肺癌術中支氣管結扎法加熱處理的臨床意義

賈春祎 王 寶 孫少林 鄒勤光 盧衛平 張立新

(吉林省腫瘤醫院胸部腫瘤外2科,吉林 長春 130012)

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的首要病因〔1〕。手術治療被認為是早期肺癌的首選治療〔2〕。肺癌原發病灶與葉支氣管開口較近者，或淋巴結有轉移者，術中局部殘留問題是根治術能否成功的關鍵。本文對140例診斷為肺癌，術前影像診斷為中心型或有淋巴結腫大的老年患者，在肺癌根治術中支氣管斷端采用10號絲線結扎方法處理，并對斷端及周圍淋巴結進行高頻電刀熱灼處理，觀察了支氣管結扎法加熱處理的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2003年2月至2008年2月于我院經手術治療的65歲以上老年肺癌患者140例，平均年齡(68.2±2.9)歲，其中男87例，女53例。手術方式均采用肺葉(或全肺)切除，淋巴結清掃術。術后病理分期：Ⅰb期4例，Ⅱa期34例，Ⅱb期38例，Ⅲa期50例，Ⅲb期14例。鱗癌92例，腺癌46例,小細胞肺癌2例。所有患者支氣管斷端均采用10號絲線結扎方法處理，并對斷端及周圍淋巴結進行高頻電刀熱灼處理。

1.2方法 支氣管斷端處理方法：葉支氣管結扎時盡量采用10號絲線，結扎確切。男性支氣管硬度一般較女性強，如第一道結扎后仍有漏氣，可在原部位加強一道。在支氣管斷端結扎切斷時，切緣距結扎線0.5 cm左右為宜。如肉眼懷疑或快速病理證實殘留時，局部電灼處理。在清掃淋巴結時，原則上應先用電刀熱灼后再清除淋巴結，這樣使淋巴結內癌細胞在被清除前熱滅活，這樣可以使淋巴結殘余碎片中的癌細胞滅活。當淋巴結清除完成后，支氣管壁上有殘余碎片仍可快速點擊熱灼。氣管壁表面病灶或淋巴結侵及不宜分離清除者, 術前纖支鏡未見有管壁明顯破壞或僅為輕度受壓, 也可行多次瞬間熱灼, 注意勿范圍過大〔3〕。

2 結 果

140例患者均行肺葉(或全肺)切除，淋巴結清掃術，支氣管殘端均采用10號絲線結扎方法處理，并對斷端及周圍淋巴結進行高頻電刀熱灼處理。術中肉眼殘留4例，術后病理證實殘留7例。術后胸腔閉式引流放置時間：下肺切除者平均4.2 d；右肺中葉切除者平均4 d；上葉切除者平均6.4 d；右肺中下葉切除者平均4.8 d；拔管前間斷閉管觀察者54例(38.6％)；上肺切除后胸腔上部拔管后出現積液者18例，有4例需胸穿排液，術后胸腔引流與手工縫合及閉合器閉合無差異。本組無圍術期死亡，無支氣管殘端瘺，無術后胸腔感染。術后肺不張發生11例(7.9％)。經支氣管吸痰對癥治療治愈。本組患者隨訪時間3～5年。失訪者3例，隨訪率97.8％。死亡28例，其中死于遠處轉移者23例。死于腫瘤無關疾病者5例。局部復發2例(1.4％)。其中137例隨訪滿3年，74例隨訪滿5年。術后3年生存109例，3年生存率77.8％。術中耗時明顯短于常規的間斷縫合斷端方法。與使用支氣管斷端閉合器相比略縮短。

3 討 論

目前肺癌手術支氣管斷端多采用縫合法和器械閉合法。而本文采用的結扎法與上述兩種方法比有著一定的優點。葉支氣管結扎時盡量采用10號絲線，結扎確切。男性支氣管硬度一般較女性強，如第一道結扎后仍有漏氣，可在原部位加強一道。如遠端的病灶有空洞或有中央區液化，為防止膿液、壞死物等在操作中溢出，可在血管處理前先游離支氣管，予以結扎，這是用斷端縫合法和機械閉合法難以做到的。結扎的方法明顯較另兩種方法省時，而且操作空間要求少，只要能通過鉗子遞線就可以完成。結扎后形成的支氣管盲端為漏斗型，支氣管膜部自然卷入官腔內，剛好填滿被結扎支氣管的中心區，而縫合法和機械閉合法，使支氣管閉合后形成直線型，兩端角術后易存痰。一般支氣管瘺也多發生于兩端角處。縫合法和機械閉合法的另一短處無論是縫釘還是縫線穿過支氣管形成連串的異物和損傷，是術后局部微小感染灶形成導致殘端瘺發生的直接因素之一。同時，在術后恢復的工程中，線頭或金屬釘脫落于盲端管腔內，造成不良刺激，導致病人持續咳嗽及局部感染。而結扎法，結扎線在管腔外、管內無異物樣作用，避免了上述缺點。

熱作用可通過細胞毒作用加強凋亡相關基因的表達, 以p53依賴和非依賴方式誘導細胞凋亡。體外實驗〔4〕證明, 42℃～45℃高溫可促使多種腫瘤細胞凋亡。電刀熱灼淋巴結殘留灶時在局部盡量保持較干燥狀態下, 電極端與組織接觸時, 瞬間局部溫度可達到幾百度, 組織可出現碳化, 足以達到殺滅癌細胞的目的。要達到熱灼深度時可在電刀頭套絕緣管, 尖端插入殘留組織內以達到目的〔5〕。Lequalie等〔6〕報道4 530例肺癌外科治療結果, 并比較切緣癌殘留對術后生存率的影響, 56例(1.2％)伴有切緣癌殘留, 伴切緣癌殘留者的10年生存率為30％, 不伴切緣癌殘留者的10年生存率為35.6％。可以說，術中局部殘留問題是根治術能否成功的關鍵，對患者術后的生存期也有著一定的影響。

本組術后病理證實殘端殘留者7例，其中5例達到長期局部不復發的目的。這是因為熱灼中心向外溫度逐漸降低，熱量可跨過結扎線以內。經組織學證實，軟組織電刀熱灼后距中心點0.8～1.0 cm區域內毛細血管內形成微血栓。說明該范圍內的溫度達到了毛細血管內皮損傷的溫度，即證明高于43℃。

綜上所述，此方法是對傳統根治術的補充，有效地降低了支氣管斷緣局部癌殘留的風險，減少了由于局部淋巴結轉移，清掃淋巴結時淋巴結破碎造成的癌殘留和管外組織癌浸潤造成的殘留。熱處理時的熱傳導作用可以跨過支氣管結扎線，使殘留的癌組織受熱滅活，防止殘端癌殘留，從而達到防止局部復發，延長生存期的目的。肺癌手術中支氣管斷端結扎方法能夠保證斷端的安全性，克服了老年病人組織愈合能力差的弱點。操作省時，可縮短麻醉和手術時間。且高頻電刀應用廣泛，此方法操作簡便安全，值得推廣。

4 參考文獻

1Pirozynski M. 100 years of lung cancer〔J〕. Respir Med,2006;100(12):2073-84.

2Crino L, Weder W, van Meerbeeck J,etal. Early stage and locally advanced (non-metastatic) non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up〔J〕. Ann Oncol 2010;21(5):103- 15.

3李 沛,王 強,張曉凱,等 高頻電刀在肺癌根治術中的應用(附58 例報告) 〔J〕.實用腫瘤學雜志, 2003;17(2)：139-41.

4Choi EK, Park SR, Lee JH,etal. Induction of apoptosis by carboplatin and hyperthermia alone or combined in WERI human retinoblastoma cells 〔J〕 Int J Hyperthermia, 2003;19(4):431-43.

5曲明江，盧衛平，王啟文，等.侵及血管的Ⅲ期肺癌手術熱處理的組織學改變及臨床意義〔J〕 中國老年學雜志,2011;31(2):331-2.

6Lequaglie C, Brega PP, Giudice G,etal.Prognostic value of unresected microresidual tumor at the resection margin residual disease: to be afraid or not〔J〕? Lung Cancer, 2000;29(1):133.