乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折15例報告及隨訪結果

代少武劉立劉云華賈婷劉春云

1.湖北省洪湖市中醫醫院放射科，湖北洪湖433200；2.云南省昆明市第三人民醫院肝三科，云南昆明650041

乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折15例報告及隨訪結果

代少武1劉立2劉云華2賈婷2劉春云2

1.湖北省洪湖市中醫醫院放射科，湖北洪湖433200；2.云南省昆明市第三人民醫院肝三科，云南昆明650041

目的對15例乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折進行長期追蹤觀察，分析總結隨訪結果。方法將我院2005年1月1日—2012年1月1日接診的15例乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折患者作為研究對象。患者入院后，診斷結果符合《病毒性肝炎防治方案》、《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化的診斷標準。對15例患者進行追蹤隨訪，觀察并記錄患者隨訪期間椎體骨折愈合情況、乙肝肝硬化病情發展情況以及各類并發癥的發生情況。結果15例患者預后情況：2例于發現椎體壓縮性骨折1年后死亡，3例患者出現椎體壓縮性骨折，均在2年后死亡，5例患者發現椎體壓縮性骨折3年后死亡，2例患者發現椎體骨折后5年死亡。調查結束后，僅剩3例患者存活。隨訪期間，15例患者并發癥發生情況：肺部感染22例次，自發性腹膜炎17例次，肝肺綜合征10例次，消化道出血22例次，出現門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成6例次，出現肺栓塞2例次，出現肝腎綜合征6例次，出現肝性腦病5例次，出現原發性肝癌1例；15例均出現不同程度的電解質紊亂。15例患者中，3例患者椎體壓縮性骨折復查無顯著變化，6例患者椎體壓縮有加重趨勢，2例患者新增椎體骨析，5例患者腰痛癥狀無任何好轉，4例患者腰痛癥狀加重，2例患者腿痛癥狀加重，5例患者出現過下肢抽搐的癥狀。15例患者肝病發展情況：2例患者肝病基本處于穩定的狀況，1例患者病情不穩定，12例患者病情有不同程度的加重。結論椎體壓縮性骨折為乙肝肝硬化患者的常見并發癥，應做到盡早發現，及時治療，盡量降低骨折的發生率。

乙肝肝硬化；椎體壓縮性骨折；隨訪觀察

乙肝肝硬化患者普遍存在骨代謝紊亂，尤其以骨質疏松多見[1]。乙肝肝硬化合并椎體壓縮性骨折患者會相互影響病情，嚴重的甚至出現死亡，目前尚缺乏對該類患者長期隨訪的資料，我們對15例乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折患者長期追蹤觀察，并總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2005年1月1日—2012年1月1日收集到乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折患者共15例，其中，男9例，女6例。年齡32～55歲，平均年齡43歲。每例患者均確診為乙肝肝硬化，病程5～20年不等，平均12年。應用CHILD-PUGH分級，其中A級2例，B級4例，C級9例。15例患者均經臨床確定排除可能影響骨代謝的其他疾病如腎臟疾病、甲狀腺疾病、糖尿病、原發性胃腸道疾病等。15例中有2例有滑倒誘因，3例有外力作用，其余均無明確的始動因素。

15例中，3例無自覺癥狀，行腹部CT檢查時發現；12例有腰痛癥狀，其中3例有一側腿痛，2例一側下肢運動功能稍受限。單個椎體壓縮性骨折6例，二個椎體壓縮性骨折5例，三個椎體壓縮性骨折3例，四個椎體壓縮性骨折1例。

對15例乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折患者追蹤隨訪，包括椎體骨折的變化情況，肝病進展情況及出現的各種并發癥的發生情況。時間最短3年，最長8年，患者死亡為停止觀察時間。

1.2 診斷方法

肝硬化的診斷標準符合《病毒性肝炎防治方案》、《慢性乙型肝炎防治指南》2010年修訂版。用GE通用X線機進行胸腰椎X線片檢查，診斷椎體壓縮性骨折，并記錄椎體壓縮性骨折的部位、節段，以及發生骨折的原因。必要時胸腰椎CT或MRI檢查進一步明確。由多位經驗豐富的影像醫師對圖像進行盲法閱片診斷，分別就診斷價值及圖像質量進行評價。

使用的X線機為PHILIPS OPTIMUS65及工作站，患者取標準正側位，焦點1.2mm，FFD180cm，攝影管電壓125KV，AEC自動控制曝光，曝光量為1～5mAs，工作站處理后至KONICA-793激光打印機打印。CT為美國克里夫蘭生產的PHILIPS多層螺旋CT Brilliance 16，掃描參數：常規掃描參數：管電壓120KV、管電壓200mAs、掃描層厚3mm、重建層厚2mm、重建間距1mm，Pitch 0.938；CHILD PHUG分級標準：是一種臨床上常用的用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，患者5個指標（包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間）的不同狀態分為三個層次，分別記以1分、2分和3分，并將5個指標計分進行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，從而根據該總和的多少將肝臟儲備功能分為A、B、C三級，預示著三種不同嚴重程度的肝臟損害（分數越高，肝臟儲備功能越差）。但由于患者的一般狀況項常常不易計分，隨后提出用肝性腦病的有無及其程度代替一般狀況，即如今臨床常用的Child-Pugh改良分級法.（A級：5～6分，B級：7～9分，C級：≥10分，預后最差）。

1.3 干預措施

15例患者均給予了核苷（酸）類似物抗病毒治療：2例服用阿德福韋酯（批準文號：國藥準字H20050651，生產企業：葛蘭素史克(天津)有限公司，10 mg/d，1次/d），5例服用拉米夫定（批準文

號：國藥準字H20030581，生產企業：葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，100 mg/d，1次/d），6例服用恩替卡韋（批準文號：國藥準字H20100019，生產企業：江蘇正大天晴藥業股份有限公司，0.5mg/d，1次/d），2例服用替比夫定（批準文號：國藥準字H20070028生產企業：北京諾華制藥有限公司，600 mg/d，1次/d）。其中3例采用球囊擴張椎體后凸成形術，5例間斷采用按摩理療，2例間斷采用紅外線照射，1例采用過針炙止痛，4例曾間斷使用過外貼止痛膏；且6例間斷補充鈣劑。

1.4 統計學方法

對隨訪觀察中記錄的各項數據進行分類和匯總處理，采取統計學軟件SPSS 18.0對上述匯總數據進行分析和處理，計數資料采取率（%）表示。使用t檢驗進行計量資料組間對比。以0.05為檢驗水準，可信區間范圍為95%，P＜0.05為樣本數據差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況

15例中，2例于發現椎體壓縮性骨折1年后死亡；3例于發現椎體壓縮，性骨折2年死亡；5例于發現椎體壓縮性骨折3年后死亡；2例于發現椎體骨折后5年死亡。現存活3例。

2.2 出現并發癥的情況

15例中，出現肺部感染22例次，出現自發性腹膜炎17例次，出現肝肺綜合征10例次，出現消化道出血12例次，出現門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成6例次，出現肺栓塞2例次，出現肝腎綜合征6例次，出現肝性腦病5例次，出現原發性肝癌1例；15例均出現不同程度的電解質紊亂。

2.3 椎體壓縮性骨折的變化

3例多次復查無明顯變化；6例椎體壓縮有加重趨勢；2例新增椎體骨析；5例腰痛癥狀無明顯減輕，4例腰痛癥狀加重；2例腿痛癥狀加重；5例出現過下肢抽搐的癥狀。

2.4 肝病的變化情況

2例肝病基本處于穩定的狀況；1例時輕時重；12例不同程度加重。

3 討論

引起肝炎肝硬化患者骨代謝紊亂乃至椎體壓縮性骨的的發生機理尚不十分明確，發病機制亦較復雜。肝炎肝硬化患者骨代謝紊亂由多種因素引起，鈣調節激素起到了重要的作用，維生素D缺乏時，正常骨小梁補非礦化的骨組織代替，出現骨質軟化；降鈣素能顯著抑制腸道鈣的吸收，可減低血漿中鈣、磷濃度，抑制鈣磷的吸收；甲狀旁腺素可促進破骨細胞的溶骨作用；1，25二羥維生素D3[1，25（OH）2D3]促進腸道鈣磷的吸收，并協調甲狀旁腺素動員骨中的鈣磷貯存，以維持體內鈣的平衡；同時因門靜脈高壓，胃腸道淤血，肝功能減退、腹水、消化不良等因素，胃腸功能常有不同程度的吸收障礙，至鈣與磷的吸收大量減少[2]。近期的研究發現乙肝肝硬化患者炎性反應介質白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）明顯升高，白細胞介素-10（IL-10）、血清樣胰島素樣生長因子（IGF-1）明顯降低，炎性反應介質IL-6、TNF-α都是較強的骨吸收因子，可激活破骨細胞，其分泌異常可導致骨質疏松發生，血清IL-6水平與骨丟失正相關，IL-6水平是反應骨丟失的重要信號。機體中IL-10亦由單核細胞、成骨細胞、破骨細胞產生，IL-10分泌到周圍鄰近細胞及通過反饋機制抑制破骨細胞發育、形成，影響骨代謝。乙肝肝硬化患者IL-6、TNF-α水平升高，IL-10降低及性激素紊亂，進一步刺激破骨細胞發育，使其活性增強，從而影響了肝硬化患者鈣磷吸收代謝，導致肝硬化伴骨折的發生。1，25二羥維生素D3[1，25（OH）2D3]及白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與骨質的形成及破壞密切相關[3-6]。故肝炎肝硬化患者更易出現各部位的骨折，而腰椎是支撐身體最重要的部位，也因此成為最易出現壓縮性骨折的部位。但相當部分病例出現壓縮性骨折卻難以早期發現，應引起醫務人員的重視。

由本組資料可知，乙肝肝硬化患者A、B、C級均出現了椎體壓縮性骨折，但隨著CHILD PHUG分級的加重，出現椎體壓縮性骨折的例數明顯增多，分別為A級2例，B級4例，C級9例，表明肝病越嚴重，壓縮性骨折發生的可能性越大。由此表明肝病越嚴重，骨代謝紊亂亦會越嚴重。并最終發生壓縮性骨折的可能性越大；應該引起重視的是，本組資料死亡率極高，盡管多因為各種肝病嚴重的并發癥而死亡，但亦可能是由于壓縮性骨折的出現，導致各種嚴重并發癥的發生率增加，從而導致死亡；乙肝肝硬化患者出現椎體壓縮性骨折后，因為要臥床休息，更易出現全身各部位的感染，以肺部及腹腔最多見，并且易反復，且遷延不愈。另外，血管血栓或栓塞的發生率亦明顯增高，且多短期內死亡。其他各嚴重的并發癥的發生頻率亦較高。因而導致本次資料的5年內的死亡率明顯升高。椎體壓縮性骨折及相伴隨的周圍組織損傷會引起疼痛造成患者痛苦，同時骨折部位損傷和出血均應引起重視。

這表明椎體壓縮性骨折是乙肝肝硬化患者較嚴重的并發癥之一，致死率極高。應引起臨床醫生的重視。早期及時的發現骨代謝紊亂是防止出現壓縮性骨折的關健，出現骨折前骨代謝紊亂的糾正應是減少骨折發生率的主要措施。骨折后尚缺乏特異性的治療手段。骨折后患者自已的情緒調整，盡快適應骨折后的生活，樹立信心，對患者病情的穩定有一定的作用。

[1]趙昌松.慢性肝病骨質疏松流行病學研究[J].中華臨床醫師雜志，2013，7（9）：3798-3799.

[2]張蘭鳳.病毒性肝炎肝硬化患者骨質疏松的臨床研究[J].中國骨質疏松雜志，2012，18（11）：1042-1044.

[3]付蕾.肝硬化患者骨密度的改變[J].世界華人消化雜志，2009，17（27）：2850-2853.

[4]李曉虹.IGF-1、TNF-α及IL-8對男性肝硬化患者骨代謝的影響[J].臨床消化雜志，2009，21（3）：153-155.

[5]付明生.乙型肝炎肝硬化肝性骨營養不良的臨床研究[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011，20（2）：142-144.

[6]付士武.肝硬化、肝癌患者骨代謝生化指標與骨質疏松的臨床研究[J].中國骨質疏松雜志,2013,12(11):230-231.

R683.2

A

1672-5654（2014）10（a）-0150-02

2014-08-07）

代少武（1972-），湖北,本科,主治醫師,研究方向：胸腹X線CT及骨關節。