高新技術在臨床檢驗應用中的倫理研究

黃 龑

（南京軍區杭州療養院檢驗科，浙江 杭州 310007，522633363@qq.com）

高新技術在臨床檢驗應用中的倫理研究

黃 龑

（南京軍區杭州療養院檢驗科，浙江 杭州 310007，522633363@qq.com）

通過對檢驗醫學發展的回顧與定位，引出了檢驗醫學在高新技術應用中的七項高新技術，從醫學倫理的視角出發，提出了醫學高新技術在應用于臨床、服務于病人的過程中，高技術與高情感、高質量、高責任、高技術人才、高醫德、高效益之間應把握的倫理原則，進一步為高新技術在臨床檢驗應用中的倫理研究提供借鑒意義。

高新技術；臨床檢驗；醫學倫理；檢驗醫學

1 檢驗醫學的發展回顧與定位

自醫學產生后就有了簡單的檢驗存在，并伴隨著醫學的發展而發展。最初的醫學檢驗是為了滿足臨床所需而設的一些試驗項目，如常規化驗。直至20世紀中葉，檢驗醫學才有了一定拓展，分設臨床檢驗學、臨床生物化學、臨床免疫學、臨床細菌學等專業。至20世紀末，檢驗醫學快速發展，多專業學科的自動化檢驗先后呈現。與此同時，分子生物學等相關技術的出現，使醫學檢驗的內涵和外延得到了極大的豐富和擴充，并很快應用到臨床生物醫學中，使臨床醫學在診斷、治療中有了實驗診斷技術的廣泛支持，對醫療水平的提高起到巨大的促進作用。跨入21世紀，檢驗醫學的發展更是突飛猛進，檢驗技術的高端化，檢驗質量的標準化，檢驗項目的多樣化，大大滿足了臨床醫學諸多學科的發展需求，檢驗醫學的特殊地位欲加彰顯。

2 檢驗醫學中高新技術應用管窺

目前檢驗醫學中高新技術應用主要有以下幾項：①分子生物學技術的應用。分子生物學技術將成為檢驗醫學發展的前導技術，因為檢驗醫學各學科均需涉及應用分子生物學技術，該技術將滲入并推動檢驗醫學的各學科發展。實驗醫學中的分子生物學技術主要是多種形式的體外基因擴增技術，其主要代表是聚合酶鏈反應（PCR），現已有多種形式的PCR，其重要發展趨勢是：從定性PCR到定量PCR和PCR的全自動化。②標記免疫分析技術。新標記物的發展與聯合應用，單克隆以及基因工程抗體的應用和免疫放大技術，可明顯提高檢測的特異性，可實現分子水平的檢測。③流式細胞技術。目前流式細胞技術已從研究實驗室走入臨床實驗室，此項技術主要用于檢測人體細胞免疫狀態，進行組織配型及監控移植物的排斥反應，血液系統疾患的檢查與分型，血栓與止血缺陷的檢查，細胞DNA定量與細胞周期分析以鑒定腫瘤細胞及評價化療效果，檢測細胞凋亡情況，檢測細胞特異性標記物如受體等。④生物芯片技術。生物芯片上探針分子或蛋白質分子有序地固定在各種載體上，成為檢測用芯片，可以與樣品中靶分子特異結合，再通過標記有熒光或膠體金的二抗與靶分子特異結合，實現高通量、多信息量的檢測，并利用專用軟件給出檢測結果，并將生物芯片圖像和檢測結果存入數據庫中，從而完成從芯片檢測、分析，到資料查詢、報告打印等工作。⑤自動化與信息技術。自然科學的最新成就迅速推動各種檢測儀器的進步，于是出現多用途的大型自動分析儀，可同時做生化、血液、免疫、藥物等項目以及精細的、多用途分析系統，將改變檢驗科現存的專業分工并推動實驗室的自動化，自動化技術的實現可以使遠程實驗室診斷系統得到廣泛應用。⑥生物傳感器技術。生物傳感器在檢驗中的應用，可測定離子、氣體、底物、酶、有機物、代謝物、抑制物、污染物、抗生素、維生素、PH等，生物傳感器與芯片的應用將使檢驗儀器小型化、靈活而多用途。⑦生物免疫治療技術。這種治療方法是從患者體內提取不成熟的免疫細胞，經過實驗室培養后再回輸到患者體內，從而達到殺死腫瘤細胞的作用，以有效解決傳統手術、放化療復發、轉移、副作用大的弊端。［1］目前，此項技術已在部分三甲醫院實施，為腫瘤患者提供了新的選擇，帶來了新的福音。

3 高新技術應用中應把握的倫理原則

醫學高新技術是應用于臨床、服務于病人的，既有正效應，也有一定負效應，然而如何使正效應最大化，負效應最小化，這就要從病人的利益出發來定奪，從醫學道德的規范來審視，從醫學倫理的視角來思辨，把握好以下原則。

3.1 高技術與高情感的原則

醫學人文關懷是高于民眾心理、生理之上的精神層面上的關懷，［2］醫務工作者在為患者提供高技術服務的基礎上，全面提供心理的、精神的、情感的安慰和援助，要有高度的憐憫之心，提供富于人情味的服務，不可有絲毫冷漠怠慢之意。以人為本，服務于人是醫學的最終價值目標。堅持“人性化”服務的精細、溫馨、高效、優質最重要。［3］

3.2 高技術與高質量的原則

醫院的知名度和美譽度效應，主要取決于醫療質量。臨床檢驗是一項技術性很強的工作，是診斷的“偵察兵”與“秤盤星”，它以定性而且大量的是以定量的數據向臨床醫生提供對病人診治和預后的科學數據，有些數據是診斷的“金標準”，所以說檢驗質量的優劣非同小可，直接影響臨床醫療工作。檢驗質量與病人的切身利益息息相關，與臨床治療密切相聯。例如一位懷孕7個月的準媽媽張女士因左下肢腫脹5天，突然出現呼吸困難等癥狀被送到醫院急診室。接診醫師高度懷疑患者為急性肺血栓栓塞和深靜脈血栓形成，在安排CT等相應影像學檢查的同時，申請多科會診。首先趕到現場的檢驗醫師再次追問病史，得知患者的姑媽也曾出現過下肢腫脹的癥狀。他提出還需做D-二聚體（D-D）、易栓癥等檢測，以深入了解患者的生理和病理狀況，在隨后的多科會診中，檢驗醫師對各項檢驗結果進行了解釋和評估，為患者確診和臨床治療方案的制訂提供了重要參考。考慮到患者25歲、正處于妊娠期，并且有血栓病家族史，檢驗醫生懷疑可能是由于遺傳因素導致血栓發生，又為患者進行蛋白C活性的基因檢測。2周后的檢驗結果證實，患者為遺傳性蛋白C缺陷癥。“潛伏”在血栓背后的另一疾病被檢驗師發現。這一病例描述了檢驗醫師決不能只見“標本”不見病人，而應參與臨床，與臨床醫師進行討論，對各項檢驗結果進行合理解釋和評估。［4］唯如此方可在高技術條件下真正提高臨床檢驗質量。

3.3 高技術與高責任的原則

掌握和使用高新技術一定要有高度的職業責任感，否則高技術條件下同樣會出現誤測、誤報、誤診的問題。曾有一個20歲青年男性患者因“反復發熱半個月”入院。患者半個月來無明顯誘因反復出現發熱，發熱前有明顯寒戰，繼而高熱，可達39.8℃。對癥處理后汗出熱退，病程中無明顯咳嗽、咯痰、無腹痛、腹瀉、無腰痛、無尿頻、尿急、尿痛等。查體無特殊陽性體征。按照發熱待查在呼吸科住了兩周，查了血培養，炎性指標、腫瘤指標、風濕指標、骨髓穿刺等均未見明顯異常，血常規提示輕度貧血，白細胞輕度降低。經廣譜抗生素抗感染治療未見好轉。后來請一名老教授查房，他建議患者寒戰時查血涂片找瘧原蟲。當天晚上正好患者寒戰、發熱，給患者采了耳血涂片，送急診化驗室，半小時后，電話匯報未見瘧原蟲。第二天科主任查房后請檢驗科上級醫生復片，回報見可疑瘧原蟲，隨機請疾病控制中心工作人員鑒定，明確為惡性瘧原蟲感染。血涂片找瘧原蟲的陽性率也有限，尤其是惡性瘧，由于其發育緩慢，早期常不易查到。而晚期出現大量瘧原蟲血癥，又使大量含瘧原蟲的紅細胞粘附聚集于內臟微血管中，亦難以在外周血中查見，故鏡檢時應格外仔細。［5］可見，若沒有臨床和檢驗的密切結合，沒有檢驗科高度的認真負責精神，有些疾病就會被誤診。

3.4 高技術與高技術人才的原則

高精尖技術和新儀器設備如果缺乏掌握高水準操作的技術人員將難以發揮應有的功效。從某種意義上而言，低技術水準的醫務人員操作高新技術設備，不僅不能提高醫療服務水平，反而使醫療風險增加。在知識經濟時代，新的知識層出不窮，科技飛速發展，人人都需要用新的知識豐富自己的頭腦。檢驗醫學的高技術人才培養，不僅應重視少數領軍人才的培養，而且還應注重人才梯隊的形成和創新型人才的培養，唯如此，方可充分發揮人才優勢，增強核心競爭力。

3.5 高技術與高醫德的原則

醫德，即醫務人員職業道德，是醫務人員與病人、社會以及醫務人員之間關系的行為準則。我們知道，任何的醫療行為皆是技術性和倫理性的統一。亦即醫術和醫德是你中有我，我中有你而密不可分的。高技術的應用更要重視醫德規范的全面要求，不可陷入唯技術論中，對于醫務工作者來說，醫術是本、醫德是魂，本魂結合大醫可成。

美國特魯多（E.L.Trudeau）醫師的墓志銘：“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。”說明醫學并不是萬能的，人文關懷需要系于醫療活動的全過程，并充滿關懷與安慰。這是一種人性光芒的傳遞，是醫學真諦的表達，是醫生職業生涯的發光點，也是最能感動人們心靈的地方。

3.6 高技術與高效益的原則

人們一般認為，基層醫生由于診斷設備和接診病人的局限性，誤診率會比大醫院高。其實不然，基層醫院對疑難疾病誤診率可能偏高，而對基層發病率高的疾病，其判斷水平卻勝過大醫院。有人對1.6萬例流行性出血熱病例分析發現，總誤診率14%，基層醫院誤診率約8%，二級醫院27%，而三級醫院最高達37%。這說明，無論大醫院還是小醫院，醫生只有認識了面對的疾病才能準確診斷。同時也提醒患者，不要陷入認識誤區。［6］筆者結合近年很多體檢病人情況分析，在檢驗不斷拓展“大套組”化驗項目服務的人群中，其陽性率并不高，在臨床資料分析中病人過度檢查、頻繁檢驗、層層檢查，還有的甚至把航天員檢驗的項目全部實施，往往效果并不理想，這種趨利行為不僅浪費衛生資源，并且加重服務對象的經濟負擔，除了醫院的經濟收入和“開單提成”增加外，從綜合效益而論，不管是經濟效益、社會效益、技術效益等都不算高，因此應從“為了病人一切”的倫理高度予以重視，尤其應把健康體檢的知情權，選擇權交還給被檢對象或病人，做到誠信服務，根據病人真正需要進行選擇檢查才會產生良好的效益。當前應防范“醫學技術主義”作祟。醫學技術主義是指醫學在科學技術發展到一定水平時出現的異化現象：醫者的理性思維和人文情感，患者的情感和尊嚴都失去了自己的空間，為人類服務的醫學技術從一種技術手段變為冷冰冰的醫學主宰。［7］

4 未來展望

檢驗醫學的發展思路是將從縱向單一的學科建設轉變為橫向綜合融合的學科建設。在這種學科體系和模式之下，關于醫學人文整合的思維方式更加凸顯，檢驗學科與臨床學科交叉滲透、相互結合的更加緊密。也就是說，今后檢驗醫務人員除了重視本學科的專業知識學習外，還要重視人文學科知識的汲取。同時還要重視臨床知識的學習掌握，檢驗人員要走出實驗室，與病人直接接觸，與臨床醫務人員密切結合共診、共治，更好造福病人。檢驗醫師是檢驗與臨床之間溝通的橋梁。檢驗醫師應積極參與會診、搶救、病例討論，指導臨床醫師開取檢驗項目。有條件的檢驗醫師，可以獨立開設專家/專病門診。［5］隨著檢驗醫學的快速發展，分支學科越來越細，高新技術的不斷引進，新項目的大量涌現，醫學獨立實驗室的紛紛建立，這就對醫學檢驗提出了新的更高、更多的倫理要求，檢驗倫理的研究討論就成了一個重要問題。

［1］ 王萍萍.新技術應用提高癌癥治愈率［N］.中國電視報，2013-11-14（A11）.

［2］ 何一梅.彰顯醫學人文關懷 構建和諧醫患關系［J］.管理觀察，2009，（34）：98.

［3］ 孫延斌，向鴻梅.實踐醫學生情商教育 構建和諧就醫環境［J］.中國醫學倫理學，2011，24（4）：509.

［4］ 譚嘉.“內外兼修”彌合檢驗與臨床裂隙［N］.健康報，2013-10-23（2）.

［5］ 陳曉峰.一張血涂片解決發熱難題［N］.健康報，2013-9-3（8）.

［6］ 陳飛.小病在大醫院更容易誤診［N］.報刊文摘，2013-10-28（4）.

［7］ 李先進.從現代醫學技術倫理視域析“看病貴”［J］.中國醫學倫理學，2007，20（6）：43.

〔修回日期2014-02-07〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Discussion on the App lication of Advanced Technology in Clinical Exam ination

HUANG Yan
（Department of Laboratory Medicine，Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military Region，Hangzhou 310007，China，E-mail：522633363@qq.com）

Based on reviewing the development of laboratory medicine，this paper introduced seven advanced technologies in medical practices.All things are divided into two parts，advanced technology has both positive effect and negative effects，this paper analyzed the ethical principles of advanced technology，high emotion，high quality，high responsibility，high talents，high morals and high benefit，provides further reference for ethical research in clinical examination.

Advanced Technology；Clinical Examination；Medical Ethics；Laboratory Medicine

R-052

A

1001-8565（2014）03-0347-03

2014-01-07〕