妊娠期子宮破裂20例臨床分析

孫會蘭

肇源縣人民醫(yī)院，黑龍江 肇源 166500

由于先天或后天的子宮缺陷或外傷致妊娠期子宮壁部分或全部裂開，稱為妊娠期子宮破裂。妊娠期子宮破裂較臨產時子宮破裂少見，但也時有發(fā)生，多在妊娠晚期。臨床表現明顯，多可做出診斷。必要和情況允許時，B超檢查有助診斷［1］。治療時應積極治療休克，娩出胎兒及其附屬物，切除破裂子宮或修復裂口，制止出血，挽救生命，減少并發(fā)癥。本文對選取自2013年3月～2014年3月收治的子宮破裂20例臨床處理方法進行分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的本組20例子宮破裂產婦，年齡21～43歲，平均年齡26歲。經產婦17例，初產婦3例。孕周34～44周，平均孕周＞37周。

1.2 產前檢查

妊娠期從未做過產前檢查3例，妊娠期檢查1～3次17例。

1.3 檢查所見

在子宮破裂后，一般胎動、胎心消失。如子宮漿膜層未破裂，胎兒及其附屬物仍留在子宮內時，子宮仍保留完整形態(tài)，破口部位壓痛明顯。如胎兒已排人腹腔，在腹壁下可清楚觸及胎體，子宮體收縮，居于一旁。腹肌緊張，全腹壓痛并有反跳痛等腹膜刺激癥狀，可叩得移動性濁音。陰道檢查見子宮頸口縮小，先露部上升，有時可觸到子宮裂口。一旦觸及，應停止檢查，以免加重裂傷。

1.4 破裂的部位

子宮下段12例，宮體部4例，宮體加子宮下段4例。手術證實完全性破裂14例，不完全性破裂6例。

1.5 方法

緩解宮縮可用間羥舒喘靈0.25 mg皮下注射，或連續(xù)靜脈點滴，以抑制宮縮。無注射針劑時可口服片劑5 mg，或沙丁胺醇2～4 mg口服。或用0.1%腎上腺素0.3 ml肌注，哌替啶（杜冷丁）100 mg肌注或硫酸鎂4 g加入5%葡萄糖液100 ml中靜滴，亦可即用乙醚全麻以緩解強直性宮縮。立即行剖腹探查及剖宮產術，胎兒娩出后靜滴縮宮素（催產素）。胎盤娩出后仔細檢查子宮有無部分破裂處，逐處縫合。出血處縫扎止血。有闊韌帶血腫者應打開清除血塊后縫扎。出血不止者可結扎子宮動脈上行支，無效時結扎髂內動脈。有活孩或此次新生兒情況良好者可考慮結扎輸卵管。術后投予抗生素。子宮瘢痕展薄瀕臨破裂者可沿瘢痕切開取出胎兒，然后修剪切口后重新縫合，同時絕育［2］。若胎兒已死亡，可在做好剖腹探查的準備下由技術熟練者行毀胎術。術后仔細檢查并嚴密觀察有無子宮破裂或其他軟產道損傷出血，并靜滴縮宮素（催產素）保持子宮收縮。第二產程延長，胎頭壓迫膀胱時間過久者，應留置尿管10 d以上，并予足量抗生素以防局部感染、壞死而形成尿瘺。

2 結果

子宮破裂發(fā)生以自然破裂為主17例，3例為損傷性子宮破裂；疤痕子宮14例，非疤痕子宮6例，自然破裂14例，縮宮素引產破裂4例；創(chuàng)傷性破裂2例，18例行子宮修補術，2例行子宮次全切除術，均治愈出院。

3 討論

子宮瘢痕是妊娠期子宮破裂的主要原因。有子宮手術如剖宮產、子宮肌瘤剜除術、子宮縱隔切開術、輸卵管間質部切除術、子宮破裂或穿孔修補術等病史的孕婦，子宮遺留瘢痕，特別是瘢痕在子宮體部或創(chuàng)口愈合不良者，可在妊娠期自發(fā)破裂。這是因為子宮切口的愈合，是靠子宮肌纖維的再生，而當切口內有小血腫或小膿腫時常致愈合不良。

子宮破裂多突感劇烈腹痛，有撕裂樣感覺，伴惡心、嘔吐等。子宮瘢痕破裂者可無明顯癥狀。子宮破裂后，腹痛可暫時減輕，當腹膜受到出血及子宮內容物刺激時，腹痛又再次加重。破裂如傷及子宮動脈或胎盤附著部位時，出血量很大；瘢痕破裂或未傷及大血管時出血量較少；破口伸向闊韌帶兩葉間可形成宮旁或腹膜后血腫，或繼而再破入腹腔，引起腹腔內出血；破口處子宮漿膜層尚保持完整者，出血經子宮頸、陰道外流，則主要表現為外出血；裂傷延及宮頸者，外出血較多；延及膀胱者可出現血尿。子宮破裂時，由于腹部劇痛及大量出血，可迅即出現面色蒼白，脈搏細弱，血壓下降等休克癥狀和體征。在子宮破裂后，一般胎動、胎心消失。如子宮漿膜層未破裂，胎兒及其附屬物仍留在子宮內時，子宮仍保留完整形態(tài)，破口部位壓痛明顯［3］。如胎兒已排人腹腔，在腹壁下可清楚觸及胎體，子宮體收縮，居于一旁。腹肌緊張，全腹壓痛并有反跳痛等腹膜刺激癥狀，可叩得移動性濁音。陰道檢查見子宮頸口縮小，先露部上升，有時可觸到子宮裂口。一旦觸及，應停止檢查，以免加重裂傷。

一旦發(fā)現或高度懷疑先兆子宮破裂或子宮破裂，即刻停用宮縮劑及陰道操作，建立靜脈通道，輸液，配血，吸氧，留置導尿管。救治休克給以輸液、輸血，氧氣吸入，留置導尿管，記錄尿量等，做好手術準備。子宮破裂，不論胎兒死亡或尚存活，尚在宮內或已進入腹腔，均不應經陰道分娩，以免在危重情況下，徒然增加組織創(chuàng)傷及感染機會。在積極救治休克同時，迅速開腹探查，麻醉以局麻或全麻較安全。經腹腔取出或剖宮產娩出胎兒及其附屬物。對破裂口及子宮的處理視破裂情況而定：若多處破裂，裂口大或不整齊，累及子宮頸、陰道或膀胱者，考慮全子宮切除；較輕者亦可行部分子宮切除；瘢痕破裂，裂口整齊而無感染者，若要保留生育功能，可行子宮修補術。術中應仔細檢查宮頸、陰道、膀胱及輸尿管有無損傷，并加以處理。闊韌帶內血腫須予清除。活躍出血止血困難者，必要時結扎子宮動脈或行髂內動脈栓塞。防治感染檢查處理均應嚴格無菌操作，術后應用廣譜抗生素預防及控制感染。

［1］ 樂杰. 婦產科學.6版［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，230-232.

［2］ 顧美皎. 現代婦產科學.1版［M］. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，518.

［3］ 徐增祥，楊辛，盛韻姑，等. 婦產科急癥學.2版［M］. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2004，1763.