫抑制劑。

1.4療效判定 依據美國風濕病學會制定的標準：①完全緩解：肺部影像學和肺功能改善，無活動性受累和系統性炎癥反應，血沉恢復正常，肺外體征穩定。②部分緩解：肺部影像學和肺功能穩定，肺外體征明顯好轉但還不穩定，無進行性惡化。③未緩解：以上指標中有1項不符合歸為此項。

1.5統計學方法 應用SPSS18.0軟件組間單因素分析用χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床表現 ①肺部受累表現：發病時有10例(55.56%)出現咳嗽、咳痰，8例(44.44%)出現呼吸困難，5例(27.78%)痰中帶血或咯血。②肺外表現：15例(83.33%)存在腎臟病變，其中蛋白尿、血尿、血肌酐上升、下肢水腫分別為14例、11例、11例、13例；神經系統受累4例(22.22%)，其中多發性單神經炎2例、四肢周圍神經損傷2例；皮膚受累3例(16.67%)，其中紫癜樣皮疹、瘀斑均為2例；耳廓軟骨炎2例(11.11%)。

2.2實驗室檢查 非感染性白細胞升高7例(38.89%)，總白細胞數(12.5±2.3)×109/ L；血紅蛋白降低者15例(83.33%)，血紅蛋白均值(86.2±12.4)g/L； 血小板水平上升13例( 72.22%)，血小板均值為(389±72.1)×109/ L；血沉增快者14例(77.78%)，血沉平均值為(79.3±28.6)mm/1 h；CRP升高 10例(55.56%)，CRP 平均值為(106. 4±24.2)mg/L；尿紅細胞陽性14例(77.78%)；尿蛋白陽性9例(50.00%)；肌酐升高11例(61.11%)。其中血紅蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿紅細胞陽性的患者比例顯著高于其余各項實驗室檢查指標(P<0.05)。

2.3ANCA檢測 本次研究患者均為血清 ANCA 陽性。其中 P-ANCA /抗MPO抗體、C-ANCA/抗PR3抗體陽性者分別為15例(83.33%)、2例(11.11%)。顯微鏡視野下多血管炎(MPA)9例(50.00%)，韋格納肉芽腫(WG)3例(16.67%)。其中P-ANCA /抗MPO抗體呈陽性的患者比例顯著高于其余各項(P<0.01)。

2.4胸部影像學表現 本次研究患者中15例行CT 檢查，其中顯示為雙肺蜂窩樣或網狀改變的患者12例(80.00%)，雙肺磨玻璃樣改變5例(27.78%)，雙肺磨玻璃樣片狀影1例(55.56%)。8例患者行胸片檢查，顯示為雙肺蜂窩樣或網狀改變的患者5例(62.50%)，表現為雙側胸腔積液者3例(37.5%)。其中雙肺蜂窩樣或網狀改變和雙肺磨玻璃樣片狀影的患者比例顯著高于其他各項影像學檢查指標(P<0.05)。

2.5治療和預后 本次研究患者出現癥狀到臨床確診歷時1～10個月。其中有6例首次診斷出現誤診：誤診為風濕性關節炎4例、肺間質纖維化2例?；颊咚劳?例，其中由于呼吸衰竭5例(3例患者病情好轉出院，由于在皮質醇激素減量過程中發生感染，病情未得到及時有效控制死亡)，1例由于嚴重循環功能、肝腎功能不全，最終發展為多器官功能衰竭死亡。首次治療后無完全緩解的患者，部分緩解、未緩解的患者數分別為13例、5例。

3 討 論

老年AASV臨床癥狀多種多樣，為早期臨床確診帶來了不便，低確診率使得病情進一步惡化，進而導致肺部受損，因此如何提高該病的早期確診率成為臨床研究的重點〔3〕。本次研究顯示，血紅蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿紅細胞陽性、P-ANCA/抗MPO抗體呈陽性為老年AASV的敏感指標，臨床中對于以上指標偏高的老年人一定要注意患有AASV的可能性。

研究報道顯示，AASV患者肺受累常表現為肺浸潤、彌漫性肺泡出血、胸腔積液、肺間質纖維化，其中肺部結節性病變可占該病患者的87%以上，35%的該病患者肺部影像學可顯示磨玻璃樣改變和片狀實變影。文獻亦報道顯示，與非老年患者相比老年AASV患者肺間質纖維化更為明顯。本研究與文獻〔4〕報道基本一致。

研究〔5〕顯示，與非老年患者相比老年AASV患者由于肺部受累和肺間質纖維化程度更重，對治療藥物的敏感性更差，最終導致療效不佳。因此在臨床治療中可根據老年患者機體狀況逐漸加大免疫抑制藥物的用藥劑量和頻率，并密切觀察患者的臨床癥狀緩解程度及是否出現嚴重副反應，確保用藥安全。

綜上，老年AASV臨床復雜多樣，缺少特異性的指標，當病情累及肺臟時易由于誤診而延誤治療。血紅蛋白降低、血小板上升、血沉加快、尿紅細胞陽性、P-ANCA/抗MPO抗體呈陽性可作為早期老年AASV診斷的敏感指標，當確診患者肺部影像學檢查出現肺部結節性病變時要格外重視肺部受累的可能。甲潑尼龍聯合環磷酰胺具有良好的治療效果，在臨床治療中可根據患者自身條件適當提高環磷酰胺的用藥劑量以達到更好的治療效果。

4 參考文獻

1Hagen EC,Daha MR Hermans J,etal.Diagnostic value of standard-ized assays for antineutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis EC / BCR Project for ANCA Assay Standardization〔J〕.Kidney Int,1998;53(3):743-53.

2Chung SA,Seo P. Microscopic polyangiitis〔J〕.Rheum Dis Clin North Am,2010;36(3):545-58.

3Lee KS,Kim TS,Fujimoto K,etal.Thoracic manifestation of Wegener’s granulomatosis:CT findings in 30 patients 〔J〕. Eur Radiol,2012;13(1):43 -51.

4Chen M,Yu F,Zhang Y,etal.Antineutrophilie cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis in older patients〔J〕.Medicine(Baltimore) ,2008;87(4):203-9.

5Jayne D,Rasmussen N,Andrassy K,etal.A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies〔J〕. N Engl J Med,2013;349(1):36-44.