醫保工作中如何化解醫患矛盾的分析

馬學敏

沈陽市肛腸醫院醫療保險科，遼寧 沈陽 110002

醫療改革

醫保工作中如何化解醫患矛盾的分析

馬學敏

沈陽市肛腸醫院醫療保險科，遼寧 沈陽 110002

醫療保險制度的開展，形成了醫院、患者、醫療保險機構三者利益關系。隨著醫保政策的發展，也出現了相關的醫患矛盾，而有效化解醫保患者與醫院的矛盾，便成為了醫保工作的又一項重要內容。本文通過醫患矛盾的成因，具體事例的分析，對策的解讀，來進一步闡述如何化解醫患矛盾，從而不斷提高醫院的醫保總體服務水平。

醫療保險；化解；醫患矛盾

我國的醫療保險制度已覆蓋了95%的城鄉居民，全民醫保時代已經到來。醫院管理者應思考如何適應醫療保險制度的改革，如何采取有效的對策，以強醫院的適應性和競爭力，促進醫院的發展。醫保辦的工作重點已不僅是接待參保人員政策咨詢，宣傳以及對醫保執行過程的監測、審核，而同時還要解決各類矛盾及費用糾紛。有效化解醫保患者與醫院的矛盾，成為提高醫保服務水平、管理水平的重要內容。

1醫保服務中醫患矛盾的成因

在醫療結構中，醫保政策的開展涉及到醫療、財務、計算機、藥劑及其它相關輔助科室等諸多部門。如果由于政策宣傳不到位，各相關科室，部門間協調、溝通不足，相互積極配合不夠，導致醫院內部出現政策盲點和誤區，為各種矛盾、糾紛的發生提供了可能。

綜上種種原因，如何才能使醫療機構中的醫保工作變被動為主動，即緩解醫患雙方的矛盾，又減少患者——醫院——醫保三方的經濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結所在，并找尋出合適的醫保工作的切入點。

1.1 醫務人員對政策執行不嚴謹，服務意識不強

基本醫療保險政策要求廣而復雜，它貫穿于醫保患者就醫的每一個環節。往往某個細小環節的忽略，都會引發醫保統籌基金發生的不同。部分醫務人員對醫保政策把握欠嚴謹、服務意識不強，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫術，輕算賬，較少考慮患者的經濟承受問題，極易引發患者的 不滿。

1.2 患者對醫保政策不熟悉或理解片面

隨著醫療費用的增長，患者的費用意識逐漸增強，希望個人的醫療需求能得到統籌基金最大程度的保障，對承擔部分醫保政策不支持的醫療費用不能很好理解。

1.3 醫保工作執行醫保環節不暢通

2糾紛案例與分析

2.1 案例A

2.1.1 案例介紹張某，男，45歲，享有沈陽市城鎮職工基本醫療保險。出院結算時卻拒不結賬，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫保報銷范圍外用藥，醫生僅口頭告知，并未簽訂《自費項目同意書》，所以不同意支付該部分藥費。

2.1.2 案例分析《醫保服務協議書》中明確規定：醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務時，應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。醫生使用未簽訂《自費認同書》的自費項目，患者有權拒付，由相關科室或相關醫生自行承擔。因此，醫

院應加強《認同書》的管理工作，一方面行告知義務，另一方面也減少醫院或醫務人員的經濟損失。

2.2 案例B

2.2.1 案例介紹李某，女，56歲，沈陽市城鎮居民基本醫療保險，出院前找到醫院的醫保辦公室要求解決出院帶藥問題。理由是：由于所患疾病“潰瘍性結腸炎”是慢性病，易反復，需要長期用藥，要求醫生開出三個月用量。

2.2.2 案例分析《服務協議書》中明確規定：慢性疾病醫保規定只能帶一周量用藥。為了確保醫保基金的良性使用，一些政策在一定程度上制約著需方的要求，醫生可根據每個患者不同的實際情況，向患者解釋由于慢性疾病治療的長期性，社區就診的方便性及社區就診享受高比例統籌支付，引導患者在疾病穩定后轉向社區醫療機構就診，以化解醫患矛盾［1］。

3結論

通過上述案例，我們得出結論：在全民醫保時代，隨著醫療費用的增長，患者的費用負擔意識逐漸增強，維權意識迅速提高。同時對技術水平，藥品療效，收費價格，服務質量的要求越來越高，由此產生一種自發的，強有力的社會監督機制。但同時，患者缺乏對醫療及醫保服務的質量和數量進行合理判斷的信息、知識或能力，醫院和醫生是醫療需求的提供者、創造者，同時也存在誘導需求的道德風險，而患者也要加強社會責任感，防止對醫療服務的過度使用，所以醫保政策實際是同時制約著供需雙方［2］。在此種社會環境中，醫務人員只有充分理解醫保政策，增強醫保服務意識，醫院也將通過醫德醫風的評價機制，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平，將預防醫患糾紛發生的關口前置，患者綜合滿意度越來越高，醫患糾紛事件就會明顯減少［3］。

［1］ 檀朝明，石巖.醫保引導慢病社區管理的路徑和成效［J］.中國醫療保險，2013（4）：51-54.

［2］ 楊敬宇.醫保支付制度改革是公立醫院補償機制改革的核心［J］.中國醫療保險，2012（10）：15-18.

［3］ 許岸高.建多重保障機制促醫患關系和諧發展［J］.中國衛生，2011（3）：54-55.

Medical Insurance Work in How to Deal with the Analysis of the Doctor-patient Contradiction

MA Xuemin Anorectal hospital in shenyang Medical insurance department，Shenyang Liaoning 110002，China

The development of the medical insurance system，the formation of the hospital，patients，medical insurance institutions，the interest relationship． Also appeared with the development of health policy， related to the doctor-patient contradiction，and effectively solve the contradiction of medicare patients and hospital，has become another important content of the health care work． In this paper，the causes of doctor-patient contradiction，the analysis of specific examples，countermeasures，to further expound how to defuse doctor-patient contradiction，and constantly improve the overall service level of hospital health care．

Medical insurance，To resolve，The doctor-patient contradiction

R473

A

1674-9316（2014）23-0181-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．23．107