野戰醫院中耳鼻咽喉頭頸外科救治實踐分析及未來需求研究

王輝兵，彭碧波，鄭靜晨

野戰醫院是流動使用的為戰場上批量受傷的人員進行的醫院，在和平年代，常常遭遇自然災害時應急使用。野戰醫院可以早期對重癥的傷病員實施大型手術和部分專科治療，為重傷員爭取了時間并提高了救治效率，因此在戰爭以及災害救援中發揮著重要的作用［1，2］。耳鼻咽喉頭頸部暴露在外容易受到傷害，這些部位解剖復雜、血流豐富、功能重要，損傷后可引起呼吸困難、腦脊液耳鼻漏、顱內并發癥、失血性休克、傷口感染等嚴重并發癥，并可能危及生命。隨著救援醫學專業分工越來越細，耳鼻咽喉頭頸外科在現代化野戰醫院建設中的地位也越來越重要。然而，有關耳鼻咽喉頭頸外科在野戰醫院中救治經驗及學科建設的報道并不多見，筆者根據自己的實踐經驗來探討耳鼻咽喉頭頸外科在野戰醫院中常用的急救方法以及未來的發展方向。

根據海河流域防洪規劃和相關成果，分析確定三河站、海子水庫、官廳水庫、于橋水庫、梁各莊、大清河南支棗林莊站、北支白溝站、白溝河東茨村站、南拒馬河北河站及代表南北支之和的新鎮站等水文站現狀及規劃調度方案情景下的設計洪水洪峰、洪量成果及相應洪水過程線。

1 災害醫學救援中常見的耳鼻咽喉頭頸外科損傷概述

根據不同類型的自然災害及災難事故，可以將耳鼻咽喉頭頸外科的損傷按病因分為機械性損傷和物理化學因素損傷。機械性損傷包括擠壓傷、切割傷、撞擊傷、火器傷、異物傷等;物理化學因素損傷包括燒傷、凍傷、氣壓傷、化學腐蝕傷及核輻射傷等。在地震、臺風、水災、火災等自然災害中，或公路、鐵路、地鐵、海難、空難等交通事故中，或煤礦礦山、核輻射及化學中毒等化學事故中，耳、鼻、咽喉、頜面及頸部均為身體的暴露部位，因此這些部位在災害和災難事故中容易遭受各種傷害。耳鼻咽喉頭頸部包括多個重要解剖結構及功能，是人體聽覺、嗅覺、味覺的重要器官，同時還是呼吸及消化系統的重要通道，毗鄰顱腦及胸腔，因此災害醫學救援中正確及時處理該部位的創傷，對于挽救患者的生命及保留該部位重要器官的生理功能有重要意義。

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2 耳鼻咽喉頭頸外傷的臨床特點

在地震等災害中，耳鼻咽喉頭頸外科常見的臨床特征:①容易發生呼吸困難及窒息死亡，常見原因包括上呼吸道異物或血凝塊阻塞、喉軟骨骨折導致喉粘膜腫脹、氣道狹窄等，頸部創傷導致縱隔氣腫或氣胸等;②頭面及頸部血管豐富，損傷累及大血管時，可導致大出血，甚至休克死亡;③復合性損傷多見，由于眼耳鼻咽喉頜面部解剖關系密切，可能同時損傷多個部位，如鼻竇骨折可能伴有眼球損傷及眼眶骨折;④常合并顱腦外傷，危及生命，耳鼻眼眶外傷常合并腦震蕩、腦脊液耳漏或鼻漏、顱內出血及感染等，頸部外傷導致頸椎骨折可損傷脊髓;⑤頜面及頸部損傷愈合后形成疤痕或出現面部畸形，影響面容美觀;⑥容易損傷重要的器官功能，如視覺、聽覺和嗅覺障礙等［3］。

3 常見耳鼻咽喉頭頸外傷的診斷及急救經驗

利用道路卡口數據進行車牌識別，使得對單個車輛軌跡的出行鏈進行識別，對個體規律進行跟蹤和預測分析. 道路卡口車牌識別獲取的數據字段包括抓拍時間、車牌號碼、車牌顏色、抓拍路段和方向等信息. 主要利用卡口捕獲和記錄過往車輛的號牌，通過對車牌號、時間、路段等信息繼進行空間、時間以及車輛的三維匹配，精確定位車輛的車身屬性、時間分布、空間分布、出行軌跡等信息，為交通運營管理提供精細化的數據支持.

由表2中可以看出，使用BIC信息準則，得到現貨與1月、2月、3月和4月期貨合約下的領先、滯后階數K分別為1、2、3和4，β的估計值分別為0.9937、0.9760、0.9624和0.9514，均非常接近1；殘差ADF檢驗結果顯示，現貨分別與4個期貨合約均具有協整關系。由于協整關系僅是無偏性假說成立的一個必要條件，還需要進一步檢驗β=1是否成立；Wald檢驗檢驗結果顯示，現貨與1月期合約下，β=1成立，而其他幾個合約下β=1均不成立，說明原油期貨市場在短期是有效的，但在長期是非有效的。

3.4 頭頸頜面部外傷 在災害醫學救援中常見的頭頸頜面部外傷包括:軟組織損傷、挫裂傷、切割傷、撞擊傷、穿通傷、火器傷等，頜面部骨折，外傷后感染及并發癥的救治。臨床表現為面部腫脹畸形、傷口疼痛及出血、張口受限及牙關緊閉、呼吸困難、大出血、腮腺瘺及面癱、休克等，注意是否伴有顱腦及胸部外傷，注意觀察傷員生命體征。頭頸部外傷的救治可分兩個階段，一是緊急救治，二是擇期救治。緊急救治不能有任何時間拖延，它往往決定著傷員的生死存亡［4］，其救治原則與喉外傷救治有相似之處，注意保持呼吸道通暢，防止窒息，及時有效地止血和抗休克治療。常用的止血方法有指壓動脈止血法、填塞止血法、結扎血管法、縫合止血法、藥物止血法等。對骨折線上的牙齒應盡量保留，并恢復原有的咬合關系是頜骨骨折治療的基本原則。固定方法有單頜固定、頜間固定、骨間內固定、顱頜固定、堅固內固定。

3.3 喉外傷 近年來在各種災害的醫學救援中，喉外傷有增多的趨勢。后外傷分為閉合性喉外傷和開放性喉外傷。常見病因多由外界直接暴力引起，還有物理化學因素如燒傷燙傷及化學物質腐蝕傷所致。臨床上喉外傷分為四型，可表現為血痰、聲嘶、皮下氣腫、縱隔氣腫、呼吸困難及窒息等，喉軟骨骨折及喉腔變形狹窄［3］。喉外傷的急救非常關鍵，若伴有呼吸困難及休克癥狀可隨時危及生命。其救治原則主要有:①迅速建立有效的呼吸通道，防止窒息。有明顯吸氣性呼吸困難者應行氣管切開術，必要時為防止誤吸應選擇帶氣囊的氣管套管，可以接呼吸機。若情況緊急應立即行環甲膜穿刺術或快速氣管切開術。②及時有效地止血，進行抗休克治療。③喉裂行開喉軟骨復位術，傷口清創縫合，氣管斷端縫合。④全身應用抗生素、糖皮質激素、止血藥物、破傷風抗毒素等。⑤營養支持治療，插入鼻飼管，以保證營養供應。

3.1 耳外傷 災害救援中，常見的耳部外傷有耳廓外傷、鼓膜穿孔、聽骨鏈中斷、內耳損傷、顳骨骨折等。耳廓外傷表現為皮膚擦傷、裂傷、軟骨暴露、部分缺失或完全斷離等，還有耳廓凍傷及燒傷。耳廓裂傷伴耳廓軟骨骨折暴露時，應徹底沖洗創面，清除異物，嚴格消毒，清創時應盡量保留原有組織，對游離破碎的耳廓軟骨應修整去除，盡可能對位縫合，同時使用足量抗生素預防感染。盡量找到離體耳廓，盡早進行移植吻合手術，若野戰醫院條件不允許，應低溫保存組織待轉院后備用。鼓膜穿孔多因異物損傷或空氣壓力急劇改變所致，可伴發聽骨鏈中斷，表現為聽力下降，耳鳴等。保持外耳道干燥清潔，一般外傷性鼓膜穿孔約3～4周自行愈合，不能自愈者可擇期行鼓膜修補術。強聲導致的內耳損傷，可表現為暴震性聾或噪聲性聾。救治上首先應避開強聲或噪聲環境，給予營養神經、擴張血管性藥物及對癥支持治療。顳骨骨折常因暴力作用于顳骨所致，可表現為聽力下降、眩暈、周圍性面癱、鼓室積血或腦脊液耳漏，對伴有顱腦外傷的應以搶救生命為先，后處理腦脊液耳漏及面癱等問題。

3.2 鼻骨鼻竇眼眶骨折 鼻骨鼻竇眼眶骨折多因暴力、撞擊傷、火器傷等所致。由于面部解剖關系密切，多形成鼻骨鼻竇眼眶復合性骨折，并常合并顱腦外傷。臨床表現為鼻梁歪斜或下塌，局部疼痛腫脹，鼻出血，鼻塞，可伴鼻中隔骨折或穿孔;或伴眶周淤血，眼瞼腫脹，視力下降，復視，眼球移位，運動受限等。檢查見外鼻畸形，鼻背壓痛，骨摩擦音，有時皮下氣腫。X線片提示鼻骨骨折線及移位。上頜竇骨折以前壁塌陷性骨折最為常見，額竇骨折多發于前壁，篩竇骨折常合并因紙樣板損傷而出現的一系列眼部癥狀，蝶竇骨折可發生視神經管骨折而導致視力下降和頸內動脈破裂。鼻骨骨折應在傷后組織腫脹發生之前復位，若腫脹明顯復位可暫緩進行，但不能超過10天，以免錯位愈合。鼻額篩眶復合體骨折可能有顱腦損傷、外傷性休克等癥狀，首先應判斷是否合并顱腦外傷，后處理腦脊液鼻漏及面部畸形等問題。

4.1 建立系統化的培訓機制 耳鼻咽喉頭頸外科對急救人員的專科性要求非常強，需要平時多加訓練，戰時實踐中不斷積累救援經驗。由于醫療救援隊人數的限制，加之災區傷員眾多而集中，野戰醫院的接診能力和治療條件有限，應該爭取診治更多患者并確?；颊卟∏榉€定后后送。此時可以臨時培訓相關學科的救援專家幫助救治，如口腔頜面外科、普外科、眼科醫師等，相互協作，注重團隊合作，提高醫學救援效率。一方面要有所為，就是要急診和重癥優先，治療效果明顯的疾病優先;另一方面要有所不為，對流動醫院沒有條件開展的手術和治療盡量不做，若強行手術會增加風險甚至并發癥，應快速后送并對傷員做好解釋工作［9］。

4 野戰醫院中耳鼻咽喉頭頸外科未來的發展需求

3.5 耳鼻咽喉頭頸部異物 地震海嘯等災害會導致幸存者發生異物存留，易發部位包括耳、鼻、咽、喉、頭頸頜面部、食管、氣管、顱底等，傷情復雜，可引起咽喉疼痛、喉痙攣、吞咽困難、甚至呼吸道阻塞及窒息，須緊急處理。其救治原則:盡早取出異物，對取出困難且手術風險大的傷員應轉診;對引起喉阻塞而一時難以取出的喉異物，應先行氣管切開術緩解呼吸困難，再取異物;對異物引起的膿腫者應切開排膿取異物。筆者曾在耳內鏡下取出外耳道及鼓膜水泥異物，術后鼓膜完整［5］。2010年在巴基斯坦洪災救援時，晚上曾接診一鼻腔異物患兒，并為其行急診全麻手術，成功取出異物。術中應注意保持呼吸道通暢，當時無麻醉機未進行氣管插管，同時還面臨鼻腔出血可能流入氣管引起窒息的危險，采用腎上腺素棉片止血處理后，患者狀態平穩術后未發生并發癥［6］。另外對于一些疑難性或隱匿性的咽喉部異物，可以用纖維喉鏡檢查和治療，有損傷小、操作精細的優點［7，8］。

4.2 加強?？蒲b備研究和配備 由于耳鼻咽喉頭頸外科解剖復雜，空間狹小，光源顯得非常重要。為此在野戰醫院的裝備建設中應配備鼻內窺鏡、耳內窺鏡、纖維喉鏡等設備用來解決光源問題，這些設備能夠提供很好的照明亮度，便于醫療人員清晰觀察和準確定位，而且這些裝備體積小，攜帶方便。此外可以攜帶頭燈、電耳鏡、喉鏡等自帶電源的檢查設備，提高救治效率。呼吸道阻塞導致的呼吸困難在災害醫學救援中常常為急癥，若不能及時解決呼吸問題可能導致傷員窒息死亡。因此需根據救援實際情況，準備好氣管切開包和氣管插管，情況緊急時可以用粗大注射器針頭經環甲膜穿刺的方法進入氣管，以緩解呼吸困難的癥狀。同時已經成功研發的緊急氣管切開刀可以在數秒內建立簡單呼吸通道，非常實用。

4.3 開展災區?？萍膊〉牧餍胁W調查 了解災害發生地區耳鼻咽喉頭頸外科常見的疾病譜［10，11］，有助于野戰醫院做好更充分的救援準備工作，比如救援地一般需要的藥品種類和數量［12］、必要的醫療設備和器械、技術力量和人員配備等。筆者2010年隨中國國際救援醫療隊赴巴基斯坦救援時在野戰醫院中診治耳鼻咽喉頭頸外科患者625例，對他們進行流行病學調查，并分析災區?？萍膊》N類及分布情況，發現男性患者280人，女性患者345人，中耳炎、慢性鼻炎、急性咽喉炎、頭頸部感染性疾病在當地患者中常見，在兒童和婦女中多見［13］。這次救援中中耳炎患者特別多，滴耳液不夠用，后緊急從國內調運，提示了解災害發生地疾病譜對提高醫學救援準備工作的重要意義。

4.4 注重心理疏導及衛生科普宣教 對于伴隨心理障礙和情緒低落的傷員需要進行心理疏導，增強其戰勝災難和疾病的信心，樂觀情緒有利于身心健康。加強衛生科普宣教，醫護人員對傷員或災民可以進行耳鼻咽喉頭頸外科疾病防治和急救的科普教育如注意勤洗手，勿用手指挖鼻及挖耳，防止鼻出血及鼻前庭和外耳道感染，呼吸道阻塞的自救方法，如口腔及咽喉異物或血凝塊堵塞導致的呼吸困難時可以上抬下頜或吸出咽喉部異物以緩解呼吸困難，為救援贏得時間;注意飲食衛生，增強營養，適當鍛煉身體，注意休息，提高身體抵抗力。

最后，本文總結了野戰醫院中耳鼻咽喉頭頸外科的特點，常見的疾病及筆者災害醫學救援的經驗，并建議當野戰醫院面臨?？漆t師不足時，可以通過培訓醫學上臨近科室快速掌握本科室的基本救援技能，來快速擴充醫學救援力量。希望本文能為今后的災害救援醫學實踐提供合理對策及科學依據，并有一定的借鑒意義。

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