休克患者的麻醉處理與管理

王麗秋

休克患者的麻醉處理與管理

王麗秋

目的探討休克患者的麻醉處理及麻醉管理。方法對40例休克患者的麻醉處理資料進(jìn)行回顧性分析, 總結(jié)麻醉處理方法及麻醉管理。結(jié)果手術(shù)結(jié)束, 血壓回升, 心率減慢, 無死亡病例。結(jié)論對處于休克狀態(tài)患者, 最好是小量、分次靜脈給藥。

休克；創(chuàng)傷和損傷；麻醉；麻醉管理

1 臨床資料

本組收治的40例休克患者均為急診手術(shù), 年齡21～56歲, 平均38歲。體重42～85 kg, 平均52 kg。嚴(yán)重顱腦損傷2例,頭顱胸腹部位損傷6例,肝破裂5例,脾破裂5例,門靜脈高壓癥上消化道大出血3例,宮外孕破裂4例,前置胎盤嚴(yán)重出血1例,胃腸穿孔腹膜炎13例,腸梗阻壞死2例。

2 麻醉

2. 1麻醉前準(zhǔn)備 休克患者麻醉前用藥取決于休克程度。循環(huán)尚穩(wěn)定患者麻醉前用藥與常人相同, 但應(yīng)注意休克患者的循環(huán)狀態(tài)往往依賴增高的交感張力維持, 一旦麻醉前用藥對抗了交感張力, 本來對血壓和心率影響很小的苯巴比妥、苯二氮卓類藥物和麻醉性鎮(zhèn)痛藥等也有可能導(dǎo)致循環(huán)抑制。已合并心肺功能不全的患者避免用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物, 或等建立靜脈通路后在輸液支持下用藥。低灌注狀態(tài)下肌內(nèi)或皮下注射藥物的吸收速度將受到影響, 因此嚴(yán)重休克患者麻醉前用藥應(yīng)盡量通過靜脈途徑, 但應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整用藥劑量并注意觀察用藥后的呼吸和循環(huán)變化。

2. 2休克患者的麻醉選擇與處理 休克患者麻醉方法的選擇取決于患者全身狀況、擬施手術(shù)的部位與方式、麻醉藥物對病情的影響以及麻醉醫(yī)師的處理經(jīng)驗等因素。

2. 2. 1局麻或神經(jīng)阻滯麻醉 局部浸潤和神經(jīng)阻滯麻醉操作簡便, 對呼吸、循環(huán)干擾較小, 適用于嚴(yán)重休克患者。范圍小而表淺的手術(shù), 特別是肢體的手術(shù),多可在局部浸潤和神經(jīng)阻滯麻醉下完成。上肢手術(shù)最常用臂叢神經(jīng)阻滯；腰叢與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可以用于單側(cè)下肢任何部位的手術(shù), 效果滿意。危重患者行腹內(nèi)或胸腔鏡手術(shù), 有時亦可在局部浸潤麻醉配合肋間神經(jīng)阻滯或腹腔叢神經(jīng)阻滯下完成。休克患者因大量失血和輸液, 多存在低蛋白血癥, 對局麻藥耐受能力下降, 易于發(fā)生局麻藥中毒, 要嚴(yán)格控制單位時間的用藥劑量［2］。循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或創(chuàng)傷范圍大、失血量多、需時長的手術(shù), 不要勉強(qiáng)在局麻下進(jìn)行, 以免術(shù)中病情加重及處理不便。神經(jīng)阻滯麻醉與全麻聯(lián)合應(yīng)用, 使患者有可能在較淺的全麻下完成手術(shù),可顯著減少全麻藥的用量, 減輕麻醉藥對機(jī)體功能的影響, 有利于患者麻醉期間的循環(huán)呼吸管理及術(shù)后恢復(fù)。

2. 2. 2硬膜外麻醉 在經(jīng)過綜合抗休克治療后(補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂等)血壓回升,病情好轉(zhuǎn)的休克早期病例可選用或在沒有條件行氣管內(nèi)全麻情況下的醫(yī)院選用。休克晚期和較重癥性休克患者, 經(jīng)過搶救治療后休克基本控制, 血壓接近正常, 可在繼續(xù)抗休克前提下, 慎重選用, 但必須備用血管收縮劑, 以利急用。

2. 2. 3全身麻醉 適合嚴(yán)重休克患者, 多處復(fù)合傷、手術(shù)較大較復(fù)雜、嚴(yán)重膿毒性休克、衰竭、昏迷等患者選用全麻, 氣管插管能保證良好通氣和供氧, 并可復(fù)合應(yīng)用麻醉藥和肌松藥, 減少用藥劑量, 避免過深麻醉對循環(huán)影響, 又能為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。但除搶救性手術(shù)外, 休克必須糾正后再行全麻, 否則同樣造成循環(huán)衰竭。誘導(dǎo)方法對于垂危、衰竭休克患者, 飽食患者在表麻加針麻下行清醒氣管插管。

3 麻醉管理

維持血壓、支持心功能, 麻醉維持期繼續(xù)抗休克治療, 使循環(huán)功能穩(wěn)定, 血壓避免波動, 但升壓藥應(yīng)注意使用指征。休克過久血管舒縮功能減退, 可在糾酸擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用血管收縮劑。感染性休克高排低阻時, 應(yīng)給小劑量多巴胺維持血壓。突發(fā)性大出血致血壓驟停時, 可應(yīng)急性使用升壓藥物, 休克時為了疏通微循環(huán), 增加組織灌注和回心血量及支持心功能, 可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。麻醉用藥量要慎重, 休克患者對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松及各種麻醉用藥耐量均很差, 為了盡可能減少藥物對休克患者影響。必須嚴(yán)格選擇對循環(huán)影響較小的藥物, 并采用小劑量試探性給藥法, 絕對禁止常規(guī)“拼盤”式用藥, 尤其是全麻誘導(dǎo)時, 否則極易使病入循環(huán)衰竭死亡。

［1］ 吳在德,鄭樹.外科學(xué). 第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:43-51.

［2］ 莊心良, 曾因明, 陳伯鑾, 等.現(xiàn)代麻醉學(xué). 第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:1493-1501.

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1674-9316(2014)02-0080-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.02.051休克是由創(chuàng)傷、失血、失液和感染等原因所致,病理生理變化主要是以微循環(huán)功能障礙為特征的急性循環(huán)功能衰竭, 使組織灌注不良, 致細(xì)胞缺氧, 形成無氧代謝及代謝產(chǎn)物蓄積, 而導(dǎo)致細(xì)胞功能受損和機(jī)體重要器官功能障礙。休克患者麻醉方法的選擇取決于患者全身狀況、擬施手術(shù)的部位與方式、麻醉藥物對病情的影響以及麻醉醫(yī)師的處理經(jīng)驗等因素［1］。選取2012年2月～2013年6月收治的40例休克患者手術(shù)麻醉處理方法與管理分析如下。

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