卵巢功能的影響因素及保護措施

李寶蓮 高福梅

山西省呂梁市人民醫院婦產科，山西呂梁033000

卵巢功能的影響因素及保護措施

李寶蓮 高福梅

山西省呂梁市人民醫院婦產科，山西呂梁033000

卵巢對于一個女性來說是至關重要的，卵巢功能的下降直接影響著女性一生的生活質量，隨著一些醫療技術的普遍應用，卵巢功能受到不同程度的破壞，因此卵巢的保護刻不容緩。本文將著重闡述如何保護女性卵巢功能及其影響因素。

卵巢；影響因素；保護措施

卵巢是位于子宮兩側的一對卵圓形的生殖器官，它產生卵子的功能是人類生殖功能的基礎和保障，分泌性激素的功能保證生殖功能實現，保持女性青春活力，不僅如此，卵巢還參與機體新陳代謝，即使絕徑后的卵巢，也會在絕經后10～20年分泌少量類固醇分泌，因此，若過早切除或損害卵巢功能，會增加或加劇更年期及老年病的發生[1]。如：免疫力下降：易患感冒、慢性病或感染炎癥等；動脈粥樣硬化如心肌缺血、心肌梗死；骨質疏松癥等。

1 卵巢功能的影響因素

1.1 內源性因素

疾病本身的因素，如卵巢內膜異位囊腫、盆腔感染、卵巢腫瘤可以破壞周圍正常的卵巢組織，都可以直接或間接地影響卵巢儲備功能；還有一些自身免疫性疾病如糖尿病、類風濕性關節炎、橋本甲狀腺炎、腎上腺功能減退、系統性紅斑狼瘡等均可引起卵泡的過度閉鎖，從而引起卵巢儲備功能的下降[2]。

1.2 醫源性因素

1.2.1 藥物性抗腫瘤藥通過抑制顆粒細胞的功能并誘導其凋亡，從而卵泡發育受到影響，加速了卵泡的閉鎖最終導致卵巢功能下降；促排卵對卵巢的刺激相當大，會使卵泡過早耗盡，導致卵巢功能的衰竭[3]。

1.2.2 手術手術對卵巢功能的影響很大，手術過程中過多帶走、切除正常的卵巢組織或手術中阻斷卵巢的血供或手術中使用熱能破壞卵巢組織，都可能造成卵巢功能的破壞，使卵巢儲備功能下降[4]。

1.2.3 放射性放射性可引起卵巢卵泡喪失，間質纖維化及玻璃樣變，卵巢血管硬化，若直接照射劑量超過8.0 Gy，幾乎所有年齡段的婦女的卵巢將發生不可逆的損害。

2 卵巢保護措施

從卵巢功能下降的原因中我們不難看出，醫源性的原因占了極大的比例，如何在婦科的診療工作中保護卵巢功能是擺在我們醫務人員面前的重要任務，我們必須要掌握手術適應癥、禁忌癥及手術操作技能，并且要將電外科器械對卵巢的損傷減少到最小[5]。

2.1 手術中的卵巢保護

2.1.1 卵巢手術囊腫的剝除：手術中要盡量多保留卵巢皮質，盡量不破壞卵巢門及皮質，殘留卵巢功能與保留卵巢組織的多少以及其血供相關，據以往資料表明，殘留的卵巢任然具有良好的功能狀態，多數患者術后月經正常，術后妊娠率72.7%。病理學觀察表明，所保留的卵巢組織中，仍存在較正常的皮質結構和始基卵泡。手術時盡可能避免縫合，因為縫合后縫線異物的存在，導致卵巢極易于大網膜及卵巢周圍組織粘連，影響卵巢功能[6]。因為單極的熱損傷較雙極大且止血效果差，可導致嚴重的卵巢損傷，因此，止血時采用雙極在活動性出血區脈沖式電凝后，卵巢包裹壓迫止血，同時以生理鹽水沖洗卵巢創面降溫。從保護卵巢的角度出發，對側卵巢如肉眼無明顯異常盡可能避免剖檢，以防對卵巢組織的破壞及因剖檢引起卵巢周圍粘連影響卵巢功能。

附件的切除：對于對稱卵巢50歲以前患者尤其是45歲以前的患者，原則上盡量保留雙側，或至少保留一側。如果只能保留一側卵巢的話，盡可能保留左側卵巢，因為右側卵巢在性腺分化和發育時，相對于左側卵巢慢，并且有報道顯示，右側卵巢發生無性細胞瘤的幾率較左側卵巢高[7]。

卵巢性不孕手術：卵巢性不孕癥目前主要采用藥物促排卵治療，手術主要有卵巢周圍粘連分離松解術及卵巢楔形切除術。卵巢周圍粘連分離松解術一般不會造成卵巢功能損傷，手術方式可采用開腹手術或腹腔鏡手術，徹底松解卵巢和輸卵管周圍的粘連帶，卵巢表面的粘連帶必須徹底清除，避免影響排卵。但應盡量避免卵巢表面電凝止血。卵巢楔形切除術主要針對治療多囊卵巢綜合癥，由于效果不穩定、不持久、并發癥多，目前早已被腹腔鏡下卵巢表面打孔術取代。卵巢打孔術時，電穿刺及電凝可以損傷卵巢，尤其可以使卵巢門的血管及血液供應被破壞，因此破壞卵巢功能。因此，卵巢打孔術手術原則：①打孔以4～6孔為佳；②電凝時間2～4 s，不宜時間過長[8]；③遠離卵巢門；④打孔的同時用生理鹽水沖洗卵巢降溫。

卵巢惡性腫瘤：由于卵巢惡性腫瘤的手術范圍特別強調手術治療的徹底性，保留卵巢存在爭議。目前有專家認為，卵巢惡性腫瘤一般對化療敏感，臨床分期不能作為卵巢去留的唯一依據，因此，為保留卵巢提供了可能。但保留卵巢的基本條件苛刻，需要慎之又慎：①Ⅰa期，無腹腔積液；②組織學類型分化良好；③年輕女性，強烈要求保留生育功能；④腫瘤局限在一側，包膜完整；⑤對側卵巢表面光滑，剖視無腫瘤；⑥腹腔沖洗液細胞學檢查結果陰性；⑦對側卵巢和網膜活檢陰性；⑧有良好的隨訪條件。

巧克力囊腫：Muzil等報道，從剝除囊腫病理組織標本上發現，有54%的子宮內膜異位囊腫標本周圍有正常卵巢組織，而非內膜異位囊腫標本中，僅有6%的標本周圍有正常卵巢組織標本。所以對巧克力囊腫，可采用囊腫穿刺或藥物控制來取代剝除手術。

2.1.2 輸卵管的手術既往主張保留卵巢同時要保留同側輸卵管，切除輸卵管對卵巢的儲備功能有損害，可能是卵巢血流供應及神經支配受損引起，但近年來的研究發現，絕大部分高級別的卵巢癌來源于輸卵管傘端。故現在主張在切除子宮的同時切除輸卵管以預防卵巢癌的發生，筆者認為無論是子宮還是輸卵管本身出了問題需要切除時，盡可能貼著輸卵管去切斷輸卵管系膜，避免損傷輸卵管系膜內網狀血管，將其對卵巢功能的影響降至最低。

2.1.3 子宮的手術有研究表示子宮切除術破壞卵巢的子宮動脈供應支，尤其對于卵巢子宮動脈優勢供血的患者影響卵巢功能更加明顯。子宮切除后由于盆腔的粘連，卵巢殘余綜合癥的發生率大大提高，間接的影響了卵巢功能，有研究表明：盲目切除子宮后，對卵巢內分泌產生不良影響，并可使卵巢提前5年出現衰竭。所以，從保護卵巢的角度出發，一定要嚴格掌握子宮切除術的適應證，盡量避免不必要的子宮切除[9]。

2.1.4 宮頸癌根治手術宮頸癌雖然易向盆腔轉移，但除子宮頸腺癌由于侵犯間質較深，腫瘤可能轉移至卵巢，其他一般卵巢轉移極少見，根據手術標本病理檢查結果顯示僅為0.65%[10]。以往資料分析證明，保留卵巢并不改變患者預后，反而會改善患者術后生活質量，因此，宮頸癌根治術中保留卵巢有明確的理論依據[11]。保留卵巢的適應癥：①年齡45歲以下；②病理為鱗狀細胞癌，而非腺癌或混合型癌；③保留的卵巢需楔形切開，經病理學檢查無轉移。保留卵巢的方法[12]：①原位保留：適用于宮頸癌Ⅰb期；②異位保留：適用于Ⅱa期；

2.2 放療中的卵巢保護

放射治療是婦科惡性腫瘤的主要治療手段之一，特別是對于宮頸癌，放射治療在其治療中占有重要地位，外照射和腔內照射的合理結合對于控制原發腫瘤和區域的轉移淋巴結有很好的作用，但是盆腔內主要臟器對放射治療相當敏感，因此保留器官功能的保護相當重要，由于卵巢放射線更加敏感，即使受到小劑量也會影響其功能，故對卵巢功能的保護主要是盡可能減少對卵巢的照射，目前婦科腫瘤醫生在手術時多數會對卵巢進行移位，如果卵巢懸吊的部位比較合適，在放療中可以完全避開，具體方法[13]：切斷卵巢固有韌帶后游離卵巢動靜脈長度約8～10 cm左右，將卵巢帶血管經腹膜后潛行從腹膜后打孔牽引至腹腔內，移位于上腹部，接近同側肋緣下，并將卵巢固定于腹膜上[14]。年輕的宮頸癌晚期患者，放療前行卵巢移位術，不影響后續放療時間，在一定程度上提高了患者的生活質量，具有較高的臨床應用價值。

2.3 化療中的卵巢保護

化療藥物對卵巢功能的影響主要是在卵泡的生長、發育和成熟的過程，導致卵泡的破壞和卵巢的纖維化，使卵巢總卵泡數的儲存下降，使卵巢功能受到嚴重損害，化療對卵巢功能的影響取決于患者的年齡、藥品的種類、采取的用藥方法以及藥物劑量等。年輕女性有較多的原始卵泡儲備，對化療有較好的抵抗，隨著年齡的增大，風險增大；烷化劑的細胞毒性最強，常用的一線藥物鉑類和泰素屬中等風險；常用化療藥物對發育中的卵泡損害遠遠大于原始卵泡[15]。所以化療中既要選擇毒性小的藥物，又要注意劑量和療程，避免過度化療對卵巢的損害。基于化療藥物對發育中的卵泡損害遠遠大于原始卵泡，近年來提出通過抑制卵巢細胞在化療期間的發育來保護化療藥物對卵巢的影響，GnRH激動劑（GnRH-a）可逆性抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，阻止原始卵泡向成熟卵泡轉變，使卵巢中卵泡盡可能多地處于對化療藥物第敏感狀態；GnRH拮抗劑通過對性腺軸去敏感及降調節作用，通過快速抑制在數小時內即出現促性腺激素釋放減少，可干擾卵泡生成，阻止卵泡進入化療敏感器；口服避孕藥和細胞凋亡抑制劑如1-磷酸-神經鞘氨醇等也可能有保護卵巢的作用。總之化療中的卵巢保護以受到專家們更多的關注，即將成為研究的熱點。

2.4 其他醫療行為中的卵巢保護

促排卵尤其是超促排卵對卵巢的刺激相當大，女性一生中可排除的卵子是有限的，新生兒出生時卵巢大約有200萬個初級卵母細胞，到青春期開始時僅剩40萬個，是女性生殖過程中有效的卵細胞的全部來源。不再有新的卵原細胞產生，成年后大約只有400～500個卵泡發育成熟，卵子不能再生，浪費一個就少一個，促排卵尤其是超促排卵會使卵泡過早耗盡，導致卵巢功能的衰竭，會讓女性的更年期提前到來；相反，有調查表明，口服避孕藥的婦女提早絕經的發病率較沒有口服避孕藥的發病率低，說明口服避孕藥對卵巢有保護功能。所以在輔助生殖技術中，要珍惜每一粒卵子，目前卵子庫、成熟卵細胞冷凍、胚胎庫、生殖干細胞保存真是保護卵巢的具體舉措；目前還有相當一部分人應用促排卵藥物來治療無生育要求的功能失調性子宮出血病人，這對卵泡是一種無謂的消耗，是極不可取的；另外，對于有過促排卵治療的患者在完成生育之后適當用一些避孕藥來延緩卵巢的衰竭過程，對卵巢也是一種保護。

另外，現代女性工作、生活壓力較大，易產生焦慮、恐懼、憂傷、緊張等負面情緒。長期的焦慮、恐懼、憂傷、緊張等負面情緒可影響H-P-O軸分泌水平，從而使卵巢功能受到直接影響，進而導致POF和DOR的發生。不良生活方式如吸食香煙或毒品等產生有害物質，對卵巢具有毒性作用，可使卵巢功能過早下降或POF。值得注意的是，研究結果表明，較多的POF和DOR患者有睡眠不足的現象。但睡眠不足是否與全身組織器官包括卵巢功能下降有關，還需進一步調查研究。因此生活中自我減壓、保證睡眠、遠離煙酒毒品等也是保護卵巢的一個重要方式。

總之，卵巢對一個女性的一生至關重要，而破壞卵巢的行為總在不經意間經常發生，保護卵巢不僅要從婦科醫生每一例手術、每一次診療做起，更重要的每一個女性要從自己日常生活起居做起。

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表1 對兩組患者MODS、ARDS的發生率及死亡率進行比較[n(%)]

表2 比較兩組患者復蘇后5 h的實驗室檢查的各項指標（±s）

表2 比較兩組患者復蘇后5 h的實驗室檢查的各項指標（±s）

組別P T（s）P L T ( × 1 0 ^ 9 ) H C T 血清乳酸含量（m m o l / L )對照組（n = 4 4）實驗組( n = 4 4 ) t P 1 6 . 0 1 ± 2 . 4 1 1 . 5 ± 2 . 6 8 . 4 5 4 7 0 . 0 0 1 0 6 . 6 ± 3 . 2 1 3 5 . 4 ± 3 . 8 3 8 . 4 5 4 4 0 . 0 0 0 . 2 3 ± 0 . 0 4 0 . 3 4 ± 0 . 0 3 1 4 . 5 9 3 1 0 . 0 0 3 . 0 1 ± 1 . 6 2 . 2 0 ± 1 . 1 2 . 7 6 7 2 0 . 0 1

3 討論

骨盆骨折在臨床上是一種常見的嚴重外傷性疾病，傷情可迅速發展，可并發多種合并癥如：中樞神經、腹內臟器、尿道、膀胱等器官的損害以及大量出血、休克等，其中失血性休克是該病最常見的并發癥，也是導致患者死亡的最主要因素之一[2]。

對患者早期采用限制性液體復蘇治療在臨床上取得了良好的臨床成效，其主要的作用機制是首先找到復蘇的平衡點，從而保證患者組織器官中血流灌注的恢復，增加回心血量的輸出，減少出血量，避免對心、腦、腎等重要器官的傷害，避免機體內環境的紊亂[3]。與傳統的治療方法相比明顯改善患者的血流動力學，減輕水腫，目前公認為最有效的復蘇液。相關的研究表明，在活動性出血緊急止血時，若大量輸入液體會增加出血量，將發生稀釋性凝血功能障礙，供氧降低，造成嚴重的內環境紊亂進而發生酸中毒，進而可發生肺間質水腫。采用該方法治療患者的凝血酶原時間(PT)、血小板計數(PLT)以及血細胞比容(HCT)、血清乳酸含量等各項指標也能逐漸恢復正常，明顯降低患者的MODS、ARDS的發生率和死亡率，臨床治療效果好[4-6]。

綜上所述，研究顯示，采用限制性液體復蘇治療重度骨盆骨折并創傷失血性休克早期患者MODS的發生率（13.63%）、ARDS的發生率（9.09%）及死亡率（6.82%）明顯低于采用常規體復蘇患者的MODS的發生率（40.91%）、ARDS的發生率（36.36%）及死亡率（34.09%），統計學上有意義（P＜0.05），且采用限制性液體復蘇治療組患者的PT、PLT以HCT、血清乳酸含量等實驗室指標明顯好于常規液體復蘇治療，統計學上有意義（P＜0.05）。采用限制性液體復蘇治療重度骨盆骨折并創傷失血性休克早期患者的臨床效果明顯好于采用常規性液體復蘇治療的臨床效果，明顯減少了患者的出血量，改善了患者的臨床癥狀，避免并發癥的發生及MODS、ARDS發生率，降低了患者的死亡率，對患者的復蘇效果顯著，進而提高患者的生活質量，安全可靠，不良反應少，值得在臨床上廣泛的應用與推廣。

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（收稿日期：2014-09-03）

R979.1

A

1672-5654（2014）11（b）-0192-03

2014-09-03）

李寶蓮（1966-），女，山西省呂梁市離石區人，本科，漢族，山西省呂梁市人民醫院婦科，副主任醫師，研究方向：婦科盆底與微創。