群體傷員檢傷分類的再研究

郭建勛

群體性傷害事件發(fā)生后，由于傷員數(shù)量大，傷情復(fù)雜，危重傷員多，急救和后運(yùn)常會出現(xiàn)四大尖銳的矛盾，即急救技術(shù)力量不足與傷員需要搶救的矛盾;重傷員與輕傷員都需要急救的矛盾;輕重傷員都需要后運(yùn)的矛盾;急救物資短缺與需求量的矛盾，解決這些矛盾需要多部門的協(xié)調(diào)、多渠道的合作。不論面臨什么樣的災(zāi)情、什么樣的環(huán)境、什么樣的救援條件，首當(dāng)其沖的就是對傷病員的傷情進(jìn)行評估、分類。傷病員分類是災(zāi)區(qū)院前急救工作的重要組成部分，做好傷病員分類工作，可以保證充分地發(fā)揮現(xiàn)有人力、物力的作用，使需要急救的輕、重傷病員各得其需，使急救和后運(yùn)工作有序不紊地進(jìn)行。同時，通過檢傷分類可以從宏觀上對傷亡人數(shù)、傷情輕重和發(fā)展趨勢等，作出一個全面、正確的考量，以便及時、準(zhǔn)確地向有關(guān)部門匯報災(zāi)情，指導(dǎo)災(zāi)害救援，決定是否增援。院外檢傷分類的重要意義和目標(biāo)，歸根到底就是提高急救效率，即將現(xiàn)場有限的人力、物力、時間用在搶救有存活希望者的身上，提高傷病員存活率，降低傷殘率與死亡率。

1 檢傷分類的起源、發(fā)展

有了人類的誕生，就有了傷害;有了人類的聚集，就有了群體性傷害的發(fā)生。原始的救援往往是在條件有限的情況與不經(jīng)意間進(jìn)行的，盡管已出現(xiàn)雛形，也被埋沒在落后的社會、經(jīng)濟(jì)與文化中。但有一點是肯定的，檢傷分類的誕生與發(fā)展源于院前急救的發(fā)展。檢傷分類是院前急救高度發(fā)展、系統(tǒng)發(fā)展、科學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。追溯人類正式有了急救這一概念的歷史，最早有文字記載的國家是法國。法國于1781年由拿破侖創(chuàng)建了巴黎消防會，1784年賦予該會在出現(xiàn)災(zāi)傷時，肩負(fù)緊急院前急救的任務(wù)。1883年巴黎當(dāng)局又設(shè)立了兩匹馬拉的急救車“醫(yī)院”，用于急救病人與醫(yī)院間搬運(yùn)病人。1921年莫斯科成立了原蘇聯(lián)第一個急救站。1966年美國頒布了《公路安全法案》并重視培訓(xùn)現(xiàn)場急救技術(shù)隊伍，取得了較好的效果。1968年麻省理工學(xué)院提議在醫(yī)學(xué)院建立“急癥醫(yī)療系”。1970年紐約市對分散在各醫(yī)院的急救車進(jìn)行集中管理，對司機(jī)進(jìn)行了嚴(yán)格訓(xùn)練，每輛車都配備了訓(xùn)練有素、能勝任急救工作的醫(yī)務(wù)人員，不但成立了地區(qū)性急癥醫(yī)療體系，全市還設(shè)立了中央通訊指揮站，統(tǒng)一急救呼號，主要承擔(dān)院前急救。1972年，美國國會舉行了建立急救醫(yī)學(xué)體系的聽證會，美國醫(yī)學(xué)會正式承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門新興學(xué)科。1973年美國總統(tǒng)頒布了關(guān)于加強(qiáng)各州、各城市的急救醫(yī)療站，建立完整的急診醫(yī)療體系的法案。同年美國又頒布了《急救醫(yī)療系統(tǒng)法》，根據(jù)各類醫(yī)院不同情況，將醫(yī)院急救分為三級:綜合急救部負(fù)責(zé)地區(qū)中心的急救工作;大型急救部承擔(dān)大規(guī)模的急救工作;一般急救部負(fù)責(zé)一般急救任務(wù)。日本于1970年規(guī)定了急救車標(biāo)準(zhǔn)，每車必須能容納3名醫(yī)護(hù)人員，5名以上病人，還必須備有47種以上的儀器、藥品。德國急救車的標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)時已名列前芧，車內(nèi)裝有心電監(jiān)測、心肺復(fù)蘇、通訊裝置、外傷處理、靜脈輸液等裝備，以及多種藥品和敷料等。70年代因交通堵塞，急救車時常不能及時正常運(yùn)行，到1980年德國開始運(yùn)用直升飛機(jī)(也稱空中救護(hù)車)運(yùn)送傷病員，成為世界上空中急救最發(fā)達(dá)國家。近10年來又出現(xiàn)“輕型救護(hù)飛機(jī)”，即噴氣式救護(hù)飛機(jī)，速度更快，機(jī)內(nèi)寬大，有病室，醫(yī)護(hù)人員操作方便。

2 檢傷分類在中國的普及

50年代中期，我國大中城市開始建立急救站，1980年10月30日，衛(wèi)生部頒發(fā)了“加強(qiáng)城市急救工作”的指示，1982年衛(wèi)生部醫(yī)政司召集北京、武漢、天津、廣州、哈爾濱等大城市的代表參加，建立了“城市醫(yī)療工作咨詢會”，并提出建立“城市的急救工作學(xué)術(shù)討論會”，并修訂了上述方案。1983年衛(wèi)生部頒發(fā)了“城市醫(yī)院建立急診(室)的方案”，對全國醫(yī)院建立健全急救工作起到了很大的推動作用。1985年國務(wù)院學(xué)位評定委員會批準(zhǔn)設(shè)立“急診醫(yī)學(xué)研究生院”，設(shè)在北京協(xié)和醫(yī)院。1986年在上海召開了第一次急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會，當(dāng)年中華醫(yī)學(xué)會正式成立了“急救醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會”。自2003年非典之后的10年來，我國的災(zāi)害救援發(fā)展迅猛，作為中國災(zāi)害救援和中國國際救援隊的重要組成部分，武警總醫(yī)院先后填補(bǔ)了災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的多項空白。他們率先開設(shè)了第一個國家重點學(xué)科災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)系本科專業(yè)，成立了第一個國家醫(yī)學(xué)救援研究所和第一個災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的國家一級協(xié)會中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會，創(chuàng)辦了第一份國家級災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)雜志，出版了國內(nèi)第一部災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)專著等［1，2］。

隨著急救事業(yè)的迅速發(fā)展，檢傷分類法也逐漸的得到重視和應(yīng)用，可用彩色布條、硬紙卡片、硬塑料牌或用彩筆在皮膚上標(biāo)記等方法區(qū)分患者的病情。特別是從20世紀(jì)80年代開始，出現(xiàn)了不少檢傷分類的標(biāo)準(zhǔn)和方法。常用的方法有START(Simple簡單，Triage檢傷分類，And和，Rapid快速，Treatment治療);院前模糊定性法——ABCD法;院前定量評分法——PHI法，其中典型的院前檢傷評分方法就有以下六種:創(chuàng)傷指數(shù)法(Trauma Index，TI)、創(chuàng)傷記分法(Trauma Score，TS)、修正創(chuàng)傷記分法(Revised Trauma Score，RTS)、CRAMS 評分法、兒童創(chuàng)傷記分法(Pediatric Trauma Score，PTS)、院前指數(shù)法(Prehospital Index，PHI)。但不管哪一種方法，都有自己的特色和弊端，其共同點如下:(1)原則上由當(dāng)時、當(dāng)?shù)?，救護(hù)經(jīng)驗最豐富的人進(jìn)行初步的檢傷分類，時間越短越好;(2)顏色標(biāo)記基本統(tǒng)一:紅色——Ⅰ類:危重，危及生命及肢體的危重病人，隨時有死亡的可能，需要第一優(yōu)先處理;黃色——Ⅱ類:重病病人，需盡快接受治療，但可在短時間內(nèi)暫不處理，不危及生命，需要第二優(yōu)先處理;綠色——Ш類:非重癥病人，在第Ⅰ、Ⅱ類病人處理后再處理，病人需要檢查與治療，但時間不是關(guān)健因素;黑色——Ⅳ類:死亡病人，病人來診時已經(jīng)死亡，可暫不處理或放置在特定的區(qū)域，以免影響其他病人的搶救［3］。特別是現(xiàn)在國際公認(rèn)的珀思(Perth)分類標(biāo)簽，因為它可以按任何所需順序折疊標(biāo)有優(yōu)先順序顏色的卡片，這就使分類級別的升、降成為可能，無論它的前面標(biāo)有哪種顏色，背面都有人體略圖，對不同的傷者也進(jìn)行了相應(yīng)的現(xiàn)場分區(qū)。美國、日本、中國香港在上世紀(jì)90年代都相繼引用，梅塔哥(Mettag)檢傷分類卡就很好地詮釋了這一方法。尤其在本世紀(jì)初，重大恐怖事件、地震、海嘯、生物、化學(xué)、核輻射等災(zāi)害的增加，對檢傷分類卡的要求更加全面，在梅塔哥(Mettag)檢傷分類卡的基礎(chǔ)上加入了生物、化學(xué)、核輻射的元素，最初出現(xiàn)在美國軍隊［4，5］。

3 信息化時代對檢傷分類的新要求

群體傷員的救助，是一項綜合性的工程，除醫(yī)學(xué)救援外，還有指揮、管理、后勤保障、交通運(yùn)輸、防疫、治安、通訊、電力、宣傳、志愿者服務(wù)等。各部門既各司其責(zé)，又要綜合協(xié)調(diào)。所以信息資源的共享是完成這項事業(yè)的基本保證。近年來，隨著各項事業(yè)的不斷發(fā)展，自然環(huán)境的不斷惡化，突發(fā)事件不斷增多，盲目的醫(yī)療救援已不能滿足群發(fā)事件的需要，不但效率低，還浪費(fèi)資源。從汶川大地震到山西王家?guī)X煤礦透水事故，顯現(xiàn)出一個硬道理就是科學(xué)救援，既要科學(xué)的技術(shù)，又要科學(xué)的管理。當(dāng)現(xiàn)場出現(xiàn)大批傷病員時，應(yīng)該怎樣去救援，首當(dāng)其沖應(yīng)該是檢傷分類，分清輕、重、緩、急，按先搶后救、先急后重的原則進(jìn)行處理。同時檢傷分類還擔(dān)負(fù)著向有關(guān)部門提供第一信息的使命，是有關(guān)部門決策救援規(guī)模的主要依據(jù)。另外還有一個問題需要注意，群體性傷害事件已經(jīng)不再以單一的外力性、物理性傷害事件的形式出現(xiàn)，生物性、化學(xué)性、輻射性傷害事件也在不斷出現(xiàn)。因此，狹義的檢傷分類一詞及其應(yīng)用的方法已不能適應(yīng)于群體性傷害事件的內(nèi)涵。檢索國內(nèi)關(guān)于檢傷分類的文章，都是在國外方法的基礎(chǔ)上略作一些變動，沒有實質(zhì)性的改進(jìn)。國內(nèi)、國際有關(guān)急救方面的學(xué)術(shù)研討會都設(shè)有院前急救的分會場，但關(guān)于檢傷分類的專業(yè)組會議還沒有開啟。因此，也就沒有統(tǒng)一的檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)。就論現(xiàn)在國際上應(yīng)用的最先進(jìn)的標(biāo)識卡，內(nèi)容是否全面先不提，一個紙片用一根細(xì)繩系在患者胸前，既不防水，又不能避免煩躁患者的撕拉，造成信息的丟失。所以，研制一種科學(xué)的、實用的、可行的、全面的、信息化的急救標(biāo)識卡已勢在必行。我國研制的“急救一卡通智能腕帶”的價值和優(yōu)勢已為世界所公認(rèn)。它尊重國際通用的色彩慣例與分類標(biāo)準(zhǔn);參考疾病路徑管理的理論;結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)人體解剖簡圖;反映患者的基本識別信息;利用數(shù)學(xué)排列組合的原理和五筆字型的元素;顯示患者常見的危急癥狀、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療方案;能防水、能書寫、能折疊、能牢靠固定，并詳細(xì)記錄所有檢傷分類程序;既可作為各類突發(fā)事件的現(xiàn)場檢傷分類、急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、住院的綠色通道指示與基本信息識別;又可用于其他各類急診病人的急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、住院的綠色通道指示與基本信息識別。外觀看似一張普通的名片，實際上，它不僅是一份瞬間勾畫出的、永不重復(fù)的急救病案，也是一本翻不完的急救大詞典。從急救的現(xiàn)場分類到患者安排住院，用它便能一目了然。同時，給檢診人員配置了統(tǒng)計卡，用于信息的系統(tǒng)記錄與發(fā)布，保證了檢診人員收集信息的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。為了使其得到廣泛的推廣及應(yīng)用，必須采用一種更經(jīng)濟(jì)的表現(xiàn)模式，使其內(nèi)涵更現(xiàn)代化地表現(xiàn)出來，這就需要開發(fā)一種系統(tǒng)軟件［6-8］。

4 未來檢傷分類卡的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化與國際化趨勢

由于全球社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性，自然環(huán)境的差異性，發(fā)生群體性傷害事件的性質(zhì)與頻率各異，救援與檢傷分類的側(cè)重點也會有所不同。隨著社會前進(jìn)的步伐，不論發(fā)生在世界哪個地區(qū)、哪種體制的國家群體傷害事件，現(xiàn)代救援都在進(jìn)行著不同程度的地區(qū)合作與國際合作，而且發(fā)展越來越快，合作越來越廣。中國國際救援隊醫(yī)療分隊，成立十多年來，在鄭靜晨院士的帶領(lǐng)下，發(fā)展非常迅速，成為一支國際性的隊伍。曾前往伊朗、阿爾及利亞、印尼、巴基斯坦、日本、菲律賓等多國進(jìn)行國際救援，不但受到國際社會高度評價，也為祖國爭得榮譽(yù)。這不僅是人類文明與人道主義的體現(xiàn)，還是全球技術(shù)資源與物質(zhì)資源共享的具體體現(xiàn)和要求。尤其是面臨生物性災(zāi)害，有的24小時內(nèi)可傳遍全球，只有進(jìn)行國際合作，才能盡快地戰(zhàn)勝疫情，這就必須把檢傷分類的第一手資料高度信息化。而信息的發(fā)布、響應(yīng)級別的決策，必須有一個對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，這就必須引入標(biāo)準(zhǔn)化的制定?，F(xiàn)代的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，使檢傷分類信息化的實現(xiàn)變得更加容易，而標(biāo)準(zhǔn)化的制定卻是一個漫長的過程。不同國家、不同地區(qū)，都各自使用自定的檢傷分類方法和標(biāo)識，要得到統(tǒng)一，首先必須在國內(nèi)、國際的救援領(lǐng)域成立專業(yè)組織，在各自優(yōu)化的基礎(chǔ)上，通過國際合作，整合制定出國際化標(biāo)準(zhǔn)。

目前，國內(nèi)、國際的各行各業(yè)都在進(jìn)行著一場標(biāo)識卡、帶、貼的戰(zhàn)爭，數(shù)以萬計，五花八門，醫(yī)療行業(yè)更是如此。有的公司正在研制電子腕帶和電子檢傷分類卡等科技成本較高的產(chǎn)品，而群體性醫(yī)療救援是一項公益事業(yè)，如何在一些基層得到推廣應(yīng)用很不現(xiàn)實，何況它對環(huán)境的要求也和卡片不一樣。筆者認(rèn)為，未來的居民身份證如果植入一個綜合性的集成芯片，當(dāng)被放在不同的感應(yīng)系統(tǒng)上，將會呈現(xiàn)出不同的信息，戶口本、儲蓄卡、社保卡、健康檔案、人事檔案等信息就都不需要獨立存在了。同樣，對于一個國家或是國際衛(wèi)生組織，如果有一個鏈接網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)軟件平臺，就能把現(xiàn)場統(tǒng)一使用的標(biāo)準(zhǔn)化檢診標(biāo)簽作為機(jī)讀卡，進(jìn)行識別碼掃描，通過網(wǎng)絡(luò)直報，最后實現(xiàn)資源共享。

不管緊急救援如何及時，不管檢傷分類如何信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、國際化，但它的原則始終不變，救命第一，保護(hù)器官第二，恢復(fù)功能第三。要達(dá)到這個目標(biāo)，院前人員及時到達(dá)現(xiàn)場，快速準(zhǔn)確檢傷分流傷員是基礎(chǔ);院內(nèi)人員有序應(yīng)急準(zhǔn)備，有條不紊實施搶救傷員是關(guān)鍵;多部門配合，各司其職，是應(yīng)對群體傷亡救援的保障;縮小災(zāi)害影響，減少損失，降低死亡率、傷殘率是救援的最終目標(biāo)［9］。

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