某醫(yī)院臨床試驗倫理委員會運行中的問題及解決對策*

孫成春，李朝武

（1濟南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，山東 濟南 250031，yaolike295@126.com；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，山東 濟南 250012）

倫理審查

某醫(yī)院臨床試驗倫理委員會運行中的問題及解決對策*

孫成春1，李朝武2

（1濟南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，山東 濟南 250031，yaolike295@126.com；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，山東 濟南 250012）

某醫(yī)院臨床試驗倫理委員會的人員組成與機構(gòu)組成、運行基本符合國家相關(guān)要求。但在其建設(shè)運行中存在如下問題：委員構(gòu)成不盡合理，對委員的培訓(xùn)滯后，審查的重點不明確，審查后的持續(xù)跟蹤審查不到位，缺乏有效的監(jiān)督機制。對此，提出如下對策：合理組織委員會委員，加強對倫理委員的培訓(xùn)，強化倫理跟蹤審查，強化上級主管部門的監(jiān)管。

臨床試驗；倫理委員會；倫理審查；受試者權(quán)益；知情同意

倫理委員會的建設(shè)與運行是否規(guī)范關(guān)系到受試者的切身利益和臨床試驗的科學(xué)性。濟南軍區(qū)總醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)于2004年在原有倫理委員會的基礎(chǔ)上，經(jīng)過重新調(diào)整，成立臨床試驗倫理委員會，目的是審查臨床試驗是否符合科學(xué)、倫理，保護受試者的權(quán)益。本文就該院臨床試驗倫理委員會建設(shè)與運行中存在的問題進行分析并提出解決對策。

1 倫理委員會的建設(shè)

1.1 倫理委員會的組成基本情況

依據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，倫理委員會應(yīng)有從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人員、非醫(yī)藥專業(yè)人員、法律專家以及來自其他單位的人員，至少由5人組成，并且性別不同。根據(jù)這一要求，該醫(yī)院于2004年申報國家藥物臨床試驗機構(gòu)時，重新調(diào)整倫理委員會組成，后來鑒于人員變動較大，又經(jīng)過3次大的調(diào)整，該院倫理委員會成員的學(xué)科、部門、性別分布均較以前有改善，成員主要以臨床醫(yī)學(xué)為主，其次是行政人員，有法律專業(yè)人員，但缺少有倫理學(xué)知識背景的成員。

1.2 倫理委員會的建設(shè)情況

藥物臨床試驗機構(gòu)申報時即成立倫理委員會，并向國家食品藥品監(jiān)督管理總局備案。同時制定了倫理委員會的組成與職責、工作程序等相應(yīng)的規(guī)章制度，在運行過程中根據(jù)遇到的問題，不斷地修訂、完善各項規(guī)章制度和標準操作規(guī)程。明確倫理委員會的組織架構(gòu)、隸屬關(guān)系、人員構(gòu)成及職責，具體操作規(guī)程，用于建立、換屆和任命等各項活動，明確會議的議程等各項標準操作規(guī)程。

1.3 倫理委員會的運行情況

倫理委員會對臨床研究項目的審查相對獨立，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及其他任何相關(guān)部門負責人不得修改倫理委員會的最終審查決定。倫理委員會負責藥物和醫(yī)療器械臨床試驗有關(guān)倫理問題的審查和咨詢，審查臨床試驗的科學(xué)性和安全問題，同時監(jiān)督整改方案中有缺陷的部分。

倫理委員會嚴格按照制訂的規(guī)章制度和標準操作規(guī)程審查臨床試驗項目，開會時間根據(jù)試驗項目和委員的時間情況具體安排，一般1～2個月召開一次會議。特殊情況下可以進行快速審查，快速審查的結(jié)果在下次會議上進行通報；如果快審專家的意見不一致，即轉(zhuǎn)入會議審查。8年來共審查臨床試驗271項，其中藥物臨床試驗項目約占60%，醫(yī)療器械臨床試驗項目占40%左右。審查結(jié)果：同意的項目占90.4%，不同意的項目占0.8%。

2 倫理委員會建設(shè)及運行中存在的問題

2.1 委員構(gòu)成不盡合理

該院倫理委員會的人員組成與全國其他大的臨床機構(gòu)基本相同，［1-2］基本符合《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，但仍然有一定不足。除了第一次的人員組成有9人外，其他3次調(diào)整委員人數(shù)均超過10人，最多一次為19人，人數(shù)較多帶來的影響就是召開會議比較困難，影響了審查效率。

倫理委員會的主任委員均由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔任，這種任命有利于醫(yī)院對倫理委員會的支持和重視，利于開展工作。但是行政領(lǐng)導(dǎo)工作繁忙，開會的時間往往要根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)的時間安排來確定，不利于倫理委員會的正常運行和發(fā)展；同時，也不符合倫理委員會獨立性的要求，領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言很可能影響審查的結(jié)論，不利于倫理委員會進行客觀公正的審查。

人員組成中，除了行政領(lǐng)導(dǎo)外，臨床醫(yī)學(xué)專家中科室領(lǐng)導(dǎo)尤其是科主任占了絕大多數(shù)，而且是經(jīng)過認證的機構(gòu)專業(yè)科室主任。科主任往往行政、業(yè)務(wù)一肩挑，工作比較繁忙，同時常常為待審查試驗項目的主要研究者，即使投票表決時作了回避，也很難真正實現(xiàn)避嫌，這就影響了倫理審查的公正性和獨立性。

倫理委員會成員中高級職稱所占比例較高，但沒有專業(yè)的倫理學(xué)人才，懂醫(yī)學(xué)的不懂倫理學(xué)，懂法學(xué)的不懂醫(yī)學(xué)，［3］很難提出有建設(shè)性的倫理意見和建議。社區(qū)代表基本不發(fā)言，或者是“人云亦云”，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

此外，倫理委員會的秘書更換頻繁，在4次調(diào)整中，秘書更換了5人，基本上每次都是新人，對倫理委員會的工作不了解，影響了工作的銜接和對規(guī)章制度的把握。

2.2 委員的培訓(xùn)滯后

一般而言，倫理委員會成員上崗前必須接受臨床試驗倫理問題的審查技術(shù)、生物醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、法律法規(guī)等方面的知識培訓(xùn)，而且在以后還要接受繼續(xù)教育，以不斷提高倫理審查能力和水平。但是每次調(diào)整后，新的委員任命后即上崗，缺乏對倫理委員會工作的專業(yè)培訓(xùn)，部分委員的知識背景僅限于自己從事的專業(yè)領(lǐng)域，對臨床試驗并不了解，導(dǎo)致倫理審查質(zhì)量不高或流于形式。

2.3 審查的重點不明確

臨床試驗絕大多數(shù)是多中心的，因此存在組長單位和分中心的倫理審查問題。組長單位的倫理審查比較全面，審查涉及試驗方案、風(fēng)險與受益評估、受試者招募方法、知情同意等方面，主要審查其內(nèi)容制定是否科學(xué)、符合倫理；［4］分中心的倫理審查除了上述內(nèi)容外，重點是審查本中心的臨床專業(yè)科室是否有能力完成該項臨床試驗，主要研究者是否有足夠的精力去完成該項臨床試驗。但在實際的倫理審查實踐中，往往忽視對主要研究者的審查，致使有的主要研究者正在進行的臨床試驗項目很多，而新的試驗項目仍然能夠通過倫理審查的情況發(fā)生。

2.4 倫理審查后的持續(xù)跟蹤審查不到位

《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定在臨床試驗開始前，必須獲得倫理委員會的批準。所以對臨床試驗啟動前的倫理審查比較重視；但是試驗開始后，倫理委員會基本上很少介入、關(guān)注臨床試驗的進展情況，很少全面開展對臨床試驗的持續(xù)跟蹤審查，最多接受不良事件和嚴重不良事件的報告并備案。試驗結(jié)題時也不需要倫理委員會蓋章，因此，不少的藥物臨床試驗項目結(jié)束后沒有報告?zhèn)惱砦瘑T會。

2.5 缺乏有效的監(jiān)督機制

原國家食品藥品監(jiān)督管理局在2010年11月發(fā)布了《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》，在此之前僅有《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》對倫理工作的規(guī)范進行指導(dǎo)；有關(guān)機構(gòu)比較注重對機構(gòu)辦公室和臨床試驗專業(yè)的監(jiān)督和審查，但是對倫理委員會僅限于備案即可，沒有過多的監(jiān)督管理，同時在機構(gòu)資格認定復(fù)核檢查標準中對倫理委員會部分相對比較簡單，僅有10條，而機構(gòu)和專業(yè)分別有28條和72條。對各個機構(gòu)倫理委員會的工作規(guī)范沒有統(tǒng)一的要求，因此在倫理審查中能發(fā)揮多大的作用，是否能夠真正起到保護受試者權(quán)益的作用，有待進一步考量。

3 如何進一步發(fā)揮倫理委員會的作用

倫理委員會在保護受試者權(quán)益、同時兼顧臨床醫(yī)學(xué)研究的需求方面的作用毋庸置疑，但是如何更好的發(fā)揮倫理委員會的作用，還有許多工作需要完善。

3.1 合理組織人員

倫理委員會委員人數(shù)應(yīng)相對合理，可由7～13人組成；［5］且委員能勝任工作，并有一定的時間保障。［6］同時應(yīng)增加倫理學(xué)方面和外單位的人員，減少臨床試驗負責人在倫理委員會中的數(shù)量，避免 “既是運動員，又是裁判員”的情況出現(xiàn)，也可以有效避免倫理審查判斷的偏倚。還要設(shè)置專職秘書，負責倫理委員會的日常辦公事務(wù)，避免人員頻繁更換，影響工作的延續(xù)性。對于長期不參加會議的委員，應(yīng)及時調(diào)整。根據(jù)審查的任務(wù)不同，可以另外臨時聘請相應(yīng)專業(yè)的專家作為特邀代表參加會議，就倫理委員會委員提出的專業(yè)問題發(fā)表專門意見，該代表僅有發(fā)言權(quán)，無表決權(quán)。

3.2 加強對倫理委員的培訓(xùn)

倫理委員會應(yīng)加強對委員倫理知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)的方式可以多樣化。采取自學(xué)與集中學(xué)習(xí)，內(nèi)部培訓(xùn)與外出培訓(xùn)相結(jié)合的方式，制定具體的培訓(xùn)計劃。委員上崗前必須接受臨床試驗倫理審查能力的培訓(xùn)，了解倫理委員會的作用、性質(zhì)、工作目的等。尤其是在倫理委員換屆后，要及時組織新當選的委員進行培訓(xùn)，防止先上崗、后培訓(xùn)的現(xiàn)象出現(xiàn)。否則，倫理審查結(jié)論的可信度會大打折扣。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：《赫爾辛基宣言》、《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》、《倫理委員會操作規(guī)程》、臨床試驗倫理學(xué)原則、臨床試驗方案中倫理問題的審查技術(shù)等。［7］在每次倫理審查會議上，總結(jié)上次會議對臨床試驗項目的審查情況，分析存在的問題，有針對性地進行倫理審查理論和技能的培訓(xùn)。年終對倫理委員會的工作進行總結(jié)，由秘書總結(jié)撰寫年度工作報告，在倫理委員會全體會議上評析，不斷增強委員的倫理審查能力。

3.3 強化倫理跟蹤審查

倫理審查應(yīng)貫穿臨床試驗的整個過程，試驗啟動前審查臨床試驗的科學(xué)性和倫理性，試驗過程中關(guān)注藥物的不良事件對受試者的影響，因此需要對臨床試驗進行持續(xù)跟蹤審查。倫理委員會要對臨床試驗的進展情況、受試者入選情況、研究方案和知情同意書的執(zhí)行情況以及是否有修改、嚴重不良事件對受試者的影響等進行持續(xù)跟蹤審查。對于超過一定時間（一般為一年）仍不能開展的臨床試驗，需要及時關(guān)注，必要時對臨床試驗提出中止或暫停已經(jīng)批準的研究。充分發(fā)揮倫理委員會的獨立監(jiān)督作用。

3.4 強化上級主管部門的有效監(jiān)督管理作用

倫理委員會本身是一個對臨床試驗機構(gòu)開展臨床試驗起到監(jiān)督作用的組織，但是由哪個部門來監(jiān)督其有效的運行，目前仍然較模糊。［8］國家食品藥品監(jiān)督管理總局應(yīng)設(shè)立監(jiān)管倫理委員會的專門機構(gòu)，負責對機構(gòu)倫理委員會的工作進行有效監(jiān)督和管理，規(guī)范機構(gòu)倫理委員會的資質(zhì)審查，加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)，保證倫理委員會的獨立性和公正性；同時借鑒機構(gòu)資格復(fù)核整改的做法，對配置不合理、運行不規(guī)范的倫理委員會限期整改，整改合格后再批準其行使審查權(quán)利，以確保臨床試驗倫理委員會科學(xué)、公開、健康的運行。

［1］ 田冬霞，張金鐘，侯軍儒.中國倫理委員會運作現(xiàn)狀的一個縮影——天津市三級醫(yī)院倫理委員會的調(diào)查與分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21（1）：44-47.

［2］ 何興康，陳勰.醫(yī)院倫理委員會運行現(xiàn)狀調(diào)查——以溫州市三級醫(yī)院為例［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（6）：762-764.

［3］ 姜潔，鄭尚維，鄧紹林，等.四川省醫(yī)院倫理委員會的現(xiàn)狀分析與對策建議［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32（5）：12-14.

［4］ 張營，石磊，黃海，等.新藥臨床試驗中的倫理審查［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，8（10）：110-111.

［5］ 李本富.對我國倫理審查委員會建設(shè)的探討［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20（2）：3-6.

［6］ 樊春良，張新慶，陳琦.關(guān)于我國生命科學(xué)技術(shù)倫理治理機制的探討［J］.中國軟科學(xué)，2008，（8）：58-65.

［7］ 魯瑞萍，單志桂，申潔.藥物臨床試驗倫理委員會運作實踐［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（3）：293-294.

［8］ 趙幗英，江濱，史錄文.我國藥物臨床試驗倫理委員會運作模式及監(jiān)管機制探討［J］.中國藥事，2007，21（1）：25-28，47.

〔修回日期2014-03-01〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Operation and Problem and Countermeasure of the Hospital Ethics Comm ittees in Clinical Trials

SUN Cheng-chun1，LIChao-wu2
（1Department of Pharmacy，General Hospital of Jinan Military Command，PLA，Jinan 250031，China，E-mail：yaolike295@126.com；2 Office of Drug Clinical Trial Institution，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China）

The composition，construction and operation of clinical trials ethics committee in a hospital basically conform to relevantnational requirements.But there are some problems as follows：the committee structure is unreasonable，the training ofmembers is lag，the focus of the review is not clear，follow up review after review is not good，lack of effective supervision mechanism and so forth.To this point，this paper put forward the following countermeasures：making organization reasonable，strengthen the training of ethics committee，strengthen the follow up review and strengthen supervision.

Clinical Trial；Ethics Committee；Ethical Review；Rights and Interests of the Subjects；Informed Consent

R-052

A

1001-8565（2014）03-0321-03

2014-01-26〕

* 國家科技部“重大新藥創(chuàng)制”創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺建設(shè)，課題編號：012ZX09303-016-003