肛腸科手術的鞍區麻醉鎮痛臨床觀察

湯 泓

黑龍江省醫院，黑龍江 哈爾濱 150000

肛腸科手術的鞍區麻醉鎮痛臨床觀察

湯 泓

黑龍江省醫院，黑龍江 哈爾濱 150000

目的探討鞍區麻醉方法對肛腸手術的鎮痛效果。

肛腸手術；鞍區麻醉；鎮痛

局麻藥注入蛛網膜下腔，僅使能尾神經被阻滯，稱為鞍區麻醉，對大腸肛管手術腰麻是首選的麻醉方法之一，腰麻優于硬膜外阻滯。選取臨床肛腸科手術患者40例鞍區麻醉處理方法進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的鞍麻下行各類肛腸科手術的患者40例，患者男22例，女18例。年齡16～80周歲，平均43歲。手術包括肛瘺切除術13例，肛瘺合并肛周膿腫切除術10例，肛周膿腫切開引流術4例，混合痔切除術3例，全部患者均采用鞍麻。手術時間30～120 min。均無術前服用鎮靜鎮痛藥物史。

2 麻醉方法

2.1 麻醉前準備

認真訪視病人，掌握病人的全身情況，對其心肺功能做出正確評價，檢查有無鞍區麻醉禁忌證。根據手術時間長短選用局麻藥（種類、劑量、濃度等）。做好病人思想工作，避免緊張。對麻醉中可能出現的問題做好防治準備。

2.2 麻醉前用藥

鞍麻病人需取坐位，術前用藥宜小量或不用。麻醉前晚常規口服巴比妥類藥，如苯巴比妥0.06 g。麻醉前1 h肌注苯巴比妥鈉0.05～0.1 g（成人量）。為防止口干不適，術前可不用阿托品或東莨菪堿。禁忌用氯丙嗪［1］。

2.3 鞍區麻醉穿刺術

2.3.1 體位 取坐位。病人頭下垂，腰背向后弓出，助手扶助病人保持體位不變。操作者坐或立于病人背后面對穿刺點。

2.3.2 穿刺點的確定和消毒 確定穿刺點的方法是：取兩側髂嵴的最高點作聯線，與脊柱相交，即為第4腰椎或腰3、4棘突間隙。在腰3、4椎間隙處蛛網膜下腔最寬，故常選此間隙為穿刺點。小兒脊髓終止于腰3，穿刺點應選腰3以下間隙。穿刺點局部皮膚使用3%～5%碘酒和75%酒精嚴格消毒，消毒范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側至腋后線。穿刺點處鋪無菌孔巾。

2.3.3 穿刺技術 穿刺點用0.5%～1%普魯卡因作皮內、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。左手示、中指將穿刺點皮膚向左右拉緊固定，穿刺針垂直背部皮膚沿棘突間隙中點，針尖稍向頭側緩慢進針。當針穿過黃韌帶時，有阻力突然消失感—“落空感”，繼續進針，當出現第二個“落空感”時，拔出針芯，如有腦脊液流出，提示穿刺成功。若進針較快，黃韌帶和硬脊膜的突破合二為一時，可有一個“落空感”。穿刺成功后將針尖斜面轉向尾端，以l ml/30 s速度緩慢注藥。遇有穿刺正確，亦有落空感而無腦脊液流出時，應考慮：（1）腦脊液壓力過低，可壓迫頸內靜脈或使病人屏氣［2］；（2）針口被組織遮蔽，轉動針體可解決；（3）針尖斜面半入半出蛛網膜下腔，可適當調整進針深度；（4）穿刺針被血凝塊或組織碎屑堵塞，用針芯反復通透。經上述處理仍不能解決的，應重新穿刺。穿刺中遇有脊柱畸形，棘間隙不清的肥胖病人及棘上韌帶鈣化的老年人，直入穿刺不成功時可選擇棘突間隙中點旁開1.5 cm處穿刺，針與皮膚成75°角，對準棘突間孔刺入，穿刺針繞過棘上韌帶，經黃韌帶和硬脊膜達蛛網膜下腔，即所謂的側入法。

2.4 麻醉管理

鞍麻對呼吸循環功能影響較小，但對年老體弱者，阻滯平面異常升高者應加強監護，密切觀察病情變化，并及時處理。血壓下降多是由交感神經節前神經纖維被阻滯，使小動脈擴張，周圍阻力下降所致。常在注藥后15～30 min發生。鞍麻阻滯范圍小，血壓、心率變化不大。如有發生可適當加快輸液，靜脈注射麻黃堿10～15 mg。心率明顯減慢者靜注阿托品0.25～0.3 mg。老年體弱者出現平面異常增高時，胸式呼吸減弱，缺氧，應吸氧或輔助呼吸。如果發生“全脊麻”引起呼吸循環驟停，應立即氣管內插管人工呼吸，心臟復蘇，維持循環功能。鞍麻時很少出現。如果發生應首先去除誘因，必要時使用異丙嗪或氟哌啶等鎮吐藥。

3 討論

腰麻是一種對循環和呼吸影響較明顯的麻醉方法，應對影響麻醉平面的因素有充分認識和物質準備，安全性方可有保障。麻醉前必須將各種藥品和器械準備齊全。麻醉過程中必須密切觀察患者的血壓、脈搏變化，高位腰麻者同時注意呼吸并給予適當處理。腰麻時由于患者的代償能力差，難以適應急劇的生理功能的改變，容易引起并發癥。常見的有低血壓、呼吸抑制、頭痛、尿潴留、下肢麻痹、馬尾綜合征等。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等． 現代麻醉學［M］．3版． 北京：人民衛生出版社，2003：632-655．

［2］ 邵兵，劉琴相，郭訓，等．蛛網膜下腔注射嗎啡術后鎮痛的臨床研究［J］．臨床麻醉學雜志，2002，18：193-194．

R614

B

1674-9316（2014）07-0037-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.07.021

方法選擇肛腸科手術的患者40例采取鞍區麻醉方法進行分析。

結果鞍區麻醉效果滿意，術后鎮痛效果好，不良反應小。

結論腰麻是一種對循環和呼吸影響較明顯的麻醉方法，應對影響麻醉平面的因素有充分認識和物質準備，安全性方可有保障。