痰瘀同治法治療急性腦梗死的作用機制及研究進展

劉抒雯 劉敬霞 任非非 李 娟

(寧夏醫科大學,寧夏 銀川 750004)

在我國死于腦血管病患者多于心臟病及癌癥，居三大死因首位〔1〕。現代醫學治療急性腦梗死局限于溶栓、抗血小板、抗凝等方法，對患者預后較差。中醫治療急性腦梗死有其獨特見解，其認為痰瘀互結是腦梗死急性期的主要發病誘因，貫穿著疾病的始終。這為臨床確立痰瘀同治的基本治療提供了有力的依據。近幾年，化痰逐瘀法治療急性腦梗死在臨床取得良好療效，在消除急性腦梗死發病誘因方面也取得一定進展〔2,3〕。筆者將從化痰逐瘀法治療急性腦梗死的作用機制、臨床研究方面進行綜述。

1 腦卒中的痰瘀互結病理

1.1痰瘀之源及腦卒中發病的影響 痰濁與淤血是急性腦梗死發病的主要病理產物及致病因素，并貫穿著疾病發生發展的整個過程。《素問·通評虛實論篇》云：“仆擊，偏枯…肥貴人膏梁之疾也”，指出“偏枯”與肥人痰濕有關。此后，許多醫著對腦卒中的病因病機不斷進行深入探討，更加詮釋了痰瘀互結為腦卒中發病過程中的重要病理因素。《醫經溯洄集·中風辨》云：“中風者，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。闡述了形盛之人體內膏脂聚集過多，膏脂又來源于脾胃運化之水谷，運營全身，駐留血脈，當運化失司，則為病理性脂質，聚為淤血、痰濁，影響經脈氣血運行，日久痰瘀互結，腦脈不通而塞；朱丹溪云：“肥白人多痰濕”及“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，認識到痰隨氣變，若痰流注于經絡，則致經絡氣血瘀阻，出現肢體麻木，屈伸不利，甚至神志昏仆、半身不遂、口眼斜等癥狀；《本草新編》也指出：“中風未有不成痰血者也”，明確指出痰濁、淤血為腦卒中發病的病因病機。因此，痰濁、淤血是腦卒中急性期主要病理產物及病理基礎，痰瘀互結之形盛之人又成為誘發急性腦梗死的潛在危險因素之一。

1.2腦卒中痰瘀互結病機的現代認識 現代醫學表明〔4,5〕，動脈粥樣硬化(AS)為發生急性腦梗死的最常見原因，肥胖及其他危險因素的共同作用也會造成腦血管損害，誘發腦血管疾病，成為引發急性腦梗死的重要原因之一。林愛霞〔6〕分析血脂與腦卒中的關系發現腦卒中患者血中總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平明顯高于健康體檢者，且LDL增高可導致高膽固醇血癥，TG水平過高可引發AS性腦梗死。相關研究〔7〕也證實，LDL水平增加與高膽固醇血癥有關，HDL水平降低又是急性腦梗死發生的顯著獨立危險因素，使缺血性腦梗死發生率增加3倍。所以高脂血癥和高膽固醇血癥成為引發AS并最終誘發心腦血管疾病的重要因素之一。

近年來，肥胖作為引發脂質代謝紊亂的危險因素之一，成為腦卒中的潛在隱患。Kurth等〔8～10〕對于肥胖人群進行大規模前瞻性研究顯示，體質指數(BMI)升高是急性腦梗死發病的獨立危險因素。同時研究調查顯示〔11〕，超重和肥胖發生腦梗死的危險性比體重正常者發生腦梗死的概率升高了57.1％和77.5％，證實BMI與急性腦梗死的發生呈正相關。由此可見，肥胖可引起血液黏滯性增高，微循環血流速度減慢，內皮細胞大量沉積在血管內膜上，細小血管彈性降低，內徑變小，引起微循環障礙，產生“微血栓”樣栓塞，最終影響有效循環，造成腦組織缺血缺氧而壞死〔12〕。

1.3腦卒中痰瘀互結病機的現代理化認識 隨著現代醫學的發展，關于腦梗死的病機又有了很多新的學術觀點，這些觀點將祖國醫學的病因病機與現代臨床醫學病理生理變化規律巧妙的結合，使祖國醫學對腦卒中的認識推向了一個新的高度。祖國醫學對于高脂血癥并無病名記錄，但有其相關論述，散見于“膏”、“脂”等記載，并認識到“脂”多發生于“肥貴人”，乃“高粱之疾”。“痰濁”、“淤血”實為“脂”的病理產物，又為引發腦卒中的病理基礎。祖國醫學的認識為現代研究腦卒中與高脂血癥奠定了堅實的基礎。在此基礎上，諸多實驗研究與臨床進展也證實了高脂血癥與“痰”“瘀”密切相關〔13,14〕。痰之所以能致瘀是因其在某些物理化學因素的激發下，發生了化學反應或物理變化后改變了本身的化學結構和性質而為，成為新的致病因子〔15〕。這些致病因子在解剖學角度上，AS多發生于大、中動脈，與中醫學中的“脈”相似，具有相對交叉性，動脈壁內皮損傷及脂質的沉積則與中醫學的濁、痰、瘀、毒密切相關。所以，AS是在濁、痰、瘀、毒病理因素作用下導致的血液、脈道及相互之間相互關系失調而發生的一種病理變化〔16〕。當痰濁淤血凝集于血液引起血液流動異常和血脂改變的同時，血中多種成分也在無形中改變，中醫對此類改變出現的臨床癥狀統稱為血瘀證。有資料表明〔17,18〕，血瘀證伴有全血黏度、血漿黏度、血細胞比容增高，血小板聚集性增強，電泳時間延長，體外血栓形成的干濕量及長度增加，纖維蛋白原增多等指標變化。

上述研究表明，肥胖是引起高脂血癥的重要因素之一，而高脂血癥引起的AS是誘發急性腦梗死的重要因素，也是其發病的病理基礎，痰瘀互結成為引起脂質代謝紊亂最終導致急性腦梗死的重要環節之一。

2 痰瘀并治對急性腦梗死的治療作用

2.1分析古代化痰兼以活血的治療作用 早在兩千多年前，甘肅漢墓出土的醫簡中，便用到了當歸、川芎、牡丹皮、漏蘆及虻(虻為貝母之別稱)，是痰瘀同治的典型方。漢·張仲景的《金匱要略·中風病脈證并治篇》中就有“侯氏黑散治大風”的記載，開創了痰瘀同治腦卒中之先河。宋·王懷隱《太平圣惠方》記載了利濕化痰藥物為主治療腦卒中的方劑，如竹瀝飲子、荊瀝飲子、天星散等。朱丹溪對痰瘀更有獨特見解，主要包括他所倡導的痰瘀同病、痰瘀同治理論，尤其對腦卒中后期出現半身不遂，主張“以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁”治療，使氣血并補，痰瘀同治，化痰活血，血活則痰化，痰化則瘀消。并提出了“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，并以藿香正氣散和星香散理順肺氣。《醫門法律·中風病》主張治療腦卒中應在益氣的基礎上，化痰祛瘀同時并舉。

2.2分析現代活血兼以化痰的治療作用 現代醫學認識到肥胖等因素誘發脂質代謝紊亂是導致腦卒中的潛在危險因素之一，諸多學者從祛瘀化痰這一原則出發首先治療肥胖、高脂血癥，從而減少腦卒中發病率。沈寶藩教授〔19〕在臨床治療腦血管疾病時所用藥物前20位的順序依次為川芎、紅花、天麻、陳皮、丹參、鉤藤、茯苓、決明子、珍珠母、麥芽、赤芍、郁金、白芍、枳實、全蝎、法半夏、當歸、棗仁、龍齒、瓜蔞皮。這些藥物配伍均能加強活血化瘀通絡之力，改善血液的濃、黏、凝、聚狀態，調節血脂及血流量，從而在一定程度上減輕了腦梗死發病。在現代藥理學研究中發現川芎內有效成分能減少腦梗死體積，減輕腦缺血區組織結構的損傷，明顯改善冠狀動脈血流量，降低血流阻力及血壓，抗氧自由基，抗血小板聚集和血栓形成，具有保護神經、抗炎、抗癌等多方面的藥理作用〔20,21〕。李韜等〔22〕提示三七具有抗凝保護血管內皮防止血栓形成的作用，能較好地防治AS和血栓性心腦血管疾病。蟲類藥在臨床治療腦卒中也較常用，多因其藥性峻猛，具有剔除頑疾，搜風通絡之功，又為血肉有情之品，具有獨特的生命活性〔23〕。因此治療腦卒中后遺期運用補氣活血化痰類中藥加入蟲類服用，對改善和治療腦卒中的痰瘀阻絡，加速腦細胞的功能恢復和后遺癥恢復具有顯著療效。

羅鋼等〔24〕研究說明活血化瘀類藥物在治療急性腦梗死時能有效降低血脂、改善血液流變學指標，對急性腦梗死的療效更加顯著。俞小芬等〔25〕研究說明活血化瘀通絡湯能有效促進急性腦梗死患者神經功能恢復和調節血脂水平，對急性腦梗死有明顯保護作用。許利平等〔26〕觀察祛瘀化痰方對AS大鼠血液流變學的影響發現祛瘀化痰方能顯著降低血細胞比容，也能降低血漿黏度和全血黏度的水平，對血小板聚集有明顯降低趨勢。因此運用活血化瘀通絡等治療方法，能夠使腦血管恢復良好的彈性，經受較強的血流壓力，使血管發生破裂概率減小，血流動力學狀態也恢復正常，血液黏稠度不致過高，減少發生AS的機率，使腦組織的缺血或損傷壞的發病率也顯著降低。

2.3痰瘀并治的作用優勢 近幾年中醫運用祛痰化瘀這一大法治療急性腦梗死在臨床研究中取得一定進展，發揮出其獨特的優勢。由于現代生活水平的提高，人們飲食結構的改變，痰瘀阻絡所致腦卒中者越來越多。祛痰化瘀法在腦卒中發病前能調節血液流變和血流動力學異常，降低血脂、抗血小板凝集，使血液高黏、高凝的狀態改變，從而減少腦卒中的發病誘因，降低腦卒中的發病率；在腦卒中發病期間又能抗血栓、穩定并改善斑塊，改善微循環，促進血腫吸收，此外還具有降低毛細血管通透性，增強吞噬細胞功能，加速纖維蛋白溶解，促進腦血管側支循環建立及腦血腫吸收，改善缺血半暗帶腦細胞缺血缺氧狀態及保護腦神經細胞等作用〔27,28〕，既有利于疾病在恢復期和后遺癥期加速神經功能的恢復，又有益于患者生活質量的提高，真正繼承了古人“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，“ 防勝于治，防患于未然”的預防思想。這一措施的預防使患者在發生腦卒中之前，采用化痰降脂的治療方法，及時調整病態的身體，使其恢復到一個良好狀態，減少脂質代謝紊亂及可能引起的AS，降低了腦卒中發病率，同時也減輕了社會負擔和病人的經濟負擔，因此中醫在腦卒中治未病思想上有著重要的現實意義。

3 思考與展望

隨著現代醫學的研究進展，痰瘀互結成為貫穿疾病的整個影響因素之一。縱觀近年由于肥胖等因素引起AS最終誘發急性腦梗死的研究進展上，大多醫家遵循了化痰逐瘀消濁的治療原則，成為治療急性腦梗死的首要環節。化痰逐瘀等方藥通過綜合調理能夠調節人體的生理平衡，達到“陰平陽秘，精神乃治”的最佳狀態。這對現代醫家運用痰瘀并治法治療急性腦梗死提供了強大的理論基礎，顯示出中醫藥治療本病的優勢和良好的發展前景。但是隨著對腦卒中研究層面的越來越廣泛認識，筆者思考：(1)基礎研究，有待在腦缺血痰瘀互結病證模型的研究上進行探索；(2)臨床研究，需要開展進一步的規范研究，探索痰瘀互結與臨床檢查指標之間的相關性，以提高微觀辨證，并且為進一步痰瘀并治療的觀察提供依據；(3)進一步開展痰瘀互結的時相性和階段性特點，從而為痰瘀并治方案的選擇和臨床方藥的開發提供依據。

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