經尿道雙極等離子前列腺切除術后并發出血的診療分析

高 吉 王永剛 鄒 迪 李宏巖 張 茁 韓宇平

(吉林大學中日聯誼醫院泌尿外科，吉林 長春 130033)

良性前列腺增生是老年男性最常見的泌尿系統疾病之一， 60歲以上的男性中，大于60%患有良性前列腺增生〔1〕。目前，經尿道前列腺切除術(TURP)已經成為治療良性前列腺增生的金標準，而經尿道雙極等離子前列腺切除術( TUPKP )因出血的發生率低于TURP而廣泛應用于臨床工作中。但是，術后出血仍是TUPKP最常見嚴重并發癥之一，可危及患者生命，及時發現出血并治療有重要意義。

1 臨床資料

1.1對象 2010年1月至2013年6月，我院進行經尿道雙極等離子前列腺切除術430例，術后發生出血12例，發生率為2.79%。年齡65～83歲，平均74歲，有排尿困難及夜尿頻多病史2～10年。直腸指診前列腺Ⅱ度增大9例，Ⅲ度增大3例。經直腸前列腺超聲測量前列腺體積55～105 ml，殘余尿60～170 ml。IPSS評分20～28分。其中，合并有膀胱結石5例，高血壓7例，糖尿病3例。術前控制血壓及血糖，術中患者腰麻下取截石位，合并膀胱結石先行氣壓彈道碎石術，采用OLYMPUS雙極等離子電切器，采用生理鹽水作沖洗液，電切功率200 W，電凝功率100 W。手術時間為60～100 min，平均70 min。術后放置F22三腔導尿管，氣囊內注水35 ml，尿道外口處紗布牽拉導尿管6 h。術后生理鹽水持續膀胱沖洗，靜脈應用止血藥物不超過72 h。

12例患者并發術后出血，其中11例為48 h內出血(其中1例為大便用力后出血)，1例為術后10 d遲發出血，所有患者均表現為導尿管內沖洗液顏色逐漸鮮紅，有凝血塊沖出或沖洗不通暢，均伴有膀胱充盈及膀胱刺激癥狀，可見鮮紅色尿液自導尿管旁溢出。同時，11例患者可于恥骨上觸及明顯充盈膀胱，1例患者不能觸及充盈膀胱，但有明顯肌緊張，壓痛均不明顯。

1.2處理方法

1.2.1一般處理 立即給予生理鹽水用灌胃器沖洗膀胱，導尿管通暢后加快膀胱持續沖洗速度。留置導尿管上纏繞濕紗布牽拉于尿道外口處加強止血。靜脈應用止血藥物，補液治療，同時，檢查血常規。對于疼痛明顯患者可給予美林(布洛芬混懸液15 ml，口服)、消炎痛栓(吲哚美辛栓100 mg，肛塞)止痛治療。對于膀胱沖洗后無效患者及時更換導尿管。對于保守治療無效或膀胱刺激癥狀明顯患者，應及時改為手術方式止血、沖洗膀胱內凝血塊。

1.2.2手術治療 術后出血患者常用電切鏡下艾里克沖洗及止血治療，多數患者可取的良好效果，徐剛等〔2〕報道其中個別患者需開放手術止血治療。本文12例患者中5例采取手術治療，其中，3例術中未見明顯出血點，創面廣泛出血，電凝止血后沖出膀胱內血塊，留置三腔導尿管，1例可見到膀胱頸處明顯動脈出血，電凝止血好轉。另有1例因艾里克沖洗血塊過程中出現腹脹，鏡下發現膀胱破裂，前列腺止血后改為開放修補手術膀胱治愈。

1.3結果 7例患者保守治療治愈。4例經電切鏡鞘下止血治療患者，留置導尿管5～7 d后拔出導尿管，排尿癥狀明顯改善，順利出院。1例因改為開放手術膀胱修補，術后10 d拔出導尿管，排尿好，出院。術后無輸血及再次出血患者。

2 討 論

前列腺是男性泌尿生殖系統血供最豐富器官之一，出血也是經尿道雙極等離子前列腺切除術的主要術后并發癥之一，及時發現及治療尤為重要。術后出血常見病因有術后便秘導致腹壓劇烈增加，基礎疾病控制不佳，導尿管滑落，過早活動、特別是騎跨動作，不穩定膀胱，創面感染，結痂脫落，膀胱過度充盈及無纖維蛋白原癥等情況。

前列腺術后24 h內出血，通常是由于術中止血不徹底或切穿外科被膜導致，24 h后出血多數是由膀胱過度充盈，腹壓急劇增加及感染等病因導致。術后出血多數發生在術后前3 d，有個別報道術后50 d并發出血〔3〕。

術后出血主要表現是尿色加深或導尿管堵塞，有膀胱明顯充盈，出血較多時有出冷汗、血壓下降、四肢濕冷等休克表現，膀胱過度充盈是造成出血病因之一〔4〕，其中有血凝塊或殘留前列腺組織堵塞導尿管，引起短時間內膀胱充盈明顯，臨床中易于發現，可及時治療。緩慢出血則臨床表現不明顯，本文中有7例患者屬類似情況，由于導尿管引流袋固定過程中不慎成角，患者翻動過程中壓迫引流管，特別殘留較小組織嵌于導尿管內，引起膀胱沖洗欠通暢，不能及時發現膀胱充盈，患者癥狀逐漸加重，膀胱刺激反復用力小便，增加腹壓，引起出血。出血后加重膀胱刺激癥狀，出血刺激及膀胱收縮惡性加重，導致血膀胱形成。典型表現是有尿道口溢出鮮紅色尿液，溢出尿液后自覺癥狀減輕，膀胱持續沖洗仍可正常沖洗，加快沖洗速度后導尿管引流速度不變，沖洗速度與引流速度不一致。

不管任何情況出現出血，一旦發現必須及時處理。首先選擇保守治療，應用注射器膀胱沖洗時先放出導尿管氣囊內鹽水，將導尿管進一步插入膀胱內，變換、旋轉不同角度進行沖洗。有報道用50 ml注射器沖洗〔5～8〕，實際操作時單手固定導尿管與50 ml注射器，另一只手抽吸注射器較困難，筆者應用20 ml或30 ml注射器較操作方便。如應用50 ml灌胃器沖洗導尿管較注射器更實用，灌胃器前端為錐形寬口，與導尿管接觸更緊密、固定容易，可雙手進行抽吸血塊，沖洗時先行注入鹽水10～20 ml后再抽吸，同時，給予患者口服止痛藥物，可減輕膀胱沖洗，更換導尿管引起疼痛。

如果導尿管堵塞嚴重，必須及時更換導尿管。經上述沖洗后導尿管仍不通暢時，可能是導尿管內嵌頓前列腺碎片較難沖出，多數患者更換導尿管后引流通暢而緩解癥狀。需引起注意是膀胱過度充盈患者，導尿管通暢后，膀胱內壓力驟減，可加重出血及休克癥狀，需立即補液抗休克治療，必要時仍需短期應用升壓藥物。導尿管通暢后充盈氣囊，加壓牽拉導尿管可加強止血，同時加快膀胱持續沖洗避免血膀胱繼續加重。膀胱內凝血塊一次沖洗很難徹底清除，應確保導尿管沖洗通暢，多次沖出。注意避免凝血塊堵塞導尿管而引起的二次出血。

保守治療無效患者應果斷行麻醉下手術止血及膀胱沖洗。首選電切鏡下止血，電切鏡進入膀胱后首先檢查是否有明確出血，著重檢查膀胱頸部5～7點、12點處。無明顯出血時應注意手術創面凝血塊嚴重的部位及創面凹陷部位，必要時切除創面凝血塊，可暴露出血點；切除創面隆起部位，修整創面有助于發現隱藏出血點。膀胱沖洗時應輕柔緩慢，避免鏡鞘過度進入膀胱，電切鏡下止血欠佳，開放手術治療時，有報道〔9〕需行殘余前列腺摘除、膀胱頸內口縮窄縫合，本例只行膀胱修補治療，術后恢復良好。

保守治療有效患者中，膀胱內殘留血凝塊不能完全沖出，因此導致患者有明顯膀胱收縮痛，即使膀胱充盈不明顯，也需做好手術準備?？捎盟幬镏雇矗部稍诔鲅Ｖ购鬁p少氣囊內液體、旋轉調整導尿管角度止痛。如止痛效果欠佳，膀胱收縮可加重出血，也應果斷手術治療，避免持續出血加重后再次手術。本文中1例患者保守治療有效，膀胱刺激癥狀明顯，止痛效果欠佳，立即改為手術治療，術后膀胱收縮痛好轉。

Michel等〔10〕對1例TURP術后反復出血患者采取了髂內動脈栓塞止血，治療效果滿意，國內未見報道前列腺術后反復出血患者，本文中患者治療后均未發生二次出血情況。

TUPKP是TURP手術方式的延伸，由于其具有等離子雙極自體回路、生理鹽水沖洗、工作溫度低、組織灼傷輕、切割同時止血等特點，術后出血、感染、尿道狹窄、尿路刺激癥狀明顯減少。但是術后出血仍有發生，對患者身心造成極大傷害。出血后處理方式及手術時機掌握尤為重要，大部分術后出血均可通過膀胱沖洗、導尿管加壓牽拉、靜脈應用止血藥物治療好轉。及時發現出血并采取有效保守治療可明顯減少二次手術比例，對于出血嚴重或膀胱刺激癥狀明顯患者，果斷采取手術治療是不可避免的，不能單純寄希望于保守治療，避免對病人造成進一步損害。

3 參考文獻

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3徐亞文,劉春曉，鄭少波.前列腺電切術后膀胱內大量積血的腔內處理及預防(附15例報告)〔J〕.中國內鏡雜志,2012;11(5): 490-4.

4陳迪才.經尿道前列腺電切術后出血的病因及治療研究〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2008;23(5):372-6.

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7李傳剛,潘柏年.經尿道前列腺電切術并發癥的防治〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2006;21(6): 477-80.

8潘 克,唐志忠,張凱忠，等.經尿道前列腺電切術后出血的防治〔J〕.中國基層醫藥,2006;13(7): 1114-5.

9李 強,王桂森,高保江，等.經尿道前列腺電切術和汽化電切術中及術后出血原因探討〔J〕.中國微創外科雜志,2006;6(11): 890-91.

10Michel F,Dubruile T,Cercueil JP,etal.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy 〔J〕.J Urol,2002;168(6): 2550-1.