聯合肝動脈切除重建的肝門部膽管癌根治術技術要點

李會星，萬 濤，梁雨榮，呂少誠，劉同友，張雯雯，徐明月，史憲杰

解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853

肝門部膽管癌(Klatskin瘤)是指發生于肝總管和(或)左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤，其發病率較低，在所有惡性腫瘤中約占2%[1-2]，近年來發病率有上升趨勢[3-4]。因其發生部位特殊，呈浸潤性生長，且與肝門部關系密切，給治療帶來極大的挑戰，成為難以攻克的頑癥之一。以往肝動脈或門靜脈受侵犯的肝門部膽管癌被認為是手術禁忌。隨著顯微血管外科技術的提高，外科大夫已在不斷挑戰這一禁區，開展了聯合血管切除重建的肝門部膽管癌根治術。本文對本院實施的膽管癌根治聯合半肝或肝三葉切除及肝動脈切除重建的圍手術期及術中處理經驗進行總結，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 2008年1月- 2013年12月解放軍總醫院實施的15例肝門部膽管癌根治聯合半肝或肝三葉切除及肝動脈切除重建術，本組15例中，男性11例，女性4例；年齡25 ~ 76歲，平均55歲。根據Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲb型9例，Ⅳ型2例。所有病例診斷均得到病理學證實。

2 術前評估 所有病例均采用標準化的術前評估流程，包括磁共振胰膽管造影、CT、CT血管造影術等。本組中1例腫瘤位于肝總管，3例腫瘤侵犯左右肝管匯合處，9例腫瘤位于左右肝管匯合處并侵犯左肝管，2例腫瘤位于左右肝管匯合處并侵犯雙側二級肝管。8例肝右動脈受侵犯，7例患者肝左右動脈均受侵犯。

3 術前輔助治療 血清膽紅素水平＞200 mol/L時，我院常規行超聲引導下經皮經肝膽管穿刺置管引流術(percutaneous transnepatic biliary drainage，PTBD)。本組13例于術前行PTBD減黃治療，包括5例入院前已于門診行PTBD治療。本組平均入院血清膽紅素水平為(145.0±92.8) mol/L，平均術前血清膽紅素水平為(131.4±76.4) mol/L。

4 手術技巧 解剖游離十二指腸韌帶，清掃該處淋巴結，顯露肝總動脈、肝固有動脈及肝左右動脈。游離過程中需先切開肝、十二指腸韌帶前包膜，找到肝總動脈及肝固有動脈后，沿其走行方向打開動脈鞘，直至顯露出肝動脈左右分叉部。若血管壁受侵犯且不易分離，則游離出兩端正常肝動脈段，以備切除重建，并使用紅色橡皮筋牽引。于十二指腸上方離斷膽總管后，縫閉遠側斷端并向前上牽引膽總管，顯露后方門靜脈，向近肝側分離至門靜脈左右分叉部，使用藍色橡皮筋牽引。切除擬切除的肝臟后，行血管切除與重建。動脈切除重建時使用動脈夾夾閉兩端正常肝動脈段，切除受侵動脈段后避免對斷端反復牽拉、鉗夾，以免出現動脈內膜受損、剝離；于顯微鏡下仔細修整動脈斷端，確保動脈斷端管壁完整性及兩端吻合口相一致。若兩斷端吻合口不匹配，可將較細的動脈管剪成斜面或魚口狀，待兩端口徑相一致時再行吻合(圖1)。吻合前開放近端肝動脈檢查是否有血栓形成，確保吻合口無張力。吻合時使用7-0 Prolene或8-0 Prolene無損傷血管縫線間斷或連續縫合，并用肝素0.9%氯化鈉注射液沖洗管腔。吻合完成后開放管腔，確保無活動性出血(圖2)[5-8]。重建后肝動脈亦不能紆曲，否則術后易于打折形成血栓。倘若切除受累肝動脈段后兩斷端相距較遠而無法直接吻合，可行自體血管移植重建肝動脈，或行門靜脈動脈化，即將遠端動脈與門靜脈側壁行端側吻合重建(圖3)[9-11]。

5 術后處理 術后24 h常規預防性給予低分子肝素鈣0.4 m l(2 m l/h，靜脈泵入，1次/d)。1周內每日行床旁腹部超聲檢查，觀察肝動脈及門脈血流情況。

6 統計學方法 使用乘積極限估計法進行生存分析，Kaplan-Meier法描繪生存曲線。患者一般資料用-x±s表示。應用SPSS19.0軟件進行統計學分析。

結 果

1 手術情況 本組15例中，左半肝+尾狀葉切除9例，左三肝+尾狀葉切除4例，圍肝門局部切除2例。所有病例均行肝動脈切除重建，包括肝右動脈與肝固有動脈吻合5例，肝右動脈與胃、十二指腸動脈吻合3例，肝右動脈與肝左動脈吻合1例，肝右動脈與肝右動脈吻合1例，肝右后動脈與肝右后動脈吻合1例，肝固有動脈與門靜脈端側吻合3例，肝右動脈與門靜脈端側吻合1例。4例聯合門靜脈切除重建(表1)。

圖 1 修整后動脈管腔斷端Fig. 1 C ross section of artery cavity after repair

圖 2 向動脈內注射肝素+0.9%氯化鈉注射液抗凝Fig. 2 Heparin + 0.9% sodium chloride injected into the artery for anticoagulation

圖 3 重建后肝動脈Fig. 3 Reconstructed hepatic artery

2 術后病理 6例(40%)為膽管中分化腺癌，4例(26.6%)為膽管中-低分化腺癌，2例(13.3%)為膽管中-高分化腺癌，1例(6.7%)為低分化膽管細胞癌，1例(6.7%)為膽管高分化腺癌，1例(6.7%)為中-低分化膽管細胞癌，15例中R0切除11例，R1切除4例。

表1 肝門部膽管癌患者一般資料Tab. 1 General data about patients w ith hilar cholangiocarcinoma(n)

3 術后并發癥 3例術后出現膽瘺，1例出現膽瘺合并腹腔內感染，1例出現腹腔內感染，1例出現上消化道出血，6例均經保守治療痊愈。2例于術后2周內因肝功能衰竭死亡。

4 隨訪 通過電話隨訪的方式，隨訪時間為8 ~41個月，平均隨訪期為(19.3±10.0)個月。

5 生存分析 術后4例腫瘤復發，時間為6 ~ 26個月，平均復發期為17.5個月。其中1例(25%)為R0切除，3例(75%)為R1切除。術后6個月、1年、3年生存率分別為85.6%、78.6%、33.7%。生存曲線見圖4。

圖 4 聯合肝動脈切除重建的肝門部膽管癌根治術后生存曲線Fig. 4 Survival curve for patients w ith hilar cholangiocarcinom a after radical resection w ith hepatic artery resection

討 論

1 肝動脈切除重建的重要性 肝門部膽管癌早期易侵犯周圍血管和神經組織，并沿血管和神經轉移為其組織學特點。受侵肝動脈常包裹在腫瘤組織中，導致完全切除腫瘤而不傷及肝動脈及其分支存在難度。以往認為，血管受侵為肝門部膽管癌手術治療的禁忌證[12]。聯合肝動脈切除重建對于提高肝門部膽管癌根治性切除率已基本達到共識，患者的預后及遠期生存率也獲得了很大的改善[13-14]。但由于肝動脈重建的技術要求很高且重建后可能出現一些并發癥，如血栓形成、吻合口出血等，一些學者認為，切除受累肝動脈后無需重建，因為術前受累動脈已被截斷，其所供肝臟區域已代償形成側支循環。Tabata等實施聯合血管重建肝門部膽管癌擴大根治術，術后行肝動脈切除重建者的膽道并發癥發生率為20%，而未重建者的膽道并發癥發生率為100%[15]。Miyazaki等[16]報道膽管癌根治術中保留一條肝葉動脈血供是比較安全的，若肝臟完全失去血供常導致不同程度肝栓塞、壞死及膽腸吻合口漏等并發癥。本組病例中，術后膽漏的發生率為26.7%，術后腹腔內感染的發生率為13.3%，均在短期內經保守治療痊愈。因此，對于肝動脈受侵犯的肝門部膽管癌患者行聯合肝動脈切除重建的肝門部膽管癌根治術可降低患者術后并發癥的發生率，改善患者預后。

2 肝動脈重建術要點 肝動脈重建術后常見且致命的并發癥為肝動脈血栓形成。血栓形成與縫合技術、重建后肝動脈口徑及術后血凝狀態有關。近年來，隨著顯微血管外科技術的不斷成熟，及配合術后適當抗凝，肝動脈重建后血栓形成得到較好控制。肝動脈重建術要點如下：1)切除受累動脈段后避免對斷端反復牽拉、鉗夾，否則易損傷動脈壁，導致動脈內膜剝離，管壁創傷、腫脹，使得動脈重建困難，且易形成血栓等；2)于顯微鏡下修整動脈斷端，保證吻合口內膜對合好，吻合口無張力。若吻合口動脈管徑不匹配，需將較細的動脈管剪成斜面或魚口狀，待兩端口徑一致時再行吻合；3)吻合前需開放近端動脈檢查是否有血栓形成；4)吻合時，一般采用7-0 Prolene或8-0 Prolene無損傷血管縫線行間斷縫合或連續縫合，若斷端管徑＜3 mm，最好采用間斷縫合；5)吻合過程中需注意動脈腔內是否存在細小的血栓、內膜剝離、脫落的小內膜片等，并不斷用肝素0.9%氯化鈉注射液沖洗吻合口，預防動脈血栓形成；6)吻合完成后開放管腔，確保無活動性出血。

3 圍術期處理 做好圍術期處理有利于減少術后肝功能衰竭的發生。術前進行ICG實驗評定肝功能狀態，行PTBD治療，術后早期預防，治療腹腔內感染。術后早期常規使用低分子肝素進行抗凝處理，并每日行腹部超聲檢查肝動脈及門脈血流情況，密切觀察有無血栓形成征象。通過以上有針對性的措施，本組聯合動脈切除重建的病例術后均未形成血栓及發生肝功能衰竭。

綜上所述，對于動脈受侵犯的肝門部膽管癌患者肝臟切除聯合動脈切除重建，不僅可提高根治率，并可較好改善患者預后。熟練掌握血管吻合技巧可大大降低術后并發癥的發生率，做好圍術期處理工作可以確保手術的徹底性及安全性。

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