優勢視角理念下的日本老年照護案例評析

徐 瓊

(上海應用技術學院人文學院，上海 201418)

對于我國“未富先老”的國情，養老壓力是前所未有的。個人的成功與老齡化與時并進，養老與作為人類生態系統的共同生活的功能和維持密切關聯，成功的養老需要個人與社會的適應能力。本文通過日本的護理制度及老年照護的典型案例分析，揭示社會工作優勢視角在服務過程中的具體運用和生活意義的建構過程。

1 優勢視角理念與社會建構主義

社會工作優勢視角取向的實踐意味著：社工要立足于發現、尋求、探索和利用案主的優勢和資源，協助他們達到自己的目標，實現他們的夢想，并面對他們生命中的挫折和不幸、抗拒社會主流的控制。這一視角強調人類精神的內在智慧，強調即便是最可憐的、被社會所遺棄的人都具有內在的轉變能力〔1〕。

1982年堪薩斯大學在對精神病患者的地區援助中，把焦點放在個人和地區社會的強關系中，使得22個個案中有19個取得了積極肯定的效果。堪薩斯大學研究團隊在80年代后半期，進一步推廣和應用該研究成果并完成訓練，例如應用到兒童養護乃至高齡老人的長期照護，甚至還擴展到地區開發及政策分析上，取得了良好的效果〔2〕。

優勢視角包括以下幾個信念：①賦權；②成員資格；③抗逆力。優勢視角理念對老年人的援助，是不再把焦點放在疾病、瑕疵和問題上，而是關注人與環境的相互作用，在這廣闊的視域中理解案主，站在案主的立場上相信并發掘其潛能。長期以來對老年人普遍存在一種刻板印象，即老年人是疾病、弱者、失能的代名詞。但優勢視角則認為，高齡、殘障或疾病只是老年人的一部分，而我們應關注和強調老年人的經驗、才能和個性。

社會建構主義者認為，理解這個世界的普遍方式，所使用的分類與概念都是具有文化與歷史特殊性的，它們是文化與歷史的產物，其產生與發展有賴于特定的社會設置和社會場景〔3〕。

Gergen〔2〕從以下4個要點解釋了社會建構主義：①言語并非全部由事實所規定，即任何事實或狀態都有無限的解說方式。②敘述、說明、表現給予人們關系中的意義。③在敘述、說明、表現什么的同時也創造未來。④對自己的反省是創造未來不可或缺的。社會建構主義認為既然存在多重現實，那就要看人們以怎樣的方式進行建構。是對專家話語霸權的信任喪失并反對簡單地根據專業術語進行分類、類化、治療和介入，因為所有現象都離不開個人的復雜生活。

社會建構主義的思考方式，運用到社會工作領域，是對過去專業人員的所謂的客觀觀察及其合理的推斷提出了批判性的思維。優勢視角是以案主為中心，根據案主的價值觀及案主的意向給予援助，根據案主所希望的自決原則調整人與環境的關系，所以，社會建構主義提供了理論上的依據。

2 日本老年人護理管理制度性保障

2.1護理管理制度 日本的護理管理是以社區為中心，對于社區中需要長期護理的人員，根據他們復雜的多層次的需要，整合各種社會資源，提供綜合服務。 護理保險提供的服務分為2種，分別為居家類服務和設施入住類服務。

2.2地區綜合援助中心的制度性措施 日本設置于各地區的地區綜合援助中心是老年人身邊的咨詢窗口。2005年根據護理保險法規定設立，設置在各個市町村。該中心里有保健師、護理管理員、社會福利士、社工等專業人員對需要援助的人進行護理管理。日本厚生勞動省為了抑制不斷增長的醫療、護理、福利等費用，進行了政策的轉變——以預防為主。在需要護理之前進行預防性的援助，在需要援助之前對特定的高齡老人進行持續性的管理，以節省資源。

2.3日本老年照護案例 H老太，77歲，有2個兒子1個女兒，丈夫在30多年前去世。H老太和50歲出頭的大兒子Q生活在一起。H老太因腦梗死后遺癥，左偏癱并伴有輕度的癡呆癥，接受每周2次的家政服務和每周5次的日間服務。其日常生活基本能夠自理。大兒子Q承擔主要的護理任務。有一次，H老太因腦部內出血住院手術治療，其病因是Q的家暴。醫院方見此情景，向地區綜合援助中心進行了通報。雖然Q承認對母親實施了家暴，但他完全沒有意識到這是在虐待母親，出院后希望能夠繼續把母親接回家照料。H老太可以出院了，雖然可以自己吃飯，但還是常常會大小便失禁，洗澡也必須要借助他力。醫院及護理管理員都認為應將其送到老年護理機構。但Q拒絕了這個要求，執意接回家自己來照顧。機構的相關人員意見出現了嚴重的分歧。為此，地區綜合援助中心召集了緊急會議進行商討，最后決定盡管風險較高，但還是采取“案主自決”原則，尊重個人意愿，支持居家照護。該案例表明意義的建構是多重的，與傳統模式不同，社會建構主義取向的助人模式不再拘泥于缺陷、問題和障礙，而是試圖關注案主的優勢、意義、故事和能動性并以此為出發點幫助案主改變境遇 。

2.4該案例中老人居家護理服務的展開與結局 H的居家照護由以下內容組成：醫生上門望診、護士上門訪視、家政服務、護理管理等。Q開始對這些人的出入很不適應，但是漸漸消除了戒備，愿意接受他們的幫助。而H也如愿實現居家養老接受多人照護。另外，民生委員也在社區內發出呼吁，讓鄰居們常來看望。起初，H和不擅長人際交往的Q都有一些抵觸情緒，但是在民生委員的不懈努力下，鄰居們出入這個家庭的頻率漸漸增多了。

和住院前比，H的生活自理能力有所下降，Q的負擔更重了。但是，變老過程中過得好不好根本上取決于整個生命歷程中得到的機會的總和，取決于屬于哪個同期出生群，取決于個人對待變老的態度〔4〕。護理管理員認為，雖然H的居家照護存在諸多問題，但是H喜歡和Q在一起，希望居家養老，母子間堅強的情感紐帶都是正能量，決定繼續支持他們。

之后，Q超乎尋常地更加精心照護母親，左鄰右舍對Q也都另眼看待，更加頻繁地關心這個家庭。這樣，經過一段時間的磨合，居家照護已經走上正軌，有望可以長期堅持下去，于是便開始利用一些短期福利機構入住的服務。可是沒過多久，H病情惡化，在子女的陪伴下安詳地走完了最后時刻。兄弟姊妹對Q長期以來對母親的精心照護和付出表示由衷地感謝。

該案例見證了促進賦權意味著相信人們有能力自己做出決策。意味著人類不僅具有優勢和潛能去解決生活中的困難，而且也有能力去增加優勢并由此而為社會的整體利益做貢獻。母親過世之后，Q一邊繼續做建筑行業工作，一邊有效利用多年來的護理經驗，成為社區男性志愿者的核心力量。通過對母親的護理與社區鄰里之間的交流溝通順暢了，甚至還能夠參加社區的活動了。

3 社會工作優勢視角的運用及考察

Saleebey〔1〕指出，以優勢為本的助人過程中應堅持6項原則：①助人過程的首要關注點是每個人所具有的優勢、興趣、能力、知識和才華，而非診斷、缺陷、癥狀和缺點；②助人關系應該是合作的、相互的和伙伴型的關系，而非一個人凌駕于另一個人之上的權力；③每個人都應該為其自我恢復負責。案主是助人工作的指引者；④所有的人都具有內在的學習、成長和改變的能力；⑤以優勢為本、以案主為中心的方法鼓勵助人活動應置于社區內的自然場景之中；⑥整個社區對服務參與者而言應被視為蘊藏著無限潛在資源的綠洲 。

上述案例中，最大的危機在于H的居家照護中，Q慌亂狀態的發生和護理技術的不足導致的家暴行為。與此同時又看到母子間的相依為命。一方面，如果全然不顧護理管理員的建議，Q強行把H老太接回家，可能會導致機構的一些人員對他的強烈不滿與批評，導致這個家庭在社區中會不斷被孤立，得不到鄰居的社會支持和幫助。社會工作的優勢視角要求社會工作者應該要做到：以服務對象和家庭為中心，整合個人、家庭、組織、地區的資源，為案主提供服務。這一過程中，賦權對社工提出了新的挑戰，因為在賦權關系中，意義被重新賦予每一個人；探索與社會結構及其利益相關的互動；案主的生活同時在意義層面被預期為與眾不同〔5〕。

另一方面，應當看到Q對母親的護理異常精心，承擔所有的家務，母子關系極為融洽。不發生慌亂狀況，兒子極為孝順。盡管當初與鄰居的關系比較疏遠，但后來與社工及家政服務人員關系友善，能夠積極主動利用服務。還有，H長期生活在社區，社區資源是有力的支持系統。

維持這一家庭的居家照護，需要統一服務機構人員的意見。在個人、家庭層面上，診斷和治療選擇適合H身心狀況的服務，同時要特別注意支持Q發揚優點的同時，指導他提高家務能力和護理技術。

在組織和社區層面上，建立和擴大對這一家庭的非正式支持系統。以個人和家庭的意愿為中心，傳達組織及社區的支持系統，強化案主的優勢，明確案主所希望的居家照護的意義，并且組織和個人共享這種援助方法，從而形成一個團隊和合力。通過這一系列的努力，社會工作者做到了使案主及家庭一直都能保持優勢視角中的“成員資格”。因為，如果沒有“成員資格”便有被邊緣化、被異化的危險。

其實本案例并不適合居家照護。因為Q的護理能力有限，有時還會陷入慌亂狀態，甚至實施家暴。但是本案社工最大限度地滿足了服務對象及家屬的愿望，采取了強化優勢視角的援助，使問題和障礙變得最小化。其結果是Q的護理能力不斷得到提高，其也改善與周圍鄰里之間的關系，獲得了當初并未預想到的結果。Q的“抗逆力”通過實踐創造了一種樂觀和希望的脈絡，重新建構了生活的意義。在該案例中將案主、社區、和助人者帶到一個可以最大化利用所有最好部分的關系之中 。

隨著老齡化的不斷加速，永遠不會有足夠的正式服務資源來滿足不斷上升的老年人群體的需要。然而，如果把目光僅僅盯在社會環境里不好或不足之處，只能限制可以利用的資源。以服務對象為中心，積累和增強優勢的援助方法，并且根據不同案例采取個性化服務，恰恰是今后社會工作者的使命。統一認識，形成一個團隊合力，增強社會工作優勢視角的支持方法顯得尤為重要。

4 參考文獻

1Saleebey D著.李亞文，杜立婕，譯. 優勢視角——社會工作實踐的新模式〔M〕. 上海: 華東理工大學出版社，2004：167-76.

2神山裕美. ストレングス視點によるジェネラリスト·ソーシャルワーク--地域生活支援に向けた視點と枠組み--〔J〕.山梨県立大學人間福祉部紀要.2006：4-5.

3何雪松.社會工作理論〔M〕.上海：上海人民出版社，2009:26.

4Kathleen MD，著.隋玉杰，譯.老年社會工作——生理、心理及社會方面的評估與干預〔M〕.北京：中國人民大學出版社，2008:22.

5Rose SM.Reflections on empowerment-based practice〔J〕.Social Work,2000;(45):401-12.