上消化道異物經內鏡下取出的護理配合

劉燕

上消化道異物是需要緊急處理的常見急診之一。多由誤吞或食管狹窄所至；也有故意吞服者如犯人(眾多病例中有兩例)或輕生者(5例)。傳統治療方法是通過手術取出異物,但此方法損傷大；并發癥多；價格昂貴。近年來隨著內鏡技術推廣與應用, 操作技術突飛猛進、日漸成熟。大多數異物均可通過內鏡操作取出, 避免了外科手術風險、痛苦。內鏡下取出異物是目前公認的可靠首先方法。就云南省文山州人民醫院為65例患者實施上消化道異物取出術, 現將其護理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月～2013年2月本院收治上消化道異物65例, 男52例, 女13例, 年齡9個月～85歲, 異物種類有：骨類(雞骨、豬骨、魚骨、魚刺)、金屬類(戒指、回旋針、別針、縫衣針、長柄餐勺、鑰匙、酒瓶蓋、、水泥釘、焊條、硬幣、發夾、義齒、兒童玩具)、其他類(飯團、肉團、菜團、牙刷把、牙簽)等等, 主要病因是：①誤吞異物38例,主要是兒童玩耍不慎吞入和成人進食不慎誤吞；②上消化道疾病如食管癌、食管狹窄等引起的食物堵塞20例；③精神病患者2例；④故意吞服, 如犯人及輕生者5例。65例均有明確吞服異物的病史, 病史30 min～10 d不等, 主要的臨床癥狀有咽部和胸骨后不適感, 吞咽困難及吞咽疼痛, 上腹部不適及疼痛等表現。

1.2 儀器 采用奧林巴斯v70、奧林巴斯240、奧林巴斯電子胃鏡、鱷魚鉗、長柄餐勺、鼠齒鉗、三(五)爪鉗、圈套器、網籃、橡膠保護套管、透明帽等, 還有如出血時急需搶救設備(熱活檢鉗、鈦鋏)等。

2 術前準備

2.1 心理護理 大多數患者多為誤服者, 由于事發突然, 患者常因恐懼、痛苦不能自控, 護理人員首先給以耐心的安慰、加強與患者溝通, 取得患者的信任；有一部分年齡小, 根本無法配合, 只能選擇麻醉；另外一部分是故意吞服(如犯人、輕生者), 此類掌握患者的心理動態是提高救治效果的重要前提, 應根據不同的情況采取不同的心理疏導, 引導和幫助患者樹立不同的人生觀, 珍惜生命, 增強自信心, 使之配合治療, 減少并發癥。

2.2 患者的準備 ①患者須禁食, 特別是選擇麻醉者(兒童), 避免發生麻醉意外, 其他可根據情況而定。②常規進行胸、腹部的X線透視檢查, 通過旋轉、變換體位仔細觀察,明確異物的種類、大小、數量、形態及滯留的部位等, 重點了解異物是否穿透消化道管壁及周邊臟器或大血管。③用達克羅林膠漿充分麻醉咽部, 必要時術前注射山莨菪堿10 mg或阿托品0.5 mg, 以抑制胃腸活動, 減少腺體分泌, 精神緊張者可注射地西泮10 mg。

3 術中配合

3.1 患者配合 適當轉移其注意力, 使患者精神放松, 囑口含達克羅林膠漿讓其緩緩吞下, 解開領帶, 松開腰帶, 取左側臥位, 兩腿屈起, 彎盤置于口角旁, 取下活動假牙, 緊咬口墊, 訓練吞咽功能, 當胃鏡到達咽喉部時做一次吞咽動作,然后自然呼吸, 囑患者全身放松, 唾液自然流出, 不可吞咽,以免誤入氣管。

3.2 術中醫護患密切配合是手術成功重要因素之一。當術者插入胃鏡發現異物時, 應根據異物的特性、暴露點、結合X片綜合后選擇器械, 將異物鉗送入活檢孔到達異物部位,套住或挾住異物, 這時要助手拿著異物鉗的另一端, 使之異物進入透明帽內, 但要與胃鏡前端保持一定的距離, 以便觀察異物是否脫落, 緊握異物鉗。異物取出后, 再次將胃鏡插入進行觀察, 這時應根據情況如粘膜出血者, 可選擇噴灑凝血酶、鹽酸腎上腺素稀釋液, 必要時使用鈦鋏、熱活檢鉗等止血, 如果鏡下無法止血應考慮外科手術。異物如是軟性應將其送入胃內, 讓其自行排出。

4 術后護理指導和健康教育

術后要密切觀察患者的全身情況生命體征、胸痛、惡心、嘔吐、黑便以防遲緩性出血, 留院觀察1～2 d, 并給以止血劑,制酸劑及胃黏膜保護劑。尤其是老年人和兒童患者應加強病情觀察, 如無異常情況, 術后2 h可進冷性流質飲食或半流質。加強宣傳, 積極普及意外預防知識：①生活不能自理者(如兒童), 加強對兒童的看護, 平時經常向孩子灌輸預防意外的知識；②食管病變者應盡量選擇流質或半流質, 細嚼慢咽,避免意外發生；③自殺者, 應理智面對現實, 正確對待人生觀、心胸開闊、積極向上；④精神病者和犯人, 應加強看守和思想教育。

5 討論

上消化道異物是臨床上非常多見的一種急性疾病, 異物取出術經濟、方便、創傷小。在行使該手術前進行胸、腹部的x線透視檢查, 明確異物的性質和部位是治療成功的前提；而在手術過程中, 針對各種異物選擇不同的取異物方式、方法是治療成功的關鍵。本院65例病例, 手術過程既有不同的特殊性, 將其歸納為幾點, 根據異物的形狀, 選擇不同器械:①長型異物, 65例病例中有3例形態長, 表面光滑(牙刷把、長柄餐勺)長度為22 cm, 最大直徑為4 cm, 牙刷把選擇圈套器, 將圈套器套在牙刷把的大頭部分(小頭容易脫落)收緊圈套器并穩住, 長柄餐勺選擇鼠齒鉗, 因餐勺手握部分有一道深淺邊緣, 鼠齒鉗剛好挾住, 但餐勺的另一端直徑寬,這時助手全憑手上的感覺, 判斷餐勺是否挾住, 有異樣隨時告知術者, 改變其方法處理, 以免發生意外, 長型異物通過咽部, 此區最危險因異物長, 咽部角度彎, 這時要使患者充分后仰, 使食管與門齒接近一條直線。②圓形異物(8例表面光滑, 5例周邊不齊), 異物表面光滑者選擇網籃, 直徑大如玻璃球, 在取出的過程中, 應從活檢孔內注入10 ml食用油,起到潤滑作用。異物周邊不齊如酒瓶蓋, 這就要選擇橡膠保護套管或透明帽, 動作緩慢, 在通過食道的三個狹窄區時要順應食管平滑肌舒張與收縮, 收縮時要耐心等待時機不可硬性通過, 舒張時要抓住時機, 在擴張達內徑最大值時迅速通過, 遇到持續痙攣狀態時, 可適當注氣擴張管腔。③不規則異物, 主要為骨類, 此類異物最不好掌握, 形態不一, 上下左右都有可能嵌頓, 這就要根據胸片情況, 進鏡時的直觀狀態, 進鏡到達異物部位時, 要用活檢鉗輕輕觸動, 看異物是否有活動度, 食管內的異物最好選擇鼠齒鉗, 因前端短、齒長, 挾住異物比較穩, 如異物嵌頓不是很深, 助手的右手握住鼠齒鉗柄, 左手在活檢孔外固定鼠齒鉗使其前端與胃鏡前端保持一定的距離, 這時異物上端嵌頓部分暴露在視野中,鼠齒鉗挾住切入點, 將其輕輕往里送, 使異物上端游離出來,這時手感和經驗相當的重要, 這樣就可將異物緩緩取出。④異物倒立, 本組病例中有一例患兒, 9個月大, 誤服別針, 別針進入食管后, 開口在食管上端(大頭), 圓頭向下, 這樣的異物無法從食管內取出, 只能將異物送入胃內, 在胃內翻身,將小頭朝上, 進入橡膠保護套管內, 緩緩取出。⑤異物嵌頓時間長, 本組有1例病例, 男性, 84歲異物嵌頓10 d, 當胃鏡到達異物部位時, 觀察到異物周圍潰瘍形成, 隨著呼吸的擺動血液流出, 此患者后來行外科手術治療, 2 d后死亡。