醫院不合理用藥的分析及對策研究

杜鵑 李冬梅 王瑋

武警總醫院藥劑科，北京100039

醫院不合理用藥的分析及對策研究

杜鵑 李冬梅 王瑋

武警總醫院藥劑科，北京100039

目的促進臨床合理用藥，降低臨床用藥風險。方法總結分析當前不合理用藥現象，提出對策。結果臨床不合理用藥原因主要表現在醫護人員和患者自身因素、藥物因素及環境因素。結論優化醫療體制、加大監管力度、規范用藥指導等促進合理用藥。

臨床用藥；不合理用藥；原因分析；對策研究

藥品是指用于預防、治療、診斷人的疾病，起到調節人體生理機能作用的一類物質。其一般具有適用癥或主治功能，若使用合理可起到預防治病作用，相反，如若使用不當，不僅不能治病，還可能對人體造成次生傷害，重者致殘甚至死亡。據統計[1]，每年有30%的患者死于臨床不合理用藥。10%以上因不合理用藥發生不良反應的患者。其中因嚴重藥物不良反應導致死亡的患者達5%。在我國，5000多萬的住院病患中，每年不合理用藥高達12%～32%。我國從2005年開始開展了抗菌藥物臨床合理應用和細菌耐藥監測工作。監測工作開展以來，在規范醫務人員和醫療機構用藥行為，降低醫藥費用，并起到了積極的促進臨床合理用藥等方面的作用，但在實際工作中仍然存在嚴重不合理用藥情況。

1 不合理用藥主要表現

隨著醫藥科技的發展，醫藥技術更新日新月異，藥品種類琳瑯滿目，這使得不合理用藥風險有所提高。為此也出現部分醫生臨床用藥求新、求貴、求利益現象發生。導致藥物過度濫用，藥品消耗金額逐年上升，患者看病經濟負擔越來越重。

1.1 藥物選擇不合理

隨著藥品的研發及制藥技術的不斷發展，市場新藥種類急劇增加，而其中不乏“老藥新賣”現象。但臨床醫生或藥師對藥品知識更新不足，對部分新藥適應癥、劑量、劑型、用法、服藥時間及配方知識更新緩慢，盲目認為新藥優于舊藥，貴藥好于廉價藥。導致臨床選藥不當或用量不合理。再有臨床醫生抱有“保險性”或“安慰性”心理進行不必要用藥。

1.2 抗菌藥物濫用

根據世界衛生組織統計發現，由我國住院用藥統計顯示，患者使用抗生素率高達70%，其中外科患者使用率更是高達97%，而國外臨床抗菌藥物使用率不超過30%。由于抗菌類藥物在殺滅有害菌的同時易對人體有益菌產生抑制等不利作用，容易造成人體損傷。

1.3 用藥劑量不準

患者就醫過程，臨床醫生用藥第一反應為對癥下藥，但在藥劑用量中卻很少給予嚴格把控。藥物劑量不足或療程過短起不到有效治療或不能起到徹底治愈功能，而一旦用藥劑量過大，有可能可發生患者中毒甚至死亡。

1.4 給藥時間，途徑不合理

臨床醫生開具藥方過程僅考慮藥物本身對疾病的療效，對藥物用藥時間、作用時長及用藥途徑對疾病治療的積極作用缺乏考慮。不同用藥時間、藥物作用時長對疾病的有效治療或病菌的有效抑制有不同作用。另外，用藥途徑對藥物吸收明顯不同，各藥物用藥途徑快慢比較分別是：靜脈注射＞吸入注射＞肌內注射＞皮下注射＞直腸粘膜＞口服＞皮膚。臨床醫師或藥師用藥評估時應根據疾病輕重、種類、藥物用藥途徑的安全性，藥物化學或物理特點等基本原則進行。

2 臨床用藥不合理性的危害

正確用藥非常重要，只有正確用藥才能避免和減少因不合理用藥給患者帶來的身體和精神上的痛苦。藥品是一把雙刃劍，藥物用得合理，可以防治疾病；反之，不合理用藥不僅不能治病，還會影響身體健康。輕則可增加病人痛苦、提高醫療費用，重則可能使病人致殘甚至死亡。

2.1 不合理用藥延誤疾病的治療

在臨床疾病治療過程，用藥的錯誤或給藥不足均不利于疾病的治療，甚至可能延誤患者疾病治療最佳時機，疾病治療不徹底，反復復發，導致機體產生耐藥性，加重患者痛苦，增加醫師對疾病治療的難度。另外，必要的當合并用藥，可以提高療效、減少病人開支。但是不科學、盲目或過多的并用藥品就不安全了。例如某些藥物合并使用會增加毒性，有些藥物合并會使治療作用相互抵消，影響疾病治療效果。

2.2 不合理用藥威脅患者生命健康

對于人類而言，藥品既可以防止、治療疾病，但若使用不當，不僅不能減輕患者痛苦，加重患者病情，甚至可能導致病患終身殘疾或者死亡。在我國，每年住院患者約五千萬人次，其中有250萬人次是因藥物不良反應導致的，還有將近20萬人次因此喪命。另外，180萬兒童聾啞患者中，因濫用耳毒性藥物所致的占半數以上，并且以每年2～4萬人的速度遞增。全國因藥物致畸、致盲、細胞突變等疾病發生率高達30%。

2.3 不合理用藥是一種資源浪費

目前，我國仍存在醫療資源缺乏和不均衡情況。正因如此，才導致社會常見的看病難、看病貴的現象。雖然我國對醫藥資源浪費情況暫無相關調查統計，但據美國IMS醫療健康信息學院公布的一項報告顯示,2012年美國醫藥資源浪費額高達2000億美元，報告指出美國年度總醫療支出中的8%是不必要的，這意味著數以百萬計的病人原本可以避免住院、門診治療和用藥。醫藥資源的浪費既可以是直接浪費，包括重復給藥，無病用藥，無必要合并用藥等。也可能是間接性浪費，比如因不合理用藥造成的藥物不良反應處置，藥源性疾病治療等。而間接性資源浪費往往容易被醫務人員或患者忽視，應給予重視。

2.4 不合理用藥易導致醫療事故和醫療糾紛

不合理用藥常易導致醫療事故，或者說藥療事故。而醫療事故的發生，不僅給患者及其家屬帶來沉重經濟負擔，還常易引發醫療糾紛。給患者、醫師帶來不必要麻煩和經濟損失。

3 不合理用藥的各種因素

3.1 人為因素

3.1.1 醫師因素醫生是診斷和治療患者的直接負責人，具有藥品使用與否決定權。因此，首要責任人應為醫師。造成醫師不合理用藥的原因一般有以下兩點：①醫師自身專業水平有限。現代醫藥技術日新月異變化，臨床藥品種類越來越多，部分醫師對藥物知識、臨床經驗、藥理作用掌握程度有限。影響其用藥過程的有效決策或處方行為。②受經濟利益驅使。目前國內制藥企業競爭激烈，市場競爭環境惡化，導致大批藥商采取不正當促銷手段，對醫師提出“藥品回扣”、“宣傳費”等，誘導醫師一味追求自身利益，趨勢個人收入最大化行為，導致醫師用藥過程產生多用藥，用貴藥的不良行為。

3.1.2 藥師因素在臨床用藥過程中，藥師既是合理用藥的監督者，更是所在單位合格藥品提供的檢驗者和提供者。而工作中經常出現藥師的不合理引導或監督足現象。其中最主要就是藥物引入的不合理、藥品使用過程監督不到位。其主要原因有以下幾個方面：①缺乏與臨床醫護人員對藥物信息的有效交流。②受經濟利益驅使，這與臨床醫師不同的是，其主要是利用職務之便，積極參與統方，賺取統方費。③自身責任心不強、監督審查不力，導致藥品調配或發放出現失誤。④對患者用藥指導不力或根本不進行指導。

3.1.3 護士因素護理人員跟患者接觸的最為頻繁，通過認真細致的工作可以發現患者對藥物不良反應以及做出及時的處理。例如未正確執行醫囑，對失效藥品，臨床觀察、檢測、報告不及時，給藥過程操作不規范等。

3.1.4 患者因素患者治療過程中遵守醫囑，積極配合是保證合理用藥的一個重要環節。在臨床實踐過程中，患者的不依從性往往影響疾病治療效果。產生的原因主要是：①對疾病認識不清、對藥物期望過高、理解不當、記憶偏差等。②患者自身控制力不夠，有研究顯示，每日用藥1次、2次、3次、4次的依從性分別是75%、72%、52%、42%。在用藥療程中，3d1療程的依從性為51%，而一個星期為一療程的依從性僅為20%。③對藥物不良反應忍耐不夠。④經濟承受能力有限。⑤自我診斷，濫用藥物。

3.2 藥物因素

隨著藥品的研發及制藥技術的不斷發展，市場新藥種類急劇增加，藥物的一些特性容易造成不合理用藥。但藥物本身的作用是客觀存在的，無合理與不合理的問題，關鍵是藥物的一些特性容易造成不合理用藥。因藥物固有的性質導致的不合理用藥往往是錯綜復雜的，歸納起來主要有以下幾個方面。①藥物的作用和使用因人而異：用規定的常用劑量，病人獲得的療效可能各不相同。而嚴重的藥物不良反應往往是個別現象，只發生在極少數病人身上。有些病人對某些藥品會產生嚴重的過敏反應，甚至危及生命。②多藥并用使藥物不良相互作用發生幾率增加：藥物相互作用分成體外相互作用又稱藥物配伍禁忌）和體內相互作用。前者主要由藥物之間的理化反應，藥物與賦形劑之間的相互作用造成。后者主要包括藥動學方面的相互作用和藥效學方面的相互作用。藥動學方面的相互作用，可以影響合并使用的其它藥物的吸收、分布、代謝和排泄，使受影響藥物毒性增強，或者療效減弱。藥效學方面的相互作用一方面指生理活性的相互作用，療效增強或拮抗；③藥物作用部位的相互作用，如競爭受體或靶位，增敏受體，改變作用部位遞質酶的活力等。

3.3 社會因素

3.3.1 藥企不合理促銷目前國內制藥企業競爭激烈，市場競爭環境惡化，導致大批藥商采取不正當促銷手段，對醫師提出“藥品回扣”、“宣傳費”等，誘導醫師一味追求自身利益，趨勢個人收入最大化行為，導致醫師用藥過程產生多用藥，用貴藥的不良行為。另外，為爭取銷售量，藥企通常采用夸大療效、虛增功效方式盲目引導患者購買、濫用。更有部分媒體為最求利益，枉顧國家法律和行業道德，推波助瀾。

3.3.2 藥品使用監管制度缺失或不當目前，我國醫療機構的補償機制尚不夠健全和合理，尤其是醫院仍過多地依賴藥品收入以彌補虧損。因此，一些醫院便將使用新藥、高價藥、利潤高的藥作為一種創收的有效手段，使醫院在指導思想和管理上，對臨床醫師合理用藥的管理和正確引導不夠，縱容部分醫師開大處方，造成醫藥資源的過度消耗和浪費，難以保證臨床合理用藥。另外，有些醫院為了推廣使用內部自制的制劑，造成藥物濫用。

4 合理用藥的對策

從上世紀50年代醫療體制改革開始，我國逐步采用“以藥養醫”政策。財政補貼逐漸減少，醫院自身承擔發展基金和運營成本。逐漸產生藥品銷售成為醫院收入主要來源，因此醫院在發展壓力和營運壓力下產生大量不合理用藥問題產生。而在荷蘭，其醫療體制實現“醫藥分家”制度，英國實行“全民醫保”制度均有效防止了過度用藥和藥物濫用現象。因此，要解決不合理用藥現象的發生，應從根本制度著手，建立一套有效的、責任明確、監管得力的醫療體制。

①增加醫院合理收入的同時加大財政投入，對醫院基礎建設給予合理財政支持和制度扶持。

②完善合理用藥措施。全面提高醫療質量，嚴格按照《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、等規定制定臨床合理用藥細則。衛生部門不斷更新臨床醫療指南和國家基本藥物名單，對醫務人員進行合理用藥培訓和指導，設立有效的藥物信息系統，幫助患者正確選擇藥物和治療方式，提高藥物治療效果，使治療安全有效。

③醫院藥房剝離醫院，實現醫藥分離，使醫院收入和醫師收入不收藥品等銷售量影響。

④加強不合理用藥監督制度建設。加大處方藥監督力度，對開藥過高和過低的部門進行深入調查，如發現違規操作，將進行經濟和刑事制裁，以實現對每個醫院、每個部門、每個醫務人員的制度震懾。

[1]雷紅麗.規范臨床用藥提高醫院經濟效益—基于對醫院臨床不合理用藥的原因分析及對策研究[J].經濟師,2013(11):290-291.

[2]王春娥.不合理用藥情況分析[J].山西醫藥雜志,2013(24):1370-1371.

[3]于百富.加強醫院抗菌藥物合理應用的管理分析[J].中國藥業,2013,22 (17):60-61.

[4]劉艷杰,蔣才慶,李琳，等.醫院不合理用藥的原因及改進措施探討[J].中國醫藥導報,2013,10(36):159-161,165.

[5]胡玉紅.醫院不合理用藥情況分析[J].中國醫藥,2013,8(4):513-514.

[6]梁蓉梅,雍小蘭,胡婷婷，等.住院病歷中存在的不合理用藥問題分析[J].藥學服務與研究,2012,12(5):339-342.

[7]陳君.門診處方抗菌藥物不合理使用及應用措施[J].河北醫藥,2014(11): 1735-1736.

[8]趙秀川.住院病人不合理用藥原因分析[J].中國傷殘醫學,2014(8):261-263.

[9]溫曉娜,劉文生,毛靜怡，等.本院不合理用藥處方構成帕累托圖分析[J].中國臨床藥理學雜志,2012,28(9):687-689.

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1672-5654（2014）11（c）-0035-02

2014-09-02）

杜鵑（1977-）女，山東濟寧，本科，主管藥師，西藥。