18例慢性膿胸手術治療體會

楊 軍

泰來縣人民醫院，黑龍江 泰來 162400

18例慢性膿胸手術治療體會

楊 軍

泰來縣人民醫院，黑龍江 泰來 162400

目的探討慢性膿胸外科手術治療方法及手術技巧。方法對18例慢性膿胸患者手術治療方法進行分析。結果經手術治療膿腔消除、癥狀消失、全身狀況改善17例，膿腔消除、全身狀況良好、創口有瘺道1例，無死亡。結論加強全身支持療法，消除中毒癥狀和營養不良；消滅致病原因和膿腔；盡快使受壓的肺復張，恢復正常功能。

外科治療；慢性膿胸；胸膜纖維板剝脫術

急性膿胸病程超過3周，膿腔壁硬化，膿腔容量固定，則為慢性膿胸。診斷時應詳細了解膿腔的大小、形態、部位及有無支氣管胸膜瘺。慢性膿胸手術治療的基本原則是消除感染，促進膿腔閉合，盡可能恢復肺功能。選取臨床2012年6月～2014年6月收治的慢性膿胸患者18例手術治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的18例慢性膿胸患者，其中男15例，女3例，左側8例，右側10例，全膿胸5例，局限性膿胸13例。臨床癥狀：胸痛6例，咳嗽7例，發熱2例，氣短3例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 改善全身情況，增加營養，給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食。貧血者給予少量多次輸血,予以糾正。鼓勵病人活動，增進心肺功能。胸部X線正側位照片，必要時作膿胸或竇道碘油造影，了解膿腔大小，形態及部位。也可應用CT掃描了解病變情況。必要時作支氣管鏡檢查或支氣管碘油造影，了解支氣管有無狹窄和其他病變以及有無支氣管瘺等。痰液檢查包括痰液細菌培養及藥物敏感試驗。若施行較大手術的病人，應進行肺功能，肝功能，腎功能測定及心電圖檢查。并了解有無合并糖尿病，如有則積極治療［1］。

1.2.2 經肋床胸腔引流術 應取膿腔底上2～3 cm處切除肋骨，在該處切開皮膚3～5 cm，用骨膜下切除法切除肋骨3～5 cm，再經肋床切一小口入胸膜腔，吸凈膿液。擴大肋床切口，用手指探查膿腔，根據腔底高度再切除上下各一肋，切除肋間肌和胸膜纖維板，粗絲線結扎肋間血管。用紗布揩凈胸腔內的膿苔和纖維素，解除膿胸腔內粘連包裹之分隔，置大口徑引流管行閉式引流，縫合后固定引流管。

1.2.3 胸腔開放引流術 皮膚切口5～6 cm，按上法將3～4根長5 cm之肋骨連同肋間肌整塊切除，清理膿腔后，將皮膚切口邊緣向內縫于胸腔內胸膜邊緣，不使肌肉暴露在外，腔內置凡士林紗布引流即可。

1.2.4 肺胸膜纖維板剝除術 氣管插管靜脈復合全身麻醉，健側臥位。后外側切口，切除第五或第六肋骨進胸。先作胸膜外剝離，并沿之剝除肺表面的臟層胸膜，然后游離余肺，置上下胸管關胸。術中常易損破胸膜進入膿腔，則應將腔內膿液吸凈，紗布揩凈膿苔，在胸膜內將臟層和壁層胸膜表面之纖維板剝脫，鹽水和抗生素液沖洗，使肺組織膨脹，置管關胸。

1.2.5 胸廓成形術

1.2.5.1 胸膜外胸廓成形術 適用于范圍小，膿胸壁不厚，膿液不多，培養無明顯致病菌者。手術方法：全麻下側臥位后外側切口。其范圍上界超過膿胸腔一個肋間，前界超過1 cm，后界切除肋骨頭及部分橫突［2］。術后在塌陷的胸壁部位放置較多的紗布或棉墊，然后用多頭帶加壓包扎，使膿胸壁內陷、機化、收縮而達到膿腔的閉合。

1.2.5.2 胸膜內胸廓成形術 適用于病程很久的慢性膿胸，肺組織纖維化較甚，肺不能復張，尤其是結核性慢性膿胸。手術方法；切除膿腔相應的肋骨和壁層胸膜及纖維板。橫膈胸膜上的纖維板往往不能徹底剝除。剝離臟層纖維板常易撕裂肺面，因此不必強求，可用刮匙刮除肉芽及壞死組織，然后以生理鹽水反復沖洗，把肋間肌按其原來位置排列，并固定為梯形。如膿腔較大，除肋間肌外尚可應用游離的帶蒂肌瓣（如胸大肌、背闊肌、前鋸肌）作為填塞之用。如合并支氣管胸膜瘺，宜將肌瓣填塞瘺口，加以縫合固定，在胸壁肌肉和膿腔之間置兩條多孔橡皮管，以引流滲血及滲液，逐層縫合切口，加壓包扎，引流管接水封瓶或做持續負壓吸引。

1.2.6 胸膜肺切除術手術方法 采用全麻側臥位后外側切口。氣管內插管或雙腔氣管導管插管，以免膿液倒流入呼吸道。切除1～2根肋骨后作胸膜外分離直達肺門。爭取不破膿腔，以免污染胸膜腔。在切除膿胸腔及肺組織后，需反復沖洗及仔細止血。在胸腔近底部置引流管接水封瓶，按層縫合切口。

1.3 療效判定

顯效：膿液完全消失，胸部X線檢查肺膨脹良好；有效：膿液減少但未完全消失，膿腔消除、呈胸膜肥厚及部分包裹積液；無效：胸膜肥厚粘連仍有較多膿液及膿腔。

2 結果

手術采用胸膜纖維板剝脫術9例、胸廓成形術6例、胸膜肺切除術3例。經手術治療膿腔消除、癥狀消失、全身狀況改善顯效17例，膿腔消除、全身狀況良好、創口有瘺道1例，無死亡。

3 討論

慢性膿胸發生的原因是由于急性膿胸治療不及時或不徹底，如引流管插入的位置不當，管腔內徑太小，管道扭曲，以至引流不暢，或過早拔管等。肺膿腫、支氣管擴張癥、肺癌或真菌感染等肺實質性病變，引起胸膜腔積膿。

為了使胸腔內膿液引流通暢，排除干凈，插入的引流管要粗。膿腔明顯減少后，可作開放引流［3］。此項手術有可能使單純性結核性感染變為混合性感染，使病情復雜化。也可直接行膿腔開放引流術。剝除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板，可使患側肺擴張，消滅膿腔，從而恢復肺功能。這是較為有效的一種手術。適用于肺組織內無活動性病變或肺仍能復張的患者。若繼發肺內纖維性變，則不宜施行剝除術。胸廓成形術是將膿胸相應的肋骨切除，使胸壁軟化下陷，消滅膿腔。手術中保留壁層胸膜纖維層者，稱為胸膜外胸廓成形術。切除壁層胸膜纖維層者，稱為胸膜內胸廓成形術。慢性膿胸伴同側肺、支氣管內有不可恢復的病變，而呼吸功能尚有一定儲備和代償功能者，可施行胸膜肺切除術。此手術創傷大，手術失血較多，容易損傷大血管。因此，對手術適應癥掌握，手術準備，手術操作，均需慎為之。

［1］顧愷時．顧愷時胸心外科手術學［M］．上海：上海科學技術出版社，2003：596～605．

［2］尤倫山，鄭國平，陳維，等.胸膜剝脫術治療慢性膿胸療效分析［J］．浙江醫學，2008，30（4）：360～361.

［3］張國棟，么作義，王小軍,等.胸腔細管引流并注射尿激酶治療結核性胸腔積液的療效研究［J］.中國防癆雜志，2004，26（5）：304-305.

The Treatment Experience of 18 cases of Chronic Empyema Surgery

YANG Jun People’s Hospital in Tailai County， Tailai Heilongjiang 162400，China

ObjectiveThe treatment methods and surgery skills of chronic empyema surgery to be investigated.MethodsMaking an analysis of surgical treatment methods data selected from 18 cases of patients operated with chronic empyema surgery.ResultsOperated with surgery，17 cases of patients have improvement in the health state with abscess and inflammation cured， and one case of patients has a favorable health state with fistula in wound， and no patient died.ConclusionEnhance the whole-body supportive therapy， eliminate poisoning symptoms and malnutrition; wipe out the cause for disease and abscess; have the compressed lungs re-expanded and re-functioned normally.

Surgical treatment, Chronic empyema surgery, Pleural decortication

R655

B

1674-9316（2014）20-0154-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.096