超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)連續(xù)刺激精確置管法的麻醉配合與護(hù)理

辛哲，陶巖，張曉光

(北京積水潭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100035)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療關(guān)節(jié)疾病的主要方法之一。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然體表創(chuàng)傷小，但膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中度－重度疼痛發(fā)生率仍為76%，因此有效地控制患者術(shù)后的疼痛非常重要。連續(xù)股神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于促進(jìn)患者術(shù)后的功能康復(fù)［1-3］，但仍然存在鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象。一般，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)置管法只是將導(dǎo)管置入越過套管前端8～10 cm，沒有明確的證據(jù)表明導(dǎo)管位于神經(jīng)周圍，故術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不能確保完全滿意。近年來，我院開展的股神經(jīng)連續(xù)刺激精確置管較傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)置管的鎮(zhèn)痛效果有明顯改善。此置管方法需要專業(yè)的麻醉護(hù)士進(jìn)行配合。現(xiàn)將40例行股神經(jīng)連續(xù)刺激精確置管患者的麻醉配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取北京積水潭醫(yī)院2010年1至12月?lián)衿谛邢リP(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者40例，其中男28例，女12例，年齡18～60歲，體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，選擇手術(shù)時(shí)間在約2 h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):局部麻醉藥過敏者、凝血功能障礙者、穿刺點(diǎn)感染者、糖尿病及周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心腦血管疾病、既往長期使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥史，阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮史、患者拒絕。

2 麻醉配合

2.1 麻醉前物品及環(huán)境準(zhǔn)備 協(xié)助麻醉醫(yī)生備好監(jiān)護(hù)儀、B超儀、臂叢神經(jīng)包、穿刺針等物品。通常應(yīng)在室溫18～20℃，相對(duì)濕度在40% ～50%的手術(shù)室內(nèi)為患者進(jìn)行麻醉和手術(shù)。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 在手術(shù)室周轉(zhuǎn)間，仔細(xì)核對(duì)患者病房床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，檢查麻醉前用藥情況，各種皮試反應(yīng)結(jié)果，禁食禁飲時(shí)間是否足夠等。核對(duì)完畢后將患者推至麻醉準(zhǔn)備間，接上心電監(jiān)護(hù)，等待麻醉。

2.3 心理護(hù)理 要向患者介紹麻醉的重要性、方式及配合麻醉的好處，以及手術(shù)體位和術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感，并安慰鼓勵(lì)患者，使其解除或減輕恐懼和緊張的心理，積極配合麻醉醫(yī)師做好麻醉。

2.4 開放有效的靜脈通路道 選擇健側(cè)上肢較粗血管，如腕部靜脈、肘正中靜脈或貴要靜脈，用16號(hào)或18號(hào)靜脈套管針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后妥善固定，遵醫(yī)囑給予乳酸鈉林格液輸注，并保持輸液通暢。為了減少患者術(shù)中緊張，遵醫(yī)囑給予定量咪唑安定靜脈注入。

2.5 麻醉體位擺放 患者取仰臥位，暴露患者患側(cè)大腿部皮膚。

2.6 注意觀察病情變化 操作中隨時(shí)觀察患者的生命體征，及時(shí)分析、判斷，及早發(fā)現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)，隨時(shí)配合麻醉醫(yī)師妥善處理。

3 術(shù)中配合

將超聲儀器置于患者患肢側(cè)，便于術(shù)者觀察圖像及定位，開機(jī)備用。幫助麻醉醫(yī)師打開臂叢神經(jīng)穿刺包，在穿刺點(diǎn)打入局部麻醉藥，如患者清醒，穿刺前向患者解釋，取得配合。在超聲探頭上均勻涂抹導(dǎo)電糊，協(xié)助術(shù)者將探頭套上無菌手套，去除空氣。調(diào)好超聲儀圖像，使其清晰。協(xié)助術(shù)者將刺激針尾端與刺激器連接，并調(diào)節(jié)好初始參數(shù)，術(shù)中根據(jù)術(shù)者需要隨時(shí)調(diào)整電流參數(shù)。

4 術(shù)后隨訪護(hù)理

4.1 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià) 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)治療的效果［4］。

4.2 置管部位觀察與護(hù)理 管道的通暢與否將直接影響到藥物的使用。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查置管部位的留置導(dǎo)管有無脫出、防止管道曲折、變形，且將管道妥善固定于安全位置。保持針孔部的敷料清潔、干燥，避免感染。

4.3 教會(huì)患者使用止疼泵 每次功能鍛煉前15 min，可囑咐患者使用一次電子泵，以避免訓(xùn)練中的疼痛。

5 結(jié)果

術(shù)后40例患者中非常滿意26例(65%)，一般滿意14例(35%)，不滿意0例。48 h內(nèi)最大VAS評(píng)分出現(xiàn)在術(shù)后2 h，且分值＜2分，為輕度疼痛。均未出現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐，尿潴留等不良反應(yīng)，術(shù)后無患者伍用鎮(zhèn)痛藥物。40例患者均能按計(jì)劃要求進(jìn)行功能鍛煉，并效果滿意。

6 討論

6.1 掌握麻醉知識(shí)提高麻醉效率 超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)連續(xù)刺激精確置管法是一種較新的麻醉技術(shù)，麻醉效果優(yōu)于傳統(tǒng)置管法，且不良反應(yīng)和并發(fā)癥較少，但對(duì)其護(hù)理方面也有一定要求。超聲儀器的圖像清晰顯示，決定著術(shù)者的準(zhǔn)確定位及麻醉的成功率，麻醉護(hù)士一定要熟練掌握超聲儀器的正確使用及調(diào)節(jié)圖像。作為專業(yè)的麻醉護(hù)士不僅要熟練掌握各種護(hù)理技術(shù)、麻醉護(hù)理配合，還要了解和熟悉麻醉的基礎(chǔ)知識(shí)和各種現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)技術(shù)，對(duì)麻醉有一個(gè)全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。麻醉護(hù)士在麻醉的護(hù)理配合過程中，要發(fā)揮積極主動(dòng)的作用，多和麻醉醫(yī)師及患者溝通不斷地學(xué)習(xí)，不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。熟練的麻醉配合和精心的麻醉中護(hù)理，有助于麻醉的進(jìn)行，提高麻醉質(zhì)量和麻醉效率，從而提高麻醉醫(yī)師的滿意度和患者的配合程度，減少并發(fā)癥，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。

6.2 重視術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理 手術(shù)患者常表現(xiàn)為恐懼、憂慮、悲觀等心理變化，擔(dān)心疼痛、是否會(huì)出現(xiàn)意外、是否會(huì)殘廢或死亡等［5］。患者的這種心理情緒直接影響手術(shù)效果，所以護(hù)理人員在第一時(shí)間接觸患者時(shí)，除了核對(duì)基本資料外，還要主動(dòng)與患者溝通。在做每一項(xiàng)操作前，都需與患者解釋、安慰，給予患者親切感、舒適性。心理護(hù)理與技術(shù)護(hù)理相輔相成，具有同等價(jià)值，而心理護(hù)理在特定條件下往往勝于技術(shù)護(hù)理的作用［6］，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，是為患者實(shí)施生理、心理、社會(huì)性的一種動(dòng)態(tài)的、完整而全面的綜合護(hù)理過程［7-8］。

6.3 做好術(shù)后隨訪護(hù)理提高患者滿意度 護(hù)士對(duì)疼痛認(rèn)知、評(píng)估及其控制的態(tài)度直接影響著有效疼痛控制［9］。麻醉護(hù)士必須熟練掌握疼痛相關(guān)知識(shí)及疼痛評(píng)估方法。術(shù)后的隨訪護(hù)理，不僅能了解患者的疼痛情況，及時(shí)解決問題，還能給予患者信任，增強(qiáng)患者對(duì)疼痛控制的信心，從而做好功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

總之，規(guī)范的疼痛及鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)的護(hù)理健康教育并適時(shí)地追蹤，提高了術(shù)后患者對(duì)疼痛控制的滿意度。

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