規范基層醫療機構消毒,預防和控制醫院感染

徐玉杰

黑龍江省農墾總局寶泉嶺管理局衛生監督所

規范基層醫療機構消毒,預防和控制醫院感染

徐玉杰

黑龍江省農墾總局寶泉嶺管理局衛生監督所

我局轄區內有200多家醫療機構，除了1家三級醫院，13家一甲醫院，其他的都是社區衛生服務站、衛生室、個體診所（除三甲醫院外，這里統稱基層醫療機構）。這些基層醫療機構承擔的是與群眾健康息息相關的基礎醫療護理工作。依據《醫院感染管理辦法》和《醫療機構輸血管理辦法》等法律法規的要求，100張床位或者二級以上醫院需配備的院感委員會或輸血委員會，這些基層醫療機構沒有這些機構但在實際工作中也在兼職承擔著這些部門的工作。衛生部2009年制定了《醫院消毒供應中心管理規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》，2012年又出臺了新版的《醫療機構消毒技術規范》，《醫院消毒衛生標準》對醫療機構的消毒方法及定義給出了新的標準。同時，也為我們對醫療機構的監督管理提出了新的標準，針對基層醫療機構面對的重重困難，我們做出了以下管理嘗試：

1 改變傳統觀念，爭得領導重視

1.1 加大宣傳與培訓力度

醫院感染是影響醫療質量的一大障礙，是評價醫護質量及管理水平的一個重要指標。但是現行的醫療體制導致基層醫院還是以經濟效益為主，多年來的操作方法和觀念很難一時間改變。比如用儲槽裝無菌物品消毒，用戊二醛浸泡持物鑷，靜脈輸液使用的止血帶一根從開始用到最后等。我們首先采用灌輸的方式對基層醫院的管理者和醫護人員宣講新的規范和標準，發指導書籍，開辦各類培訓班。

1.2 指導與處罰并舉

我們將醫療機構的消毒和傳染病防治用一年的時間進行規范。上半年反復指導和培訓，下半年整改，年終檢查對未進行整改或整改不到位的依據《消毒管理辦法》《醫療機構醫療廢物管理辦法》等法律法規進行衛生行政處罰。截止2012年底，我們對5家一級醫療機構，3家個體診所，4家學校校醫室進行了衛生行政處罰，起到了警示和震懾的作用，取得了醫療機構管理者的充分重視，理解到用處罰的錢用來改善醫療設施和設備是比較劃算的。

2 加大對醫療廢物的管理

2.1 統一醫療廢物的名稱和登記，規范醫療廢物的收集

醫療廢物與醫療垃圾，兩個名稱往往同時出現在一個醫療機構內，而且醫療垃圾經常與生活垃圾相混淆。我們統一了在醫療機構內只有醫療廢物和生活垃圾兩個名詞。每個農場的一級醫療機構（農場醫院）負責統一購置帶有標識的醫療廢物桶和醫療廢物袋。并由一級醫療機構配備醫療廢物轉運車，負責收集轄區內醫療機構的醫療廢物，統一處置。同時制作了“醫療廢物登記本”，全局各醫療機構使用同一版本的登記本，由此統一了登記內容和模式。

2.2 明確醫療廢物的消毒程序，規范醫療廢物的處理

《醫療廢物管理條例》第二十一條規定，不具備集中處置醫療廢物條件的農村，醫療衛生機構應當按照縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門的要求，自行就地處置其產生的醫療廢物。自行處置醫療廢物的，應當符合以下三個條件（1）使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物，應當消毒并作毀形處理；（2）能夠焚燒的，應當及時焚燒；（3）不能焚燒的，消毒后集中填埋。在上級業務部門檢查和參加各級疾控中心的培訓中往往出現兩個意見，一說是要求沒有集中處置單位的，應該將醫療廢物浸泡消毒后再焚燒處理，一說是浸泡消毒是增加二次污染的機會，應該直接焚燒。我局周邊沒有醫療廢物集中處置單位，但是各農場醫院都具備焚燒醫療廢物的設施，所以，我們規定各醫療機構內產生的醫療廢物不暫存，不浸泡，每天收集，每天焚燒。

3 醫院消毒

醫院與其他的公共場所如托幼園所不同，托幼園所平時的要求是以清潔為主，不提倡每天消毒。但是醫療機構所面對的人群不同，應以消毒為主。

3.1 消毒的方法

3.1.1 空氣的消毒 夏天采取通風和紫外線照射的方法。冬天主要依靠紫外線定期照射。我們制定了統一的紫外線消毒登記本，對紫外線的照射時間和燈管的消毒做了統一的管理和要求。物體表面和地面的消毒主要采取用氯劑擦拭消毒。個別一級醫療機構在治療室安裝了空氣消毒設備。按照GB 15982-2012《醫院消毒衛生標準》治療室為IV類環境，在基層醫院治療室承擔著向無菌液體中加藥，配置靜脈輸液和放置無菌液體、一次性輸液器的職能。換藥室在基層醫院也承擔了小傷口的清創縫合及創口換藥的職能。顯然，將這些工作環境列為普通病區（Ⅲ類環境）下的IV類環境是不合適的。所以我們將這類工作室按照Ⅱ類環境來管理和監測。

3.1.2 醫療器材的滅菌與消毒 高度危險性醫療器材和中度危險性醫療器材，我們采用高壓蒸汽滅菌的方式進行消毒滅菌。低度危險性醫療器材采用清潔和定期化學消毒方法消毒。基層醫療機構都配備了高壓蒸汽滅菌鍋，但是對于需要干熱滅菌等的消毒滅菌設備都不具備。我們統一取消了臨床常用的儲槽，改用無紡布的小包布，將高度危險性的醫療器材都按照無菌包的形式打包高壓滅菌，對于基層醫療機構常用的各種紗條，采取購進一次性的無菌紗條，不再浸泡使用。由于采取了一次性小包裝的處置器材，所以持物鑷也就失去了使用的價值，不存在浸泡持物鑷的問題了。臨床輸液經常使用的棉簽和碘酒，都使用小包裝，原則是無菌物品打開4 h后不再使用。部分基層醫療機構采用了棉簽和碘酒一體的包裝，方便安全不浪費。對于輸液用的止血帶，我們要求一人一根一用一消毒，每個科室都備一個盤兩個筐，各有標識。有注明消毒時間的消毒盤，消毒后取出盛放在標有消毒后的筐內備用，治療車上備有使用后待消毒的污物筐。

3.1.3 醫務人員的手消毒 醫務人員的手是醫源性感染最直接的途徑，尤其是基層醫院的醫護人員洗手不及時，洗后用白大褂擦手的習慣很普遍。我們用洗手液取代了各式固體洗手皂。輸液的治療車上備有干式洗手液。科室配備紙巾擦手。

3.1.4 其他物品的消毒 基層醫療機構普遍對抹布和地布的消毒不重視。無論醫療機構的房間多么緊張，我們都要求建立單獨存放抹布和地布的單間或隔離區，配備水池或水桶，消毒后懸掛在固定有標識的地方。

3.2 消毒產品的使用

市場的消毒產品商品名稱五花八門，無論你用哪種消毒產品，我們在監督管理時，首先看產品的生產企業衛生許可證；消毒產品衛生許可批件（消毒劑、消毒器械）；產品批次檢驗報告單，以及新上市的消毒藥還要索要“安全評價報告”。然后看產品的使用說明，是否在我們所需要的消毒使用范圍內。并嚴格按照《消毒產品標簽說明書管理規范》中的要求對照所使用的消毒產品的標簽和說明書，杜絕假冒偽劣產品，保證消毒產品的使用安全，從而達到消毒效果。

3.3 消毒效果的監測

《消毒管理辦法》要求醫療機構定期開展消毒與滅菌效果檢測工作?；鶎俞t療機構沒有獨立的監測部門，沒有完善的檢測設施，要求他們自覺并自律的開展消毒效果的檢測，需要從實際出發，因地制宜，盡量采取簡便的測試卡的方式進行檢測。除了管局疾控中心一年兩次對他們的消毒滅菌效果進行檢測和監測外，我們要求每個醫療機構每個月都要對自己醫療機構所使用的紫外線燈的強度、消毒藥的濃度用試紙進行檢測，并要有記錄。一級醫院必須每個月對治療環境的進行空氣培養，對醫護人員的手進行涂抹法檢測，對高壓滅菌的器械進行抽查。不設床位的醫療機構如個體診所等，能用一次性醫療器械的建議全部使用一次性醫療器械，不建議使用反復消毒的器械，反復消毒使用的醫療器械能使用紙塑包裝的盡量使用紙塑包裝。

4 存在的問題與想法

4.1 醫療機構管理者、醫護人員對醫院消毒感染不夠重視

二級、三級醫院與普通的基層醫院比較起來畢竟是少數，人們賴以保健和治療的環境是不上等級的基層醫療機構，這些醫療機構的管理者往往把效益排在第一位，管理者和醫護人員對消毒感染不夠重視，依舊延續著傳統的“大把抓”和“大罐裝”等落后的治療和護理模式。

既要維護百姓的就醫平等權，又要保障百姓的就醫安全，僅靠制定幾部規范和標準是難以真正達到目的的。如果嚴格按照規范和標準的要求，基層醫院很難生存，無論是從管理者還是普通的醫護人員就其自身素質和醫療環境都難以達到規范和標準的要求。

4.2 醫護人員消毒知識匱乏

基層醫療機構往往存在醫護人員少，一人兼數職的情況，基層醫護人員得不到系統的消毒知識的培訓，更達不到變化更新較快的消毒技術的要求。

4.3 消毒供應室的問題

消毒供應室（注：不是供應中心）是一個醫院控制和預防感染的重要部門。而這個部門在基層醫院都已經形同虛設?；鶎俞t療機構的消毒供應室多數僅有一個高壓鍋，由護士長或某人兼職消毒。至于對醫療器械的刷洗、打包等均由不同的人負責，造成洗刷不徹底，打包不規范等，直接影響到消毒效果。衛生部2009年制定了《醫院消毒供應中心管理規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》，而沒有設置相應的普通供應室的要求，出現了管理人員對基層醫療機構供應室沒有依據進行監管。

想法：如果不夠建立消毒供應中心規模的醫院允許建立供應室，而供應室的標準，僅有三間，一間為接收和刷洗間，一間為消毒間，一間為無菌存放和發放間。由醫療機構專設一人或二人，負責醫院的消毒器械的收集、洗刷、打包、消毒、發放。供應室人員下到科室對需要消毒的器械進行收集，同時對醫療機構的醫護人員的消毒情況進行指導監督。

這樣，在對整個醫療機構進行系統化培訓時僅針對供應室人員和負責此項工作的領導豈不是更快捷有效。

4.4 基層醫療機構普遍沒有集中的排污系統

基層醫療機構沒有集中醫療廢物處置單位，自己采取焚燒的方式處理，存在環境污染；沒有污水處理系統，污染的水和消毒液可以采取投入氯劑消毒，但是最后被污染的消毒液還是要進入我們賴以生存的土地。使用的消毒產品越多，我們愈發擔心：在控制醫院感染的同時，我們是不是也為子孫后代埋下了隱患？

［1］《消毒管理辦法》中華人民共和國衛生部令（第27號）．

［2］《醫療機構消毒技術規范》（2012年版）．

［3］醫院消毒衛生標準 GB 15982-2012．

［4］WS 310．1-2009 醫院消毒供應中心 第1部分：管理規范；WS 310．2-2009 醫院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范．

R197．323

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1674-9316（2014）08-0059-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．08．030