頸動(dòng)脈夾層病案1例

王育勤 朱明興 鄭偉鋒

1 臨床資料

患者, 男, 42歲。因頭頸部疼痛5 d加重伴陣發(fā)性右側(cè)肢體麻木、無力2 d入院。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛, 在門診給予口服藥物治療, 疼痛未緩解, 第4日夜間始出現(xiàn)右側(cè)肢體陣發(fā)性麻木、無力, 持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解, 次日上午多次反復(fù)發(fā)作上述癥狀, 入院后右側(cè)肢體癱瘓、言語正常, 入院查體：BP 140/90 mmHg, 神志清醒, 右上肢肌力5級弱, 右下肢肌力1級, 肌張力低, 左側(cè)肢體肌力、肌張力正常, 腱反射正常, 四肢深淺感覺無異常, 共濟(jì)試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn), 右側(cè)巴氏征陽性。查頭顱CT：未見明顯異常。既往體健, 否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等病史。診斷為：①短暫性腦缺血發(fā)作(transient isehemic attack,TIA)。②腦梗死(cerebralinfarction,CI)(超早期)。預(yù)行急診全腦血管造影術(shù),明確責(zé)任病變血管, 行機(jī)械取栓術(shù), 必要時(shí)行藥物溶栓術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)長節(jié)性閉塞, 考慮為頸動(dòng)脈夾層(internal carotid artery dissections, ICAD)可能性大,給予尿激酶20萬U溶栓后, 遠(yuǎn)端血管部分再通, 術(shù)后2 h患者右下肢肌力恢復(fù)至3級。最終診斷為：①頸動(dòng)脈夾層。②短暫性腦缺血發(fā)作。③腦梗死。

2 討論

頸動(dòng)脈夾層是由頸動(dòng)脈血流通過破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁, 進(jìn)而形成壁內(nèi)血腫, 造成內(nèi)膜與內(nèi)膜下結(jié)構(gòu)分離, 導(dǎo)致血管狹窄、閉塞或形成假性動(dòng)脈瘤［1］, 而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征。

本例患者以頭頸部疼痛為首發(fā)癥狀, 漸加重致出現(xiàn)TIA、CI癥狀及體征, 經(jīng)全腦血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)長節(jié)性閉塞, 提示ICAD,本癥發(fā)展過程結(jié)合此后DSA檢查結(jié)果提示患者頭痛時(shí)已有頸動(dòng)脈夾層存在, 隨病情進(jìn)展頭痛加重且出現(xiàn)TIA、CI癥狀, 提示夾層范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

本病確切發(fā)病原因不詳, 因其臨床表現(xiàn)與TIA、CI相似,極易誤診, 如不及時(shí)行DSA檢查更難以明確診斷, CI患者多有高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等病史, 本例患者既往體健, 經(jīng)DSA檢查最終診斷明確。

目前ICAD的診斷主要根據(jù)其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果。頭頸部疼痛、Horner征、腦及視網(wǎng)膜缺血是ICAD經(jīng)典的“三聯(lián)癥”, 本例患者出現(xiàn)頭頸部疼痛、腦缺血癥狀及體征符合上述“三聯(lián)癥”中的兩項(xiàng), 臨床上若出現(xiàn)“三聯(lián)癥”中的任何兩個(gè)癥狀, 則應(yīng)考慮ICAD的可能。TCD、CTA、顱腦MRI+MRA診斷結(jié)果有一定的參考價(jià)值, 數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查仍是診斷ICAD的金標(biāo)準(zhǔn)。ICAD最易發(fā)生病變的部位在頸動(dòng)脈分叉處遠(yuǎn)端2～3 cm, 常見的征象為線樣征、鼠尾征(頸內(nèi)動(dòng)脈逐漸變細(xì)、閉塞)。本例患者DSA檢查符合ICAD的影像學(xué)特征, 故最終診斷為：頸動(dòng)脈夾層。

由于該病發(fā)病率較低、部分地區(qū)檢查手段落后、對該病認(rèn)識不足等因素, 臨床上容易造成誤診, 及時(shí)準(zhǔn)確的對頸動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行早期診斷、尋求最有效的治療手段, 能避免諸多血管事件的發(fā)生［2］。

［1］蘇凡凡,李霞,劉輝.頸動(dòng)脈夾層誤診為腦梗死1例.臨床軍醫(yī)雜志, 2011,39(6):1120-1140.

［2］李海軍,于盈.頸動(dòng)脈夾層在神經(jīng)內(nèi)科誤診3例分析.心腦血管病防治, 2012,12(4):336-339