超聲引導下乳腺腫物微創旋切術的應用進展

盧振群 綜述 李 明，徐 紅 審校

隨著社會的進步及醫學知識的普及，尤其是在乳腺癌發病率逐年上升的今天，現代女性維護乳房健康的意識越來越強烈。乳腺腫物是女性乳房疾病中最常見的表現之一。同時，乳腺彩超是診查乳腺疾病的最常用的技術之一，隨著超聲高頻探頭的應用及儀器分辨率的提高，乳腺腫物的檢出率明顯提高［1］，同時也增加了女性患者對已發現乳腺病灶早期診斷、早期治療的要求。

現代微創外科提倡微創手術的理念，即以最小的侵襲或損傷達到最佳療效。真空輔助微創旋切術在國外最初是應用于可疑惡性的乳腺病灶活檢，較其他微創活檢方式(針吸細胞學及空芯針活檢)具有取材組織量大，診斷準確率高的優勢，因其能完全切除部分乳腺病灶，又能同時達到多數女性患者的美容需求，已在臨床廣泛應用于乳腺良性腫物的微創切除［2］，兼具診斷和治療的功用，同時在一定程度上提高了早期乳腺癌的檢出率，在一定意義上提高了乳腺腫瘤的診療水平，已被廣大醫師所接受［3］。

真空微創系統可在不同影像技術引導下準確定位，醫生可根據患者乳腺的特征及病變類型來選擇最適宜方式引導，鑒于中國人乳腺癌發病年齡早，絕經前患者比例高，乳腺相對致密［4］，超聲作為一種簡單、經濟、無輻射的檢查手段在致密型乳腺占位性病變的早期發現及診斷方面具有一定優勢。尤其是僅在超聲下可見但臨床觸診陰性的小腫塊，首選微創旋切術［5-7］。

1 真空微創旋切系統工作原理及相關介紹

真空微創旋切系統是Burbank等［8］在空芯針活檢術基礎上研制，主要由旋切刀、手柄、控制主機和真空抽吸泵等組成，其基本原理是在持續負壓抽吸的同時進行旋轉切割，由特殊的傳送裝置，在不退出外套針的情況下，通過內套針的運動將切取的標本運出體外［9］，以獲得乳腺病灶的大量組織學樣本，是一種簡單、快捷、可靠的活檢方式。

臨床常見的真空微創旋切系統主要有3種:麥默通(Mammotome，MMT)［8］、萬可(Vacora)［10］和安珂(EnCor)［4］。其基本原理相同，MMT生產于1994年(美國強生公司)，為第一代微創旋切系統，具有一次穿刺、重復切割、切除組織量大及可切取多個標本的特點。Vacora于2001年生產(美國BARD公司)，較 MMT 更輕便［8］，損傷更小(活檢針較細)，但同MMT一樣需要手動操作取標本，手術時間延長［11］。EnCor于2008年在我國應用于臨床，為第二代微創旋切系統，其主要特點在于:采用雙腔負壓，組織標本經負壓抽吸自動輸送到收集盒內;可全自動、全封閉、連續快速切割取樣;特有“半刀模式”，可根據病灶大小調整一次切割范圍，因此在使用上更加簡單、方便、高效［12］。國內有學者對比研究了3種微創旋切術切除983處乳腺良性病灶的療效，結果顯示3種設備治療乳腺良性病變均可取得滿意的療效;EnCor系統和MMT系統完全切除率高，手術時間短，但出現血腫的概率較高;Vacora系統完全切除率相對較低，手術時間相對較長，但出現血腫的概率較低［11］。

2 超聲引導下乳腺腫物微創旋切術的應用優勢

目前對于乳腺病灶的活檢方式主要有:切除活檢及微創活檢(包括針吸細胞學、空芯針活檢、真空微創旋切活檢)。活檢的可靠性取決于能否準確獲得病變樣本，以及樣本是否有足夠的代表性供病理醫師做出正確的診斷。切除活檢的優勢在于能夠獲取完整的病灶進行病理診斷，而局限性在于對于觸診陰性的病灶，有時定位困難，造成正常組織的破壞，創傷大，同時造成刀痕，影響美觀［13］。2009年第三屆影像發現的乳腺癌國際共識會指出，乳腺微創活檢術是影像發現乳腺異常診斷的金標準，乳腺切開活檢的應用率應控制在5～10%。

在眾多微創活檢技術手段中，真空輔助微創活檢具有無可比擬的優勢［14］，主要歸納為以下幾點:(1)超聲引導下操作定位準確，活檢成功率高，診斷的準確性、特異性高［15］，尤其處理觸診陰性的乳腺病灶具有顯著優勢［16］;(2)能完全切除超聲下所檢出的病灶，獲取充足可靠組織標本(組織量為粗針穿刺的8～10倍)，除完成組織病理的分型及分級診斷外，對ER、PR、Her-2等免疫組織化學診斷的靈敏度和特異度也較高［17］，與常規切除活檢相比診斷準確率無統計差異［15］;(3)極大地降低了針道種植幾率及組織學低估［18］，將切取的標本在不接觸穿刺針道的安全前提下送出切口，減少了針道種植［5，19］，真空微創活檢與空芯針活檢相比，兩種取材方法的組織低估率分別為23.5%和34.2%，真空微創活檢占優勢，且差異有統計學意義［14］;(4)簡單高效，一個切口處理多個象限多個病灶，手術用時短，痛苦小［20］;(5)對乳腺組織的損傷小，無縫扎止血，恢復快，降低局部瘢痕增生及術后感染的幾率，對之后的體檢及影像檢查結果影響小［21］;(6)切口小而隱蔽，多選擇乳暈邊緣或乳房邊緣皺襞處(對可疑惡性的病灶，切口選擇當優先考慮照顧二次手術切口)，術后無需縫合，瘢痕小且美觀，符合患者追求美觀的心理需求;(7)診斷、治療作用兼備，對于可疑惡性的病灶活檢能及時明確診斷，同時在一定程度上提高早期微小乳腺癌的檢出率，對于良性病灶可完全切除病灶，達到治療目的［22-24］，避免不必要的傳統手術。

3 超聲引導下乳腺腫物微創旋切術的適應證與禁忌證

2013年中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范中指出超聲影像引導下的乳腺活檢的適應證:(1)超聲發現未捫及的可疑乳腺占位性病變，BIRADS≥4級;(2)部分3級病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢;(3)可捫及乳腺腫塊且超聲提示相應部分有乳腺內占位性病變，需要行微創活檢或微創切除以明確診斷［25］。

隨著該項技術的逐漸發展和普及臨床逐漸廣泛應用于良性病灶的切除，經長期臨床隨訪，效果滿意［20-22］。對于考慮良性的可捫及的乳腺病灶，微創旋切的腫塊最大徑不超過3cm，因為腫塊越大，手術相關并發癥的發生率越高;雖然也有文獻報道對于2.5～6.0 cm乳腺腫塊也可應用真空微創旋切術切除［23］，但是對于較大腫塊，可能傳統手術仍然是最佳的治療方式，當然這不是絕對的，臨床上可綜合考慮病人的需求、病變部位(包括與乳頭距離及深淺層次)、乳房大小等因素而決定較大腫物是否可采用微創旋切術。

真空微創旋切術的禁忌證:(1)有出血傾向、凝血機制障礙等造血系統疾病者;(2)月經期、妊娠期、哺乳期等;(3)有感染性疾病者;(4)合并心腦血管、肝臟、腎臟等嚴重原發性疾病者;(5)精神病患者;(6)疑為乳房血管瘤者;(7)乳房內有假體者;(8)腫塊位于乳暈下方且患者將來有哺乳需求者［26］。對于臨床考慮良性的單發病灶及乳房內假體與病灶相距較遠的患者，微創旋切術屬于相對禁忌。

4 乳腺腫物微創旋切術在應用中存在的問題

4.1 病灶殘留問題 限于特定的切割方式，真空微創旋切術與傳統切除手術相比最大的質疑就是病灶殘留的問題。臨床觀察確實存在術區再發占位病變的現象［11］，雖不能完全排除腫瘤復發，但病灶殘留問題確實存在。理論上腫物越小，完全切除率越高，Carder等［27］觀察到，小于5 mm的病變局部完全切除率最高可以達到93%。而超聲影像病灶的完全切除并不代表病理病變的完全切除，李順榮等［28］對1578例接受微創治療且病理提示良性病灶患者的隨訪研究，指出術后的原位復發可能與病灶較大造成病理水平的存留有關。March等［29］研究表明，影像學證據均提示完全切除的手術標本中，仍有60%存在病理殘留。陳宏亮等［30］對666例微創術后患者隨訪12個月，經Logistic回歸分析得出腫塊直徑較大、術中活動性出血以及腫塊靠近乳暈等因素與腫塊殘留或復發呈正相關。由此推測術后殘留的原因可能有:(1)術中活動性出血形成局部血腫，會影響超聲的觀察，較大腫塊、多發性腫塊更容易造成術中活動性出血;(2)較大病灶容易切割分散造成邊緣病灶殘留;(3)乳暈區域血供較豐富，且乳暈下方彩超顯示為暗區，不利于觀察。

目前應對措施即在超聲明確腫物完全切除后，再額外切除腫塊周圍少部分腺體組織［31，32］，尤其對于直徑大于2 cm的腫塊［33］，確保腫塊完整切除，最大程度上避免殘留復發。國內多家機構對于微創旋切術治療乳腺良性腫物的報道中，腫物直徑0.5 cm～3.6 cm不等，術后隨訪時間3～34月，未見明顯局部復發，療效滿意［20，34，35］。因此只要掌握好適應證，術中精細操作，對于乳腺良性病灶的完全切除是完全可行的。但如果活檢發現是惡性病變，隨后進行的切除手術是目前認為仍是必要的［36］。

4.2 假陰性和組織學低估 假陰性和組織學低估的主要原因為乳腺腫瘤存在異質性、取樣偏差、樣本量相對較少等，是各種微創活檢的共性問題。由于真空微創旋切術為超聲引導下操作定位準確，可切除足量組織標本用于病理診斷，極大地降低了發生以上問題的幾率。

4.3 癌細胞的針道播散及血行轉移 目前研究顯示，針道種植轉移的現象確實存在，Hoorntje等［37］發現50%的病例中發現針道中有散播的腫瘤細胞;Diza等［38］曾報道352例空芯針或微創旋切活檢的乳腺癌病例術后標本的病理檢查結果，32%的病例中發現針道中存在異位的腫瘤細胞。但保乳術后的局部復發率、總生存率無明顯提高。其原因可能為:(1)機體的免疫防御功能作用;(2)手術常規切除針道;(3)保乳術后的局部放療等綜合治療作用。總之，經真空微創旋切術確診乳腺惡性病灶擬行保乳手術者，常規切除針道，經綜合治療，并不增加局部復發的幾率。

真空微創活檢的一個特點是病灶非完整切除，由于病灶是分割取出，理論上腫瘤細胞可存在于術區，但是否增加腫瘤血行播散的幾率尚存在爭議，目前研究認為，該術式與常規手術類似，可能增加腫瘤細胞入血的可能性，但尚無增加血行轉移的報道。

4.4 多發腫物處理 真空微創旋切術在處理乳腺多發病灶方面要優于切除活檢，但在臨床應用方面仍存在以下問題:(1)多發病灶手術適應證的界定多發病灶具有易復發的特點［28］，是否超聲所檢出的病灶均需切除，一般建議有選擇的針對可疑腫瘤的病灶的逐個切除，避免廣泛地切除，破壞腺體，增加手術并發癥，尤其是對于乳暈區多發且有哺乳要求的年輕女性患者，應尤為慎重，必要時可選擇手術聯合真空微創旋切術的術式［39］;(2)切口的選擇，一個穿刺點應盡可能兼顧多個腫塊，同時考慮安全性、可操作性及美觀性;盡量避免貫穿乳暈下方的進針操作，需要時可于同側乳房取兩個切口;(3)切除的順序，首先處理影像分級低者，盡可能的避免腫瘤細胞種植;若位于同一平面上，首先切除進針口遠端的腫物，避免近端出血影響超聲觀察，同時方便助手于對側壓迫;若在不同平面，當先選擇直徑較小腫塊，方便及時壓迫止血，同時以免切除較大腫塊后，因局部組織破壞及出血的原因將其遺漏;(4)旋切刀的處理，由于早期乳腺癌的惡性征不明顯，無法完全避免針道轉移的問題，理論上講每處病灶應單獨使用一把旋切刀，但旋切刀價格昂貴，會增加患者經濟負擔，所以一般建議切取一處標本后使用大量蒸餾水沖洗刀身，盡可能減少脫落的腫瘤細胞，降低針道種植的風險。

4.5 手術相關并發癥的處理 真空微創旋切術的常見并發癥術后出血、局部血腫、皮下瘀斑、皮膚損傷、氣胸、切口感染等。隨著技術的成熟及經驗的累積，仔細操作一般可避免皮膚損傷、氣胸等并發癥;該手術切口屬Ⅰ類切口，僅3～5 mm，術后感染的幾率極小。不同于開放手術，真空微創旋切術的缺陷是無法直視下止血。術中出血和術后出血是該手術后最常見的并發癥，國內學者報道出血率可達54.9%［40，41］。雖然大多數出血，無需處置，可自行吸收，但個別患者可能需要進行開放性手術止血，給患者造成較大的痛苦。避免出血的措施主要有:(1)超聲檢查較大血管位置，操作時盡量避開;(2)局部麻藥中加入腎上腺素及止血藥的應用;(3)術中實時監控，有活動性出血，及時有效壓迫，術畢，吸凈殘腔積血;(4)持續可靠的壓迫大于24 h，視情況決定繼續加壓時間。

5 結語與展望

綜上所述，真空輔助微創旋切系統帶來了乳腺微創外科的進步，其配合高頻彩超提高了乳腺腫物的臨床診療水平，對于可疑惡性病灶的活檢具有其他活檢方式無可比擬的優勢。在乳腺良性腫瘤的治療方面，既達到了微創美觀的目的，又獲得了不亞于切除活檢臨床療效，降低了切除活檢率，而且在一定程度增加了早期乳腺癌的檢出率［42，43］。對于多發病灶及常見并發癥的處理水平已逐漸提高，雖然在病灶殘留及針道轉移等問題上尚有爭議，遠期結果需進一步觀察研究，但目前取得成果及未來發展前景是值得肯定的。

［1］ 陳育華.高頻超聲及彩色多普勒對乳腺癌的診斷價值［J］.中國臨床保健雜志，2008，11(5):488-490.

［2］ 蔣 奕，劉劍侖.微創旋切系統在乳腺腫瘤診療中的應用:EnCor與Mammotome的對比研究［J］.中國微創外科雜志，2011，11(12):1063-1065.

［3］ 李 靜，李孟圈，蘇 靜，等.真空輔助旋切系統在乳腺腫塊微創活檢中的應用［J］.腫瘤基礎與臨床，2013，26(2):129-131.

［4］ 邵志敏.《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》基本要點解讀［J］.中國實用外科雜志，2011，31(10):915-917.

［5］ Fine R E，Boyd B A，Whitworth P W，et al.Percutaneous removal of benign breast masses using a vacuum-assisted hand-held device with ultrasound guidance［J］.Am J Sur，2002，184(4):332-336.

［6］ 王志華，孫玉梅，張騰華，等.EnCor真空輔助旋切系統對乳腺多發不可觸及病變切除活檢的應用［J］.當代醫學，2011，17(10):5-6.

［7］ 王紅鮮，張好云，陶霖玉，等.EnCor真空輔助旋切技術對不可觸及的可疑乳腺癌微小病灶的診治分析［J］.中國現代手術學雜志，2011，15(3):187-190.

［8］ Burbank F，Parker S H，Fogarty T J.Stereotactic breast biopsy:improved tissue harvesting with the Mammotome［J］.Am Surg，1996，62(9):738-744.

［9］ Sperber F，Blank A，Metser U，et al.Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy ［J］.Arch Surg，2003，138(7):796-800.

［10］ 李俊來，王知力，陳 敏，等.超聲引導下Vacora旋切系統的實驗研究［J］.中華醫學超聲雜志(電子版)，2007，4(1):19-21.

［11］ 王知力，黃 炎，萬文博，等.三種真空輔助微創旋切技術治療乳腺良性病灶的療效及并發癥比較［J］.中華醫學超聲雜志(電子版)，2012(02):175-179.

［12］ 鹿文靜.彩超引導下兩種真空輔助旋切系統在乳腺微創外科中的應用價值［J］.大家健康(學術版)，2013(07):77.

［13］ 史憲全，秦 毅，李俊來.真空輔助活檢系統在乳腺病灶診治中的研究進展［J］.腫瘤影像學，2013(02):94-98.

［14］ Houssami N，Ciatto S，Ellis I，et al.Underestimation of malignancy of breast core-needle biopsy:concepts and precise overall and category-specific estimates［J］.Cancer，2007，109(3):487-495.

［15］ Cangiarella J，Waisman J，Symmans W F，et al.Mammotome core biopsy for mammary microcalcification-A-nalysis of 160 biopsies from 142 women with surgical and radiologic followup［J］.Cancer，2001，91(1):173-177.

［16］ 姚成才，蔣 俊，蔣 麗，等.彩超引導下 Encor微創旋切術在觸診陰性乳腺微小病灶中的應用［J］.微創醫學，2013(05):540-542.

［17］ Zannis V J，Aliano K M.The evolving practice pattern of the breast surgeon with disappearance of open biopsy for nonpalpable lesions［J］.Am J Surg，1998，176(6):525-528.

［18］ Chen S C，Yang H R，Hwang T L，et al.Intraoperative ultrasonographically guided excisional biopsy or vacuumassisted core needle biopsy for nonpalpable breast lesions［J］.Ann Surg，2003，238(5):738-742.

［19］ 李玉陽，洪凡真，王永勝，等.Mammotome在早期乳腺癌原發腫瘤診斷中的應用［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(9):706-708.

［20］ 陳劍平，于昌盛，方 芳，等.微創旋切技術在乳腺多發性腫塊手術中的應用［J］.皖南醫學院學報，2013(01):20-22.

［21］ 李乃剛，楊 敏，耿伏果.Encor真空負壓旋切系統在乳腺良性腫物切除術中的應用［J］.中國微創外科雜志，2012(08):698-700.

［22］ 童清平，趙成功，田瑞霞，等.超聲引導下負壓吸引旋切術治療乳腺腫瘤［J］.中國介入影像與治療學，2012(08):597-599.

［23］ 王紅鷹，鄒 強，周 堅，等.超聲引導下Mammotome微創旋切系統在乳腺腫瘤診治中的應用［J］.外科理論與實踐，2006，11(2):123-126.

［24］ 石 劍，傅建民，丘禹洪，等.EnCor真空輔助旋切系統在多發性乳腺腫物微創切除術中的應用［J］.中國微創外科雜志，2011(07):593-595.

［25］ 中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2013版)［J］.中國癌癥雜志，2013(08):637-693.

［26］ 康 驊，海 濤，冷振鵬.麥默通微創旋切活檢系統在乳腺病變中應用的體會［J］.中國醫刊，2006，41(9):21-22.

［27］ Carder P J，Khan T，Burrows P，et al.Large volume“mammotome”biopsy may reduce the need for diagnostic surgery in papillary lesions of the breast［J］.J Clin Pathol，2008，61(8):928-933.

［28］ Li S，Wu J，Chen K，et al.Clinical outcomes of 1，578 Chinese patients with breast benign diseases after ultrasound-guided vacuum-assisted excision:recurrence and the risk factors［J］.Am J Sur，2013，205(1):39-44.

［29］ March D E，Coughlin B F，Barham R B，et al.Breast masses:removal of all US evidence during biopsy by using a hand-held vacuum-assisted device-initial experience［J］.Radiology，2003，227(2):549-555.

［30］ 陳宏亮，丁 昂，孫 建，等.超聲引導下乳房腫塊的微創完全切除［J］.復旦學報(醫學版)，2010(03):283-288，297.

［31］ Wang Z L，Li J L，Su L，et al.An evaluation of a 10-gauge vacuum-assisted system for ultrasound-guided excision of clinically benign breast lesions［J］.The Breast，2009，18:192-196.

［32］ Kim M J，Park B W，Kim S I，et al.Long-term follow-up results for ultrasound-guided vacuum-assisted removal of benign palpable breast mass［J］.Am J Surg，2010，199(1):1-7.

［33］ Grady I，Gorsuch H，Wilburn-Bailey S.Long-term outcome of benign fibroadenomas treated by ultrasound-guided percutaneous excision［J］.Breast J，2008，14(3):275-278.

［34］ 王廣珊，楊世昕，謝春偉，等.彩超引導在EnCor真空輔助微創旋切乳腺良性腫塊中的價值［J］.中國醫藥指南，2013(26):24-25.

［35］ 李炳軍，曾學文，張為群，等.超聲引導下利用麥默通微創旋切系統在乳腺良性病變治療中的應用價值［J］.中國美容醫學，2013(19):1931-1933.

［36］ Scheler P，Pollow B，Hahn M，et al.Hand-held ultrasoundguided vacuum biopsy of mammary lesions-fist experiences［J］.Zentralbl Gynakol，2000，122(9):472.

［37］ Hoorntje L E，Schipper M E，Kaya A，et al.Tumor cell displacement after 14G bresst boopsy［J］.Eur J Surg Oncol，2004，30(5):520-525.

［38］ Diza L K，Wiley E L，Venta L A.Are malignant cells displaced by large gauge needle core biopsy of the breast［J］.Am J Roentgenol，1999，173(5):1303-1313.

［39］ 陳宏亮，丁 昂，孫 建，等.開放加微創聯合手術治療乳腺多發性腫塊［J］.復旦學報:醫學版，2009，36(4):417-421.

［40］ 謝 丹，楊海燕，黃 梅，等.麥默通乳腺微刨術后血腫形成的預防［J］.廣西醫學，2007，29(5):701.

［41］ 羅學平，莫春生，姚維深.1356例乳腺腫物麥默通微創旋切術臨床經驗總結［J］.新醫學，2013(07):488-490.

［42］ 何建超，徐 紅，杜 倩.乳腺腫物行微創旋切術療效分析［J］.中國臨床保健雜志，2012(01):56-58.

［43］ 楊傳盛，黃湛，張詮，等.Encor微創旋切系統對乳腺癌的診斷價值［J］.實用癌癥雜志，2012(02):168-170.