無負荷劑量右美托咪定鎮靜對老年危重病人血流動力學的影響

陳 陽 劉忠民

(吉林大學第一醫院重癥醫學科，吉林 長春 130021)

近年來，鎮痛鎮靜成為危重癥患者整體治療的重要組成部分〔1〕。而鎮痛鎮靜有可能加重血流動力學的不穩定。危重患者選擇鎮靜劑時使用半衰期短的藥物更能有效控制鎮靜深度，以便及時觀察危重病人的病情變化〔2〕。研究證實〔3〕，右美托咪定因半衰期短、無呼吸循環抑制、具有鎮痛作用，在危重患者應用中明顯優于咪達唑侖。鎮靜鎮痛對循環的影響多發生于泵入負荷劑量之后〔4〕，本文觀察老年危重病人及重大手術后需要長期機械輔助通氣的外科病人，監測其無負荷劑量泵入右美托咪定的鎮靜效果及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取我科2013年1～6月收治的老年危重癥患者86例。入選條件：(1)年齡>60歲。(2)體重50～80 kg。(3)需要機械通氣，因睡眠障礙、焦慮、譫妄、躁動等需要持續鎮靜的患者，且預期鎮靜時間超過24 h。(4)內科患者選擇條件：意識清楚，平均動脈血壓(MAP)>90 mmHg，心率<120次/min，呼吸頻率<30次/min。排除標準：(1)研究期間使用或預期使用肌松劑的患者；(2)麻醉藥物或其他藥物過敏者；(3)嚴重的神經肌肉疾病及顱腦損傷患者，嚴重的心動過緩及房室傳導阻滯，正在使用α受體激動劑或者阻滯劑；(4)1個月內參加其他藥物臨床試驗者。除本研究藥物之外的所有治療均為常規治療。男47例，女39例;年齡60～87〔平均(68.1±6.2)〕歲；體重43～76 kg，平均(57.7±7.4) kg。

1.2方法 APACHEⅡ評分(19±7)分。鎮靜之前根據患者臨床癥狀決定是否給予舒芬太尼靜脈持續泵入，使Prince-Henry疼痛評分≤3分。持續中心靜脈經微量泵泵入右美托咪定(艾貝寧，江蘇省新晨醫藥公司)，使用生理鹽水48 ml將右美托咪定200 μg稀釋至50 ml溶液，溶液濃度4 μg/ml。起始劑量0.4 μg·kg-1·h-1，不用負荷劑量。目標為RSS評分3～4分,由床頭護士評估后調整泵入速度，調整區間為0.2～0.7 μg·kg-1·h-1。

1.3觀察指標

1.3.1鎮靜效果觀察 采用RSS鎮靜評分法，1分：緊張，激動，不安；2分：合作，有定向力，安靜；3分：對指令有反應；4分:入睡，但對輕碰或較大的聲音刺激有較快的反應;5分:入睡，但對輕碰或較大的聲音刺激有緩慢的反應;6分:入睡，對刺激無反應。

1.3.2觀察指標 測定參數：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率。患者在注射右美托咪定之前測基礎血壓及心率。在開始注射右美托咪定后的前2 h之內，每15 min測量并記錄1次，以后每小時記錄1次，直到該藥物治療結束。在停止該藥物泵入后的24 h內持續記錄血流動力學參數變化，停止后的第1個小時之內，每15 min記錄1次，以后每小時記錄1次。

將泵入藥物之后收縮壓低于基礎基線的30％或者收縮壓低于90 mmHg低血壓定義為收縮壓顯著降低。將心率低于基礎心率的20％或低于50次/min的心動過緩定義為心率顯著降低。無論病人接受何種水平的血管活性藥物治療，低血壓發生初始先給予液體復蘇，然后再給予血管活性藥物。

2 結 果

2.1鎮靜效果 74例(86.1％)患者能獲得良好的鎮靜效果(RSS評分3～4)。觀察期間4～6 h及7～24 h分別有11例(10％)及2例(2％)RSS評分上升到5～6分。12例在觀察期間需要低劑量咪達唑侖干預，平均使用劑量3 mg/d。

2.2血流動力學參數變化

2.2.1血壓 血壓平均值為(140±21)mmHg。1 h內血壓下降至(129±13)mmHg(小于基線的8％)。收縮壓最低值出現在用藥1 h，給予持續泵入右美托咪定后血壓的最小變化為±5％。患有慢性高血壓的患者，需要靜脈給予降壓藥。

2.2.2心率 給藥后4 h出現心率逐漸下降。平均心率為(96±20)次/min，持續泵入右美托咪定，12 h內心率持續下降至(83±12)次/min。

2.2.3停用鎮靜藥后血流動力學變化 停用右美托咪定鎮靜后5 h血壓出現上升趨勢，血壓從基線值(143±24)mmHg增長至〔(154±24)mmHg，增長7％〕。停藥45 min后心率出現上升趨勢，心率從(82±7)次/min上升至(93±9)次/min，增長13％。

2.3不良反應 本研究中，有3例患者出現血壓顯著降低，給予液體復蘇后2例逐漸恢復正常血壓，1例需用去甲腎上腺素0.03 μg·kg-1·h-1持續泵入，3 h后血壓穩定。其他患者24 h內血壓處于穩定狀態。

3 討 論

同所有臨床治療一樣，鎮靜鎮痛作為重癥醫學科的一種必要治療手段，在改善患者疼痛、譫妄、焦慮的同時，不可避免地引起不同程度的呼吸循環抑制。且危重癥患者多伴有循環功能障礙，如何能最大限度地避免鎮痛鎮靜藥物帶來的不利影響是ICU醫生尤為關注的問題。右美托咪定因其半衰期短，不易蓄積，且無呼吸循環抑制等優點，在2013年美國重癥醫學會聯合頒布的《成人患者疼痛、躁動、譫妄的治療指南》〔5〕中作為IA級推薦 。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，能夠通過興奮腦內藍斑核內的α2腎上腺素能受體，降低交感神經活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，產生劑量依賴性的鎮靜、催眠和抗焦慮的作用〔6〕。右美托咪定在ICU機械通氣患者的鎮靜鎮痛方面的作用已得到認可，但是恰當的鎮靜劑量一直是探討的焦點問題。本研究有以下特點：(1)取消了負荷劑量的應用；(2)本研究右美托咪定的使用時間更長。ICU患者的鎮靜評分及藥物劑量調整由床邊護士進行操作。在第1個24 h內過度鎮靜(RSS評分為6分)的發生率從使用負荷劑量泵入的13％〔7,8〕下降至3％，過度鎮靜的原因可能與術后麻醉藥物的殘留作用有關，或者與入組研究之前已使用的鎮靜藥物蓄積有關。在鎮靜過程中，減少右美托咪定負荷劑量的應用，可明顯減少低血壓和竇性心動過緩的發生。有研究〔9〕指出，當負荷劑量泵入右美托咪定后，按照0.7 μg·kg-1·h-1維持劑量鎮靜可以增加心動過緩和難以糾正的低血壓的風險。

有研究發現長時間持續泵入右美托咪定(≥4 d)后突然停藥可能引起躁動、血壓增高、心率增快、嘔吐、肌張力增高、腹瀉及癲癇發作等不良反應〔10〕。此次研究未發現有此類情況發生。可能與本次研究數據樣本量小有關。這些癥狀的出現可能與中斷α2受體激動效應有關，導致交感神經興奮性增高，體內去甲腎上腺素和腎上腺素濃度增高〔10〕。目前尚無證據表明，應用右美托咪定超過24 h后，突然停藥可出現血壓和心率的波動。因此，在持續鎮靜過程中，中斷右美托咪定的應用尚不足以對血流動力學產生影響。本次試驗中，右美托咪定停用24 h后約有7％～11％的患者出現心率和血壓的改變。這可能是由于α2受體的高度選擇性以及右美托咪定的半衰期所致，停用鎮靜后2～3 h體內才能恢復交感神經系統的活性。

目前臨床上應用的多數鎮靜藥對呼吸的抑制作用較強，鎮靜藥的蓄積可導致呼吸抑制和脫機困難，延遲脫機不僅給患者造成了痛苦，也增加了呼吸機相關肺炎的發病率。右美托咪定對呼吸沒有抑制作用，是唯一的可用于脫機拔管患者的鎮靜藥物〔11〕。在持續泵入期間就可以拔出氣管插管，65％的患者脫機后仍持續給予右美托咪定靜脈泵入，對于這類拔管后需要鎮靜的患者仍可保持較好的自主呼吸和安全的鎮靜狀態，這是其他鎮靜藥物無法做到的。

綜上所述，右美托咪定在危重患者的鎮痛鎮靜中很有應用前景，安全持續輸注時間可長達7 d，誘導及停藥過程中的血流動力學變化平穩并可預測。0.7 μg·kg-1·h-1的鎮靜劑量絕大部分病人可達到滿意的效果，盡管少數病人尚需聯合其他用藥，但極大地減少了其他鎮靜藥物及阿片類藥物的使用劑量，同時降低了因右美托咪啶負荷劑量引起的不良反應發生率。

4 參考文獻

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4Venn M,Newman J ,Grounds M.A phase Ⅱ study to evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in the medical intencive care unit〔J〕.Intensive Care Med，2003;29(2):201-7.

5Barr J，Fraser GL,Puntillo K,etal.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit〔J〕.Crit Care Med,2013;41(1):263-306.

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10Tobias JD.Dexmedetomidine:are there going to be issues with prolonged administration〔J〕? J Pediatr Pharmacol Ther,2010;5(1):4-9 .

11Darnell C,Steiner J,Szmuk Petal.Withdrawal from multiple sedative agent therapy in an infant:is dexmedetomidine the cause or the cure〔J〕? Paediatr Crit Care Med,2010;11(1):e1-3.