食管、管狀胃側側吻合預防食管癌術后吻合口狹窄和反流的效果

董新偉

(南陽市中心醫院胸外科，河南 南陽 473000)

隨著管狀吻合器的應用，食管癌術后吻合口瘺的發生率已顯著降低。但隨之而來的術后吻合口狹窄發生率卻有明顯的上升趨勢。傳統全胃代食管術后有60%～80%的患者發生胃、食管反流的主觀癥狀〔1〕。多年來，國內外學者不斷探索一種能同時減少吻合口狹窄及術后反流的吻合方法，而管狀胃、食管側側吻合在減少上述兩種并發癥方面應該是一種行之有效的方法之一〔2〕。本文擬探討食管癌切除術中減少吻合口狹窄及反流的新方法。

1 材料與方法

1．1臨床資料 2011年3月至2012年9月，我科在食管癌患者手術治療中應用管狀胃與食管側側吻合術共35例，男23例，女12例，均為食管中、下段鱗癌，平均年齡(62±4.5)歲，TNM分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期10例，Ⅲ期16例。

1．2手術方法 本組均采用左側開胸徑路，按腫瘤手術切除原則常規游離食管及近端胃，切除腫瘤，清掃淋巴結不少于第2站。切斷胃短動脈、胃網膜左動脈、胃左動脈和胃右動脈近端的2～3支，保留其余的胃右動脈分支、胃網膜右動脈及靜脈，在其外側切斷大網膜；從胃角開始與胃大彎作一平行曲線，平行線距大彎側距離為3.0～4.5 cm；應用直線型切割閉合器沿上述擬定的平行曲線依次切割縫合胃壁，于賁門及小彎側離斷胃壁；間斷全層縫合，切割閉合器釘閉合銜接處及兩端，將胃作成管狀；距食管、胃斷端6.0～6.5 cm處漿肌層縫合食管胃壁2～3針，吻合口處間斷全層縫合食管胃壁4針作為標志牽引，在縫合線中間用腔鏡直線型切割吻合器縱向切割食管胃壁5.0～5.5 cm，之后彎形閉合器閉合食管胃殘端，完成吻合。縫合膈肌切口，置胸腔閉式引流管，逐層關閉切口。

術后1、6、12個月定期隨訪，隨訪內容：患者主觀進食情況、纖維電子胃鏡檢查及鋇餐檢查。出現進半流食不暢或吻合口直徑<1.0 cm判定為吻合口狹窄。反流性食管炎的判定標準為有明顯噯氣反酸、胸骨后燒灼感、平臥后癥狀加重，鋇餐檢查倒立30°見反流征。

2 結 果

35例食管癌均順利完成管狀胃、食管側側吻合，胸內弓上吻合21例，頸部吻合14例，均行左開胸，頸部切口為左側。術后無1例發生吻合口瘺。32例隨訪至今(12例隨訪12個月，16例隨訪6個月，7例術后1個月)，未發現有吻合口狹窄病例，1例有輕度反流性食管炎。 32例患者隨訪行食管鋇餐X線檢查，吻合口直徑平均1.5 cm，進普通飲食均通暢，未見吻合口狹窄。服稀釋鋇劑300 ml，頭低足高位無反流24例，少許反流8例。反流者行食管鏡檢查，吻合口上方無明顯充血、水腫，18例病理檢查為慢性炎性改變、反流性食管炎。

3 討 論

食管癌治療原則是以手術治療為主的綜合性治療，手術是首要選擇。手術操作中的一個最重要環節是腫瘤切除后的吻合，對保證手術的成功及是否出現術后并發癥起著關鍵作用〔3〕。目前吻合方法中的一個主流，環形吻合器在食管胃吻合術中，不僅縮短了手術時間，同時也使吻合口瘺的發生降至一個較低的水平。然而，隨之而來的吻合口狹窄發生率有明顯上升的趨勢。吻合口狹窄國內報道為0.29%～9.5%。頸部吻合口狹窄可高達60%～75%〔4〕。吻合口的狹窄與吻合技術缺陷和重建方式有關，但食管狹窄、細長的解剖特點，決定了現有的吻合方法發生吻合口狹窄不可避免。目前吻合口狹窄原因主要有：(1)與手術操作相關。吻合口的食管和胃的黏膜以至肌層切緣不齊，對合不整(主要指手工吻合)。(2)術后吻合口本身病變，吻合口感染、吻合口瘺，愈合后形成瘢痕，吻合口收縮。(3)用環形吻合器吻合，把食管壁與胃壁呈平行狀態釘合，愈合時瘢痕較大；同時，由于受食管直徑的影響，選擇大號吻合器以增加吻合口直徑的效果有限；環形吻合容易出現吻合口瘢痕所致的向心性狹窄。

20世紀90年代，胃食管側側吻合技術開始出現。最初的結果證明，側側吻合技術可以增加吻合口橫截面的面積，這在解剖技術層面避免了術后吻合口狹窄的發生〔5〕。側側吻合的吻合口形成一半喇叭口形，同時使用直線切割縫合器可形成一直徑長約3～5 cm的側吻合口，避免了在同一平面縫合形成向心性收縮所致的狹窄環，發生狹窄的概率明顯降低。本組隨訪結果也證明了側側吻合口的優越性。馮明祥等〔6〕的研究表明側側吻合技術能有效降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率。華西醫院完成一項155例食管癌根治術患者的前瞻性隨機對照試驗，按吻合口方式分為全周外翻加側壁延長吻合組(胃、食管側側吻合)、手工縫合組和環形吻合器吻合組。結果顯示以上三組術后吻合口狹窄發生率分別為0.9%、6%和19.1%，差異有統計學意義〔7〕。可見作為一種新的吻合方法，胃、食管側側吻合在預防吻合口狹窄方面有優勢〔8〕。

本吻合方法預防吻合口狹窄和食管反流的機制主要有：①食管與胃壁應用切割縫合器側側吻合，在一定范圍內可使吻合口徑擴大，能充分保證吻合口通暢。②側側器械吻合具有損傷小、吻合好、瘢痕少、彈性好等優點。③側側吻合的吻合口，避免了在同一平面縫合形成的向心性收縮造成的環形狹窄，狹窄的發生率明顯降低。④食管胃的側側吻合形成的吻合口呈半關閉狀態的V形，可能具有抗反流作用。⑤此術式解決了經左胸于主動脈弓上行食管胃吻合時，應用器械吻合操作不便的缺憾。⑥胃壁在主動脈弓后間隙內受擠壓，可以形成一高壓，減少部分胃內容物反流，有一定的抗反流作用；胃黏膜泌酸面積減少，胃內容物反流量減少。

綜上所述，筆者認為管狀胃與食管側側吻合的新方法，可以通過增加吻合口直徑的方法減少吻合口狹窄及反流的發生。

4 參考文獻

1陳龍奇．制訂2009第7版食管癌TNM分期標準〔J〕．中國胸心血管外科臨床雜志，2008;15(1)：52-5．

2楊光煜,邵鐵良,王 明.頸段食管胃半機械側側吻合在食管癌治療的臨床應用 〔J〕.中華胸心血管外科雜志, 2009(6):417-8.

3Li B,Guo Q,Yang H.Left thoracoabdominal approach in surgical treatment of adenocarcinoma of the esophagogastric junction in the Northern Henan Province of China 〔J〕 .2011;23(1) :217-20.

4Konopke R，Kersting S，Ockea D，etal．Early results of esophageal surgery in carcinoma〔J〕．Swiss Surg,2003;43(9):173-80．

5張興國，李道堂，李 輝，等．胸內食管胃端側器械吻合1555例的檢驗和體會〔J〕．中國腫瘤臨床，2007;34(6)：319-21．

6馮明祥,譚黎杰,蔣 偉.機械縫合器在食管胃頸部側側吻合術中的應用 〔J〕 .中華胃腸外科雜志,2008；28(4):388.

7王明訓，粱 娟，王 菲.管狀胃-食管吻合對近側胃切除術后胃食管反流的影響〔J〕．中華普外科手術學雜志(電子版),2011;5(3)：278-84．

8Johansson J,Djerf P,Oberg S .Two different surgical approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction 〔J〕.2008;36(6):174-8.