院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度實際工作指南

孟洪德 侯波 劉莎莎 寇磊

廊坊市衛(wèi)生急救中心，河北廊坊065000

院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度實際工作指南

孟洪德 侯波 劉莎莎 寇磊

廊坊市衛(wèi)生急救中心，河北廊坊065000

本文針對國家衛(wèi)計委《院前醫(yī)療急救管理辦法》第二十三條規(guī)定：“急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)療機構(gòu)救治”的規(guī)定，提出了如何按照這一原則對院前醫(yī)療急救進行指揮調(diào)度，在院前醫(yī)療急救工作中如何解決問題和規(guī)范操作，進行了詳細分析和研究，為在院前醫(yī)療急救工作實際應(yīng)用這一原則，提供了指南性的指導(dǎo)依據(jù)。

院前急救；指揮調(diào)度；原則；指南

在院前醫(yī)療急救工作中，急救中心的指揮調(diào)度的工作原則即為《院前醫(yī)療急救管理辦法》第二十三條規(guī)定：“急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)療機構(gòu)救治”。下面針對這一原則，簡要概述院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度實際工作指南。

1 “就近”的原則

“就近”一般指病人所在地至急救站距離半徑為5 km及行程為8 km左右。

①“就急”和“滿足專業(yè)需要”都要遵守“就近”的原則。

②如果病人附近有急救救護車，應(yīng)當立即調(diào)派。

③如果附近沒有急救救護車可以選擇稍遠一些的，當然要向呼救者說明情況。

2 “就急”的原則

“就急”指對急危重病人快速轉(zhuǎn)送，并要求轉(zhuǎn)送到具有相應(yīng)救治能力的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

①考慮“病情”，對急危重癥患者必須優(yōu)先派車。

②初步掌握急危重癥病情和地址就可以立即派車。

③如急危重癥和輕癥病人同時呼救，先為急危重癥病人派車。④如急危重癥病人附近沒有急救救護車，根據(jù)實際情況，可立即調(diào)整距離最近的執(zhí)行任務(wù)的急救救護車進行馳援。

⑤如急危重癥病人附近有正在執(zhí)行任務(wù)的急救救護車，能夠轉(zhuǎn)運的予以轉(zhuǎn)運，不能轉(zhuǎn)運的進行現(xiàn)場救治，再派急救單元進行支援。

⑥完成對急危重癥病人的派車過程后應(yīng)立即報告調(diào)度組長，必要時報告值班領(lǐng)導(dǎo)。

3 “滿足專業(yè)需要”的原則

“滿足專業(yè)需要”的原則就是將病人轉(zhuǎn)送到有救治相應(yīng)病種能力的醫(yī)院。

（1）派車時必須考慮急救單元的搶救能力和送往醫(yī)療機構(gòu)的搶救能力。

（2）如果120指揮調(diào)度系統(tǒng)的急救救護車，是按照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準救護車WS/T292-2008》[1]分類配置的，要根據(jù)運載病人的不同病癥而區(qū)分使用不同的急救救護車車輛型式。

A型：普通型。為基礎(chǔ)處理、觀察和轉(zhuǎn)運輕癥病人而設(shè)計和裝備的急救救護車。

B型：搶救監(jiān)護型。為救治、監(jiān)護和轉(zhuǎn)運急危重癥病人而設(shè)計和裝備的急救救護車。

C型：防護監(jiān)護型。為救治、監(jiān)護和轉(zhuǎn)運傳染性病人裝備的救護車。

D型：特殊用途型。為特殊用途設(shè)計和裝備的救護車如急救指揮車等。

因此，醫(yī)療急救調(diào)度員要根據(jù)以下原則指揮調(diào)度急救救護車。

①急危重癥病人必須優(yōu)先調(diào)派B型（搶救監(jiān)護型）急救車。

②在A型（普通型）急救車呼叫B型（搶救監(jiān)護型）急救車馳援時，不受地域和距離限制。

③輕癥病人的救治和非急危重癥病人的單純轉(zhuǎn)運任務(wù)只派A型（普通型）急救車。

④“發(fā)熱待查”或傳染病患者，應(yīng)派C型（防護監(jiān)護型）急救車。

⑤急救站或急救分中心僅有A型（普通型）急救車時，應(yīng)按就能力的原則派車。

⑥如果120指揮調(diào)度系統(tǒng)的急救救護車，不是按照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準救護車WS/T292-2008》分類配置的，只配置了B型（搶救監(jiān)護型）急救車時，醫(yī)療急救調(diào)度員此時不要根據(jù)運載病人的不同病癥而區(qū)分使用不同的急救救護車車輛型式，全部使用B型（搶救監(jiān)護型）急救車[2]。

4 兼顧患者意愿的原則

①要把患者送到哪一家醫(yī)院，要綜合考慮現(xiàn)場情況以及病人的病情，根據(jù)病人的病情由急救醫(yī)務(wù)人員來做出[3]。有些患者的病情很嚴重，但就近的醫(yī)院難以處理，根據(jù)出診醫(yī)生的判斷，會立即送到上一級醫(yī)院。

②在送到哪家醫(yī)院的問題上，醫(yī)生還是會跟患者及家屬充分溝通，考慮患者及家屬的意見[4]。

③醫(yī)療急救合同關(guān)系在“120”急救電話在被患者及其家屬撥打求救后便形成。雙方雖然屬于民事法律關(guān)系，但急救醫(yī)療行為是一個最高效利用急救資源和科學(xué)統(tǒng)籌分配的服務(wù)大局的問題，同時還是單純的民事行為。一般人的心理，水平高的三甲醫(yī)院在患者被給予自主選擇醫(yī)院的權(quán)利后，都將會被選擇，而一些具有急救資質(zhì)的醫(yī)院，可能會導(dǎo)致急救資源閑置，甚至淪為純粹的“救護車提供者”[5]。

④患者權(quán)利中自主權(quán)是最基本的一項權(quán)利。在前提是不影響公共利益的情況下，患者或家屬的選擇權(quán)、患者及家屬的意愿即使在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不平衡的情況下也理應(yīng)得到尊重[6]。

⑤一般采取就近搶救原則以爭取時間救人，但就近送到一個救治該病例沒有把握或條件較差的醫(yī)院如醫(yī)務(wù)人員缺乏、醫(yī)療技術(shù)不夠硬、醫(yī)療設(shè)備不足等情況下，若強行以就近為原則，則對滿足專業(yè)需要原則有所忽視，最終即使為病人爭取了時間，但還是對救治病人的生命于事無補，結(jié)果是適得其反。

⑥《消費者權(quán)益保護法法》明確了消費者擁有自由選擇權(quán)，從某種程度上，由于消費者付費接受“120”的急救服務(wù)，因此，可以理解為一種服務(wù)消費關(guān)系，當然應(yīng)該接受《消法》的約束。但這種選擇權(quán)鑒于急救中心是特殊服務(wù)行業(yè)應(yīng)該是有條件的。對病人提出的要求“120”應(yīng)該優(yōu)先考慮，救護人員并不是盲目地讓病人選擇，而是必須履行及時告知義務(wù)和充分告知義務(wù)。若診斷發(fā)現(xiàn)病情嚴重，需及時搶救，可不尊重患者及家屬的意見，將其送到最近的醫(yī)院進行搶救。但不是這種情況時，就應(yīng)尊重患者或家屬的意愿。

5 滿足專業(yè)需要和要兼顧公平、公正

①“滿足專業(yè)需要”的原則就是將病人轉(zhuǎn)送到有救治相應(yīng)病種能力的醫(yī)院。公平、公正是指適當平衡各急救站點和院前急救人員承擔(dān)的任務(wù)數(shù)量，盡量避免出現(xiàn)忙閑不均的現(xiàn)象。

②滿足專業(yè)需要和公平、公正應(yīng)統(tǒng)籌安排，科學(xué)合理地指揮調(diào)度，公平、公正要適當平衡各急救站點和院前急救人員承擔(dān)的任務(wù)數(shù)量，盡量避免出現(xiàn)忙閑不均的現(xiàn)象，但是體現(xiàn)公平、公正僅僅限于一般救治任務(wù)、轉(zhuǎn)院任務(wù)和單純運送等任務(wù)。

③在災(zāi)害事故等公共事件發(fā)生時，首先要按照滿足專業(yè)需要的原則優(yōu)先考慮急救單元與醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)救治能力，其次再考慮公平、公正。

6 必須堅守的幾項原則

①樹立人命關(guān)天的意識，堅定“寧可空駛十回，不可錯失一次”的指揮調(diào)度理念，在呼救電話中，會出現(xiàn)“無聲”、“中斷”、“不清”的情況，但是只要是能夠確定此類呼救是屬于病人撥打120的醫(yī)療求救的呼救，有比較明確的地址，即使有時地址不太準確，也應(yīng)該首先派出急救救護車，再繼續(xù)查詢病人的準確地理位置。

②即使急救站或者各個急救單元的醫(yī)務(wù)人員因為跑空車、退車等情況發(fā)生時，會對調(diào)度人員有意見，甚至情緒激動向調(diào)度員發(fā)泄。此時，調(diào)度員應(yīng)耐心做好解釋，不爭辯，不回避。但是無論發(fā)生什么情況，醫(yī)療急救調(diào)度員應(yīng)堅定地樹立“病人至上”、“搶救生命是自己第一位的神圣職責(zé)”的理念，不應(yīng)隨著急救站或者急救單元的急救醫(yī)務(wù)人員的意愿為轉(zhuǎn)移[7]。

③調(diào)度員應(yīng)牢牢信守，正確把握院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度原則,是實現(xiàn)院前急救及時、安全、有效的必要前提，是避免和減少院前醫(yī)療急救糾紛的有效途徑。

④準確把握院前急救指揮調(diào)度的原則，必須以病人病情輕重緩急為依據(jù)。

7 概要總結(jié)院前急救指揮調(diào)度原則的精神如下

①一般情況，按急救站5～8 km半徑范圍內(nèi)就近派車的原則。

②病情危急，按就近派車越快越好的原則。

③病情特殊，按醫(yī)療機構(gòu)和急救站救治能力派車的原則。

④災(zāi)害事故等突發(fā)公共事件，按統(tǒng)一指揮調(diào)度，綜合協(xié)調(diào)派車的原則。

⑤病情允許，按患者意愿派車的原則。按患者意愿派車應(yīng)統(tǒng)籌考慮就近、就急、滿足專業(yè)需要的原則。

⑥派車不是簡單的地點確定，而是根據(jù)病人、急救站、醫(yī)療機構(gòu)、路程、病人意愿進行統(tǒng)籌、綜合考量。

⑦院前急救工作情況復(fù)雜多變，要想實現(xiàn)準確把握指揮調(diào)度原則的目標，醫(yī)療急救調(diào)度員必須從培養(yǎng)、提高自身的綜合素質(zhì)與能力入手，統(tǒng)籌、綜合地作出科學(xué)判斷，得心應(yīng)手的應(yīng)變能力，把“病人至上”的服務(wù)理念，全心全意為患者服務(wù)的宗旨貫徹始終，實施統(tǒng)籌、科學(xué)、縝密的一系列具體的調(diào)度措施。

8 兩個不承諾的原則

不承諾急救救護車到達病人地址的時間間期；不承諾急救救護車接到病人后，由病人地址到達醫(yī)療機構(gòu)的時間間期。

（1）不承諾急救救護車到達病人地址的時間間期。其原因為：急救救護車的在執(zhí)行任務(wù)時，受到交通路況、自然災(zāi)害、科學(xué)統(tǒng)籌指揮調(diào)度等不可預(yù)知的各種因素的制約。最常見的是一個城市的道路擁堵，直接導(dǎo)致急救救護車不能快速或按承諾時限到達。此外，自然災(zāi)害暴雨、地震、臺風(fēng)等都可能導(dǎo)致急救救護車不能快速或按承諾時限到達。另外，一些特殊情況下的院前急救任務(wù)，也導(dǎo)致急救救護車不能快速或按承諾時限到達。比如突發(fā)災(zāi)害事故等公共事件，院前醫(yī)療急救調(diào)度員要調(diào)集全部急救救護車進行馳援等。

（2）不承諾急救救護車接到病人后，由病人地址到達醫(yī)療機構(gòu)的時間間期。其原因主要是以下因素。

①院前醫(yī)療急救的概念所決定的。現(xiàn)代急救醫(yī)療體系分為三個階段：一是包括現(xiàn)場急救和途中運送救護在內(nèi)的院前醫(yī)療急救；二是起決定性救治的醫(yī)院內(nèi)急救；三是救治緩解后的康復(fù)治療。那么院前醫(yī)療急救的概念是什么呢？國家衛(wèi)計委《院前醫(yī)療急救管理辦法》第二條規(guī)定：本辦法所稱院前醫(yī)療急救，是指由急救中心（站）和承擔(dān)院前醫(yī)療急救任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院（以下簡稱急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）按照統(tǒng)一指揮調(diào)度，在患者送達醫(yī)療機構(gòu)救治前，在醫(yī)療機構(gòu)外開展的以現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運途中緊急救治以及監(jiān)護為主的醫(yī)療活動。這里明確了三個關(guān)鍵的醫(yī)療行為，就是現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運途中緊急救治和監(jiān)護。

②目前國際上公認的醫(yī)療急救的新概念，是指在現(xiàn)代社會發(fā)展的物質(zhì)、精神文明基礎(chǔ)上，人類生活以城鎮(zhèn)社區(qū)為主的模式結(jié)構(gòu)下，利用科技進步成果，針對生活、工作等環(huán)境下發(fā)生的危重急癥、意外傷害、突發(fā)公共事件，向包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的廣大社會民眾普及急救知識，并使其掌握先進的、基本的急救技能，成為“第一目擊者”，以便能在現(xiàn)場不失時機地、及時有效地開展以“挽救生命，減輕傷殘”為主的急救，為安全生活、安全工作、安全生產(chǎn)、安全活動，提供必要的“救死扶傷”的基本保障。更加強調(diào)了現(xiàn)場救治的重要性。

③通過以上概念我們就知道了，現(xiàn)代院前醫(yī)療急救絕對不是過去的“拉起來就跑”。現(xiàn)代院前醫(yī)療急救的原則是實施現(xiàn)場救治第一、救命第一的原則，必須進行現(xiàn)場救治，杜絕“拉起來就跑”。按病情采取“先救后送、邊救邊送、停運搶救”的方法，在病人需要救治時，有時要將急救救護車暫停運行，在急救救護車上對病人進行救治，直至病情適合轉(zhuǎn)運為止。

④傳統(tǒng)的院前醫(yī)療救護，最佳的搶救時間往往因為傳統(tǒng)觀念，即將搶救院外危重急癥、意外傷害病人的希望完全寄托于醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護人員身上而喪失。現(xiàn)代的院前醫(yī)療救護隨著急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展成為立足現(xiàn)場的搶救，為挽救生命，減輕傷殘和痛苦，“第一目擊者”需對傷病人實施有效緊急的救護措施。在院前醫(yī)療急救的過程中，為爭取最大限度地挽救病人的生命，積極采取“四早”是非常重要的。“四早”即：早期通路、早期心肺復(fù)蘇、早期心臟除顫、早期高級生命支持。對創(chuàng)傷病人采取止血、包扎、固定、搬運等院前醫(yī)療急救技術(shù)。目前，大多數(shù)急救中心對急危重癥病人的現(xiàn)場救治都有強制要求，一般要求現(xiàn)場救治率必須在85%以上。

⑤一個城市完善的急救醫(yī)療體系包括院前醫(yī)療急救—院內(nèi)搶救—重癥監(jiān)護于一體。而現(xiàn)代院前醫(yī)療急救的理念是把ICU先進的技術(shù)和設(shè)備帶到病人身邊，即：把急診重癥監(jiān)護室EICU（Emergency Intensive Care Unit）推向院前的急救新模式[8]。目前，按照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準救護車WS/T292-2008》分類配置的B型（搶救監(jiān)護型）急救車，就是一個移動的ICU，院前醫(yī)務(wù)人員不但可以進行非手術(shù)的治療，必要時也可以對病人進行搶救手術(shù)。

⑥病人一旦撥打120進行呼救，急救中心接警后派出急救救護車，就是一種醫(yī)療合同行為，急救中心必須按照自己的承諾完成對病人的搶救任務(wù)。如果急救中心向社會承諾到達病人現(xiàn)場的時限和到達醫(yī)療機構(gòu)的時限，無論發(fā)生什么情況，急救中心必須按照承諾的時限完成任務(wù)，一旦發(fā)生延誤時限的情況就是醫(yī)療事故。基于法律因素，絕大多數(shù)急救中心不承諾到達時限。

本文結(jié)合工作實際，針對國家衛(wèi)計委《院前醫(yī)療急救管理辦法》第二十三條規(guī)定的“急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)療機構(gòu)救治”，這一急救中心轉(zhuǎn)運患者的指揮調(diào)度原則，進行了全面論述，對如何進行實際操作，進行了詳細分析和研究，為在院前醫(yī)療急救工作實際應(yīng)用這一原則，提供了指南性的指導(dǎo)理論依據(jù)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準救護車WS/T292-2008[S].

[2]羅雙萍.淺談醫(yī)療優(yōu)先調(diào)度系統(tǒng)在院外急救調(diào)度指揮中的應(yīng)用[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(2):120-123.

[3]劉忠秀，李元宏，簡雪蓮.院外急救指揮調(diào)度管理的建設(shè)與思考[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012（6）：55-56.

[4]劉效勤，崔玲，李明蕊，等.院前急救指揮調(diào)度質(zhì)量管理的探討[J].中外醫(yī)療雜志，2012,31(32)：88-90.

[5]趙銳.院前急救指揮調(diào)度質(zhì)量管理探討[J].健康大視野雜志，2013,21 (16)：20-22.

[6]邱蕓.院前急救指揮調(diào)度中兩例典型個案對比分析[C].中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會第十三次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會大會論文集,2010.

[7]章桂喜主譯，急救醫(yī)療服務(wù)全球指南。

[8]王彥珺，李寧.淺談3G技術(shù)在120醫(yī)療急救指揮調(diào)度系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].西部資源，2013（2）：123-125.

R197.32

A

1672-5654（2014）11（b）-0102-03

2014-09-03）

孟洪德（1963-），男，漢族，河北廊坊人，本科，廊坊市衛(wèi)生急救中心主任、黨支部書記，高級政工師，醫(yī)師，主要從事院前醫(yī)療急救工作。