經陰道彩色多普勒超聲在子宮切口妊娠診斷及治療中的應用價值

李蕊，王琦，張紅薇

川北醫學院附屬醫院 婦產科，四川 南充 637000

經陰道彩色多普勒超聲在子宮切口妊娠診斷及治療中的應用價值

李蕊，王琦，張紅薇

川北醫學院附屬醫院 婦產科，四川 南充 637000

目的 探討經陰道彩色多普勒超聲在子宮切口妊娠診斷及治療中的應用價值。方法 回顧性分析102例子宮切口妊娠患者的經陰道彩色多普勒超聲圖像、臨床治療方案和預后。結果 102例子宮切口妊娠中，61例為孕囊型，41例為混合團塊型。除4例包塊較小、血HCG低的患者外，余98例均行子宮動脈介入栓塞術，療效顯著。結論 經陰道彩色多普勒超聲可清楚地顯示子宮切口妊娠病灶的位置、大小、外緣肌層厚度、血流灌注情況等，對臨床治療方案的選擇及療效評估具有重要的指導意義。

子宮切口妊娠；彩色多普勒超聲；子宮動脈介入栓塞術

剖宮產后子宮切口妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，是指孕囊、絨毛或胎盤著床于子宮切口瘢痕處。近年來，其發病率明顯增加，約為1/1800[1]。切口妊娠如未及時發現或臨床處理不當，皆可能導致大出血、子宮破裂，進而威脅患者生命[2]。本文回顧性分析102例子宮切口妊娠患者的經陰道彩色多普勒超聲圖像，結合臨床治療方案和患者預后，探討經陰道超聲在子宮切口妊娠診斷和治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月～2014年2月于我院接受診治的102例子宮切口妊娠患者，年齡26～42歲，平均（30.01±5.79）歲。其中6例有兩次剖宮產史，96例有一次剖宮產史。末次剖宮產距本次妊娠時間間隔為6月～7年。所有患者均經陰道彩色多普勒超聲檢查，結合臨床資料確診，并隨訪3個月。

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson E8及GE Voluson 730 pro彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率5～9 MHz。患者取膀胱截石位，經陰道探查子宮、雙附件及盆腔。觀察孕囊/團塊著床位置、大小、與子宮切口及宮頸的關系、外緣肌層厚度、周邊及內部血流分布情況等，檢查血HCG（絨毛膜促性腺激素）。采取臨床治療措施后，再次彩超復查，結合血HCG評價治療效果。

2 結果

2.1 子宮切口妊娠類型

（1）61例孕囊型。子宮前壁下段切口處見孕囊回聲，部分孕囊內見胚芽及原始心管搏動。31例孕囊部分位于子宮下段切口處，部分位于宮腔（圖1）；10例孕囊幾乎完全位于子宮下段切口處肌層，向漿膜面突起，外緣肌層菲薄（圖2）；20例大部分位于宮腔，其下緣緊貼切口，且主要血供來源于切口處（圖3）。

（2）41例混合團塊型。子宮下段和宮腔內見團狀混合性雜亂回聲。其中29例包塊周邊可見少量星點狀、條狀血流信號（圖4）；12例包塊內及周邊見豐富血流信號（圖5）。

2.2 治療方式及結果

102例患者中，4例陰道流血少、血HCG值較低（1000 IU/mol），彩超提示包塊較小（最大徑<3 cm），血流不豐富，給予肌肉注射甲氨蝶呤（MTX），觀察后療效良好，出院隨訪。

其余98例患者均采用子宮動脈介入治療，局部注射MTX并同時行子宮動脈栓塞術。其中20例患者病灶位于淺肌層，于介入術2～3 d后在超聲監測下行清宮術，病灶全部被清除，無大量陰道出血等并發癥。8例患者因超聲提示病灶血流極其豐富，且病灶外緣已達漿膜層，于介入術后采用5-Fu化療，其中7例療效良好，病灶逐漸縮小，血HCG進行性下降；1例在化療過程中出現陰道大量出血，予急診行二次子宮動脈介入栓塞術后好轉。另有70例患者病灶陷于子宮肌層，但病灶外緣肌層厚度>2mm，于介入術后行超聲監測下清宮術，其中41例病灶被完全清除，29例肌壁有病灶殘留。后者定期彩超復查，監測血HCG下降情況，如治療效果不佳，再采用化療殺死殘留的滋養細胞，均獲得成功。

3 討論

子宮切口妊娠是剖宮產的遠期并發癥之一。剖宮產后瘢痕引起局部子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，受精卵在此著床后滋養細胞直接植入子宮肌層，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，在妊娠早期可引發反復出血、子宮破裂致患者休克危及生命[3]。

1997年Godin等[4]提出子宮切口妊娠的診斷標準：① 宮腔內未見囊狀回聲；② 宮頸管內未見囊狀回聲；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④ 妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。此診斷標準僅考慮孕囊型的切口妊娠，且孕囊位于子宮前壁肌層。而本文中觀察到切口妊娠有相當一部分病例超聲表現為子宮前壁下段及宮腔內的混合回聲團塊。這些病例常有藥物流產或人工流產史，其后因長時間不規則陰道流血前來就診，考慮為切口妊娠不全流產后反復出血，在局部形成混合性團塊。因此，對于有剖宮產史的患者，終止妊娠前行彩超檢查從而確定孕囊位置是非常重要的[5]。本文中有20例患者的孕囊絕大部分位于宮腔，但其滋養血管來源于前壁切口瘢痕，這是一種特殊類型的切口妊娠，容易漏診。因此當超聲探查發現孕囊位置較低，位于宮腔中下段，一定要仔細觀察孕囊下緣與切口的關系及其主要的血供來源[6-7]。

子宮切口妊娠的治療以清除病灶、保留子宮為目的。筆者認為，超聲分型與子宮切口妊娠的治療方案無關，而病灶的位置、大小、外緣肌層厚度、血流灌注情況等是決定治療方案的重要因素。本文中除4例包塊較小、血HCG低的患者外，余98例均行子宮動脈介入局部注射MTX并同時行子宮動脈栓塞術。介入治療目的在于減少病灶處血供，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死[8]。

介入術后根據以下3種情況進一步治療：① 孕囊大部分位于宮腔的患者，可直接在超聲監測下行清宮術；② 病灶血供豐富，且外緣肌層厚度<2 mm或已達漿膜層的患者，清宮有引起子宮破裂的危險，屬于清宮禁忌，可采用化療或手術治療；③ 對于病灶部分位于宮腔且外緣肌層厚度>2 mm的患者，可采取超聲監測下低壓吸引，清除病灶；若病灶不能完全清除，再根據血HCG下降情況，采取化療或手術治療。

本組102例患者出院后均進行了為期3個月的隨訪，隨訪采用經陰道彩超觀察子宮形態、病灶大小、血流、HCG下降情況等，預后良好。

綜上所述，經陰道彩色多普勒超聲不僅能準確地診斷子宮切口妊娠，還能夠很好地顯示子宮切口妊娠病灶的位置、大小、外緣肌層厚度、血流灌注情況等，對指導臨床選擇治療方案并進行療效評估具有重要意義。

[1] Seow KW,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issue in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2] Ash A,Smith A,Maxwell D.Cesarean scar pregnacy[J].Br J Obstet Gynaecol,2007,114(3):253-263.

[3] Tulpin L,Morel O,Malartic C,et al.Conservative management of a cesarean scar ectopic pregnancy:a case report[J].Cases J,2009,2:7794.

[4] Godin PA,Bassil S,Dommoz J.An ectopic pregnancy developing in a previous sesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[5] 李穎,金林原,華淑芬.經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠的探討[J].中國現代醫生,2010,48(26):46-47.

[6] 王蓉.剖宮產瘢痕妊娠的臨床診治分析[J].中國基層醫藥,2014,21(12):1865-1866.

[7] 劉波,王芙霞,劉雪皎.腔內探頭經腹探查診斷剖宮產瘢痕妊娠的應用價值[J].中國醫療設備,2013,28(6):153-155.

[8] Hois EL,Hibbeln JF,Alonzo MJ,et al.Ectopic pregnancy in a cesarean scction scar treated weith intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization[J].J Clin Ultrasound, 2008,36(2):123-127.

Application Value of Transvaginal Color Doppler Ultrasound in the Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

LI Rui, WANG Qi, ZHANG Hong-wei
Department of Gynecology and Obstetrics, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637000, China

Objective To explore the application value of color Doppler ultrasound in the diagonosis and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods Transvaginal ultrasound images, clinical treatment plans and prognoses of 102 patients with CSP were retrospectively analyzed. Results In 102 cases of CSP, 61 cases were gestational sac type and 41 cases were heterogeneous mass type. Except for 4 patients who had small masses and low HCG level in blood, the other 98 patients were all performed uterine artery embolisation and the effects of the treatment were significant. Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound can clearly show the site and size of CSP as well as the thickness of outer muscularis and the condition of blood perfusion, which can provide guidance for clinical treatment and evaluation of CSP.

cesarean scar pregnancy; color Doppler ultrasound; uterine artery embolisation

R719；R730.41

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.11.061

1674-1633(2014)11-0169-02

2014-06-09

作者郵箱：nsmc@qq.com