子宮切除術后陰道斷端裂開的預后因素：巢式病例對照研究

王家鶴 潘曉萌 孔繁斗 李 冰 董曉紅 韓 璐

(大連醫科大學附屬大連市婦產醫院暨大連市婦幼保健院婦科，大連 116033)

陰道斷端裂開是指陰道斷端前、后壁之間部分或全層裂開，伴或不伴腹腔內容物脫出。陰道斷端裂開是全子宮切除術后少見但較嚴重的并發癥，主要臨床表現為陰道流血、流液及腹痛，甚至腹腔內容物脫出。其發生率雖低，但一旦發生需要緊急評估和再次手術，對患者的心理和身體都帶來極大傷害。本研究采用巢式病例對照研究方法，分析2015年1月～2018年9月4所醫院婦科收治的子宮切除術后陰道斷端裂開患者的臨床資料，探討發生陰道斷端裂開的臨床特征和預后因素，旨在加強圍術期管理，盡可能降低該病發病風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月～2018年9月大連市婦幼保健院、大連醫科大學附屬第一醫院、大連大學附屬中山醫院、大連市友誼醫院收治的全子宮切除術及廣泛性全子宮切除術的隊列，將術后發生陰道斷端裂開21例納入病例組，4所醫院病例數分別為18、1、1、1例。通過病例組的手術日期，檢索同一術者在同一醫院中此時點最為接近的全子宮切除術或廣泛性全子宮切除術，按1∶4頻數匹配未發生陰道斷端裂開的84例為對照組。

1.2 研究方法

采用回顧性巢式病例對照研究的方法，由5名婦科醫師通過醫院電子病例數據庫收集、記錄、歸納納入研究的病例資料信息，包括一般情況(年齡、BMI、是否絕經)，既往惡性腫瘤手術史，原發疾病(良、惡性)，圍術期合并癥(貧血、糖尿病、高血壓)，手術相關情況(手術途徑、手術時間、術中出血量、住院時間)共12項變量。以發生陰道斷端裂開的患者為研究對象，比較病例組和對照組臨床特點，并進行單因素、多因素回歸分析，以找出發生陰道斷端裂開的預后因素。分析全子宮切除術后發生陰道斷端裂開的臨床特征及可能的誘因。本研究獲得大連市婦幼保健院暨大連市婦產醫院醫學倫理委員會批準(2020022)，符合知情同意、控制風險、保護隱私等原則。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 21例子宮切除術后陰道斷端裂開的臨床特征

年齡(50.6±4.6)歲，BMI 23.2±3.0。絕經11例，絕經年限(3.73±2.65)年。既往惡性腫瘤手術史2例，術后均行化療。合并高血壓4例，貧血7例(輕度3例，中度4例)，腦血栓1例，甲狀腺功能減退(甲減)1例。良性疾病9例，惡性腫瘤7例，宮頸高度鱗狀上皮內病變(HSIL)4例，子宮內膜不典型增生1例。

陰道斷端裂開發病距手術時間10天～34個月，中位數3個月。主要癥狀：陰道流血7例，陰道流液6例，疼痛5例，無明顯臨床癥狀于門診復查發現5例。伴腹腔內容物脫出8例(其中5例腸管脫出于陰道內，1例腸系膜脫出于陰道內，2例腸管脫出于陰道外口)。19例手術縫合陰道斷端，2例保守治療，均愈合良好。

2.2 單因素分析結果

見表1。相比于對照組，病例組BMI≥24比例低，原發疾病為惡性腫瘤比例高，腹腔鏡比例高，手術時間長(P<0.05)。2組年齡、絕經比例、術前合并癥、出血量及住院時間差異無顯著性(P>0.05)。

2.3 多因素分析結果

見表2。BMI、手術時間及手術途徑是全子宮切除術后發生陰道斷端裂開的獨立預后因素。

2.4 發病誘因

發病直接誘因為性生活4例，放療3例，便秘3例，陰式超聲檢查2例，膀胱陰道瘺1例，陰道斷端感染1例，慢性咳嗽1例，余6例未發現直接誘因。

3 討論

3.1 臨床特征

Hur等[1]報道的10例陰道斷端裂開患者中位發病時間為11周。文獻報道中最早于術后3天發生，最晚術后30年[2,3]。本組發病時間術后10天～34個月，中位數3個月。不同文獻報道其就診的第一主訴不同，疼痛為58%～100%，陰道流液為55.6%，流血為23.5%～90%，伴隨腹腔內容物脫出為35%～67%[4,5]，尚有極少部分患者無明顯臨床癥狀。本組主要表現陰道流血(7例)、流液(6例)，以疼痛為主訴最少(5例)，8例伴腹腔內容物脫出。5例無明顯臨床癥狀術后常規門診復查發現，提示全子宮切除術后應定期隨診。

表1 全子宮切除術后陰道斷端裂開預后因素的單因素分析

表2 全子宮切除術后陰道斷端裂開預后因素的多因素logistic回歸分析

3.2 預后因素

Donnellan等[6]的研究顯示BMI≥30的女性發生陰道斷端裂開的風險較低(OR=0.29，P=0.02)，Das等[7]的研究顯示年齡的增加(OR=0.95)和BMI(OR=0.98)對陰道斷端裂開均為保護因素。本研究結果顯示，年齡對術后陰道斷端裂開的發生無影響，BMI是影響陰道斷端裂開的獨立預后因素，病例組BMI≥24的比例低于對照組，認為較高的BMI是陰道斷端裂開的保護因素，但目前仍需要大樣本研究的支持。惡性腫瘤為影響陰道斷端裂開的預后因素，Fuchs Weizman等[8]的研究顯示，發生陰道斷端裂開的風險惡性腫瘤較良性疾病高3倍，本研究結果也表明惡性腫瘤術后發生陰道斷端裂開的風險較高，這與惡性腫瘤患者本身的特點如高齡、多有合并癥、手術時間長、需術后放化療等輔助治療有關。婦科惡性腫瘤的盆腔淋巴結清掃可能造成盆腔積液，影響陰道斷端愈合。本研究結果顯示病例組手術時間長，目前有關陰道斷端裂開的報道中無明確手術時間與斷端裂開的相關性，本研究結果顯示手術時間長是獨立預后因素，但強度較低(OR=1.016)，仍需要更多病例研究的支持。影響手術時間的因素較多，包括患者因素如肥胖，疾病因素如惡性腫瘤，術者因素如手術技巧等，唯有術者因素為可干預因素，應術前充分準備及評估，提高術者手術技巧，盡可能縮短手術時間可能對降低術后發生陰道斷端裂開有益。

大多數研究表明腹腔鏡手術發生陰道斷端裂開的風險明顯高于經腹及經陰道手術。Fuchs Weizman等[8]的多元回歸分析結果顯示，腹腔鏡術后陰道斷端裂開風險更高(OR=23.4，P=0.007)。本研究結果表明腹腔鏡術后發病風險較開腹手術高9.598倍。分析可能的原因包括：陰道斷端縫合張力不足出現斷端出血；斷端邊緣縫合間距過寬對合不良；打結過松容易引起滑脫、出血，打結過緊容易引起組織缺血、壞死，均影響局部組織愈合，增加陰道斷端裂開的風險。術者經驗是重要的影響因素。Hur等[5]報道同一術者隨著手術經驗的積累，術后陰道斷端裂開的發生率逐步下降。本研究對照組與病例組均為同一時點、同一術者的操作，避免手術經驗對結果的影響。腹腔鏡手術能量器械的使用是必不可少的，相對開腹手術的冷刀，使用能量器械切開陰道會致陰道斷端及一定范圍內陰道壁組織熱損傷，甚至組織壞死，增加斷端愈合不良的幾率。梁軍等[9]研究表明能量器械比冷刀對組織的損害更嚴重，不同電外科設備產生不同強度的組織破壞，其中超聲刀最小，雙極電刀最嚴重。建議盡量減少能量器械的應用，對陰道斷端出血用縫扎止血代替電凝，以降低陰道斷端裂開的發生,可以參考宋華等[10]應用改進的吸耳球法縫合陰道斷端。

3.3 誘發因素

性生活被認為是發生陰道斷端裂開的最常見的直接誘發因素。術后過早或頻繁的性生活反復對陰道斷端產生直接暴力沖擊作用，并易引發殘端炎性反應，導致斷端愈合不良及裂開。Hur等[1]報道性生活后陰道斷端裂開發生于術后6周～4個月，中位數11周。目前尚無明確證據表明術后多久開始性生活是安全的，多建議術后禁止性生活3個月，對于有惡性腫瘤術后放化療等高危因素者，應延長禁止性生活時間，建議先行陰道檢查判斷陰道斷端愈合良好再行性生活。接受術后放化療等輔助治療者陰道斷端裂開發生率(3%)明顯高于未進行輔助治療者(0.4%)[11]，其可能機制為輔助放療造成的局部進行性閉塞性動脈炎引起組織缺血、缺氧，影響組織愈合，增加陰道斷端裂開的風險[12]。Drudi等[11]觀察到輔助治療術后發生陰道斷端裂開的時間更早，平均發病時間為23天。Nezhat等[13]建議至少術后6周以后再行放射治療，給組織足夠的愈合時間。化療可以通過影響膠原蛋白合成與沉淀，減少成纖維細胞增生或抑制毛細血管芽出等影響傷口愈合；同時，化療還可以引起骨髓抑制使全血細胞減少，抑制自身代謝，延遲愈合。便秘與慢性咳嗽可引起腹壓增加，作用于尚未完全愈合的陰道斷端，易誘發陰道斷端裂開。本組4例發病考慮與長期慢性咳嗽及便秘有關，術后應給予相應飲食指導和藥物治療。趙雪松等[14]報道6例全子宮切除術后陰道斷端裂開中3例發生于陰式超聲檢查后。本組2例發生于陰式超聲檢查后，均發在術后3個月。對于有影響預后因素的全子宮切除術后患者，建議酌情后延陰式超聲檢查時間，或行腹式超聲檢查。本組2例因感染陰道斷端裂開，1例大腸埃希菌感染，1例膀胱陰道瘺合并感染。感染是公認的引起陰道斷端裂開的誘發因素之一[15]。故圍術期應積極預防感染，注意外陰部清潔，嚴格無菌操作，規范性使用抗生素。

綜上，陰道斷端裂開是全子宮切除術后少見而嚴重的并發癥，應以預防為主。提高腹腔鏡手術技巧，避免能量器械處理陰道斷端，加強有合并癥患者及惡性腫瘤的圍術期管理，避免過早性生活、陰式超聲檢查，積極干預高腹壓慢性病，以盡量避免誘發因素，降低陰道斷端裂開的發病風險。