澳大利亞全科醫學教育考核評估體系及啟示

王欣怡，崔 爽，段麗萍

隨著我國經濟發展和人民生活水平的提高，建立全科醫生制度、發展全科醫學教育，成為保障和改善居民健康的迫切需求。2011年7月國務院下發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，更進一步指出了建設全科醫生制度的重要性，提出逐步建立統一規范的全科醫生培養制度、多渠道培養合格的全科醫生和建立全科醫生的激勵機制。澳大利亞全科醫學教育有著成熟規范的考核評估體系，學習其先進經驗，在我國建立與全科醫生培訓內容相匹配的全科醫學教育考核評估體系，是完善全科醫生培養制度的必然要求，并且對培養合格的全科醫生具有重要的導向作用和服務功能。

1 澳大利亞全科醫學候選人參加考核評估的資格要求

澳大利亞皇家全科醫生學會(RACGP)自1958年成立以來，一直致力于為全科醫學教育以及醫學本科生、研究生和全科從業者提供各種支持，進而提高全澳洲人民的健康水平[1]。早在1967 年,RACGP就通過會員制(Fellowship)方式對全科醫生進行了評估和認證。自1996年開始，澳大利亞政府將RACGP會員制作為全科醫生的資格認證標準，即全科醫生候選人(以下簡稱候選人)需通過參加RACGP的考核評估，取得會員資格，方可作為一名全科醫生在澳大利亞獨立行醫[2]。

若能夠成為RACGP會員,則證明候選人已經達到了在澳大利亞作為全科醫生獨立行醫所要求的標準。而在成為會員之前，候選人要求通過RACGP組織的一系列評估考試[3]。按照規定，有資格參加評估考試的候選人必須具備以下3種路徑之一：

1.1 具有全科醫學行醫工作經驗者 要求候選人參加相關測試，證明他們已具備全科醫生從業者所需具備的相關經驗(要求已有4年的工作經驗，其中至少1年在澳大利亞完成)，或者持有相關要求的資格證書[4]。

1.2 專項醫生項目 專項醫生項目旨在為來自國外的醫學畢業生建立成為RACGP會員的渠道。RACGP會對來自不同國家的候選人在全科領域擁有的資歷和工作經歷進行評估，達到要求者才可通過此渠道參加評估[5]。

1.3 職業前培訓項目 符合職業前培訓項目要求的候選人，必須首先完成RACGP認可的澳大利亞全科培訓項目(AGPT)或者遠程培訓計劃(RVTS)；完成此項要求后，區域培訓中心(RTP)將為候選人頒發培訓完成資格證書(COT)。另外，RACGP還要求候選人完成在對創傷的早期控制和加強生命支持方面的培訓[6]。具備以上資質后候選人才可以參加RACGP評估考試。

2 澳大利亞全科醫學教育考核評估體系

澳大利亞全科醫學教育考核評估體系主要分為兩大部分，即學院評估考試和實踐基礎評估測試。不同類別的候選人按照要求參加這兩種評估體系中的一種，通過后均可成為RACGP會員。無論參加哪種考核評估體系，均要求候選人在3年內通過考核評估體系內的所有考試環節，3年內可以按照考試舉行時間補考任一門未通過的科目，但是3年過后，有任何一門或者幾門未通過的考生要求在下一個3年內再將所有考試環節重新考核[7]。2010年之前，RACGP的考核成績評判采取傳統辦法——絕對通過率，即百分制考試，60分及格。而從2010年起，RACGP逐步采用新的百分位數法，將每次考試試題難度的差異考慮在內，運用百分位數評判成績，并在一個固定的比率上劃定分數及格線[8]。

2.1 學院評估考試 除了有全科醫學行醫工作經驗的候選人可以選擇直接參加實踐基礎評估測試，其他候選人均必須通過學院評估考試才能成為RACGP的會員。學院評估考試包括以下3種[9]。

2.1.1 應用知識測試(AKT) AKT目的為：測試候選人獲得獨立全科醫生資格所需具備的背景知識及對專業知識的應用。AKT試題均基于臨床，以便強調掌握相關臨床背景知識。該測試共包括150道題目，測試時間為3 h，題目類型包括單項選擇題和相關的拓展型問題。

2.1.2 關鍵特征問題(KFP) KFP考試目的為：測試候選人對全科醫學實踐中臨床診斷技巧的掌握程度。“關鍵特征”是在日常全科醫學背景下解決臨床問題的重要步驟。一個KFP包括了一個臨床場景，以及針對此場景的一系列聚焦于關鍵診斷步驟的問題。該測試要求考生自己寫出解決方案或者從備選的方案中選擇方案，答案必須清楚明了，測試時間通常為3.5 h。

2.1.3 客觀結構化臨床考試(OSCE) OSCE目的為：候選人在患者咨詢、同行討論的情景下應該具備的應用知識、臨床理論、臨床技能和專業態度。這是一種基于臨床情景咨詢表現的評估，只有通過AKT后才能參加OSCE。OSCE實際上是針對以上各種考核目的所采用的綜合考核方法，是學院評估考試中較全面的評價環節。OSCE試題由14個臨床工作站實地考核患者組成，考試時間分為8 min或19 min。8 min的問詢主要考核以下幾方面：問診的一兩個環節，診斷技巧和專業態度等。19 min的臨床工作站實地考核則是全面模擬實際臨床情景，考察候選人全面的臨床技能。OSCE注重候選人能夠在臨床診療過程中表現出的“整體患者”(whole patient)理念，展現全科醫生在醫患溝通、對患者相關病史的系統了解、同理心和正確引導等方面的綜合技能，考試全程約4 h。

2.2 實踐基礎評估測試 實踐基礎評估測試是針對具有全科醫學行醫工作經驗者的可選擇性考試，即只有符合“評估資格路徑一”要求的候選人，才可以自主選擇通過參加此項考試或者參加學院評估考試(二選一)來獲取RACGP的會員資格。實踐基礎評估測試包括以下3種考試：

2.2.1 考官臨床考察(ECV) ECV目的為：考察候選人實地的臨床診療能力。ECV是考官直接觀察候選人現場操作的一種測試。這種測試方法使考官進一步觀察到候選人的臨床診斷過程和對患者的身體檢查技能。ECV還能夠考察候選人其他方面的表現：如管理時間的能力、建立良好醫患關系的能力、解決問題的能力及可持續性控制已存在問題的能力。

2.2.2 咨詢案例錄像(RC) RC考試目的為：在患者問詢背景下考察候選人平時行醫時的知識應用、臨床推理、臨床技能、交流技巧和專業態度。這是對候選人平時問診時錄像內容的一種評估。考官在候選人自己錄制的90個臨床問診案例中選擇15個進行評估。評估中，問診的具體形式沒有限制，不同的問診方式均有可能取得高分。考官注重的是候選人對待患者的具體方式及在問診中怎樣與患者建立聯系。RC考核的重點為以下幾個方面：問診時，醫生傳遞了哪些信息；怎樣使患者能夠開誠布公的告知病情；患者在解釋病情中多少是出于自己的健康信條，以及患者愿意與醫生分享多少自己做決定時的想法。

2.2.3 口述案例測試(VIVA) VIVA目的為：評估候選人應用專業知識、臨床診斷、健康促進、醫療持續性、時間管理和編寫醫學記錄的能力。VIVA將候選人自身的全科實踐概況與全科醫學咨詢的趨勢相結合，形成一個由20道題目組成的口述案例測試。每一道測試題目通常先給出一個在全科診療中可能出現的場景，隨后附加2個相關問題。考試總時間為2 h，候選人在準備時可以在紙上打草稿。VIVA是基于候選人的實踐概況，而非直接基于候選人對患者問診的一種考試方式，且考試還會被錄像。

3 對我國全科醫學教育考核評估體系的思考借鑒

3.1 以獨立行醫為導向，對考核對象分類考核評估 RACGP要求其會員達到作為全科醫生在澳大利亞獨立行醫的標準，對具有不同學習經歷和全科從業背景的候選人有著不同的考核評估方式。澳大利亞以獨立行醫為導向起到了“指揮棒”的作用，注重對成為獨立行醫的全科醫師候選人臨床綜合能力的培養。這種靈活的全科醫學教育考核評估體系具有較強的針對性和有效地鑒定功能。而我國全科醫學教育考核評估體系發展尚處于起步階段，目前重點發展對全科醫學專業學位研究生的培養和考核。但隨著步入全科醫學領域人才的多樣化，如具有全科從醫經驗者、專科醫生向全科醫生的轉入者以及國外留學生等，與之相匹配的全科教育考核評估體系也需逐步建立完善。因此，澳大利亞多渠道、將考核候選人分類的考試評估方法值得我國借鑒參考。

3.2 知識與實踐相結合，豐富和完善我國全科醫學教育考核評估體系 RACGP設置的全科醫學教育考核評估考試既包括對候選人應用知識的考察，也注重對其實踐的考核。澳大利亞對知識的考核細化為AKT和KFP，并針對不同的知識領域進行考察。OSCE當場考察候選人的臨床技能和態度，ECV考察候選人現場的臨床操作技能，RC和VIVA則反映了候選人平時問診時的表現及其全科實踐情況。2011年我國在臨床醫學專業學位類別下增設全科醫學領域，并能夠招收全科醫學專業學位研究生的院校共有74所。而大多數的院校還未有規范化的全科醫學專業評估體系，建設我國在建立和完善全科醫學教育考核評估體系的過程中參考澳大利亞比較成熟，并被多年實踐所證實有效地評估體系。

3.3 注重職業前培訓，為獨立行醫提供質量保證 RACGP規定，符合參加評估考試職業前培訓項目的候選人必須首先完成認可的AGPT或者RVTS之一，并要求在參加完特定項目培訓之后才能參加學院評估考試。這對候選人已具備的資格有明確規定，有利于保證評價質量。我國《教育部衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》指出：逐步建立“5+3”為主體的院校教育、畢業后教育和繼續教育有效銜接的臨床醫學人才培養體系，培養一大批高水平醫師。而全科醫學作為臨床醫學專業學位的新領域，在逐步實現“5+3”培訓模式、建立專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓有效銜接、獨立行醫前的職業前培訓過程中均可借鑒澳大利亞全科醫學教育考核評估體系，從而完善我國全科醫學人才培養過程，保證全科醫生的質量。

1 RACGP.The Australian college of general practitioners,second annual report[M].Australia:RACGP,1959：2.

2 The Royal Australian College of General Practitioners.Becoming a GP in Australia[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-08].http://www.racgp.org.au/becomingagp/what-is-a-gp/why-fellowship/.

3 The Royal Australian College of General Practitioners.Definitions[EB/OL].(2013-01-01)[2013-11-12].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Fellowship/2013 practiceeligi blehandbook.pdf.

4 The Royal Australian College of General Practitioners.The General Practice Experience(Practice Eligible) pathway[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/imgaus/pep.

5 The Royal Australian College of General Practitioners.Specialist Pathway Program(SPP)[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/imgos/specialist-pathway.

6 The Royal Australian College of General Practitioners.Vocational Training Pathway[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/students/vocational-training-pathway.

7 The Royal Australian College of General Practitioners.Practice Based Assessment Handbook for Candidates[EB/OL].(2011-01-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/download/documents/Policies/Assessment/201103pbahandbook.pdf.

8 Dene Egglestone.Standard Setting for Fellowship Exam[EB/OL].(2013-05-01)[2013-11-13].http://www.gp10.com.au/slides/thursday/slide25.pdf.

9 The Royal Australian College of General Practitioners.Exam Handbook for Candidates[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Policies/Assessment/2013examhandbook.pdf.