關于深化醫藥衛生體制改革的思考
——學習十八屆三中全會精神的體會

劉 謙

國家衛生和計劃生育委員會 北京 100044

·專論·

關于深化醫藥衛生體制改革的思考
——學習十八屆三中全會精神的體會

劉 謙*

國家衛生和計劃生育委員會 北京 100044

認真學習黨的十八屆三中全會精神，深受教育和鼓舞,也有很多感受和思考,結合深化醫改的中心工作談談兩方面的學習體會。

1 對十八屆三中全會精神的領會

黨的十八屆三中全會對全面深化經濟社會各個領域的改革作出了總部署、總動員，既有理論創新，也有政策突破，具有重大意義，為我們進一步解放思想，破解醫改難題，指明了方向，也提出了新的要求。

一是明確了“一體兩翼”的改革總目標：“一體”就是完善和發展中國特色社會主義制度；“兩翼”就是推進國家治理體系和治理能力現代化。

第一個關鍵詞是“制度”。《決定》強調的制度是“完善中國特色社會主義制度”，制度是保護權益、規范行為的規范，是保障事業發展、國家長治久安的基石，具有全局性、基礎性和長遠性，抓住“中國特色社會主義制度建設”是把握十八屆三中全會精神的第一位要求。對于醫改來說，也要突出“制度建設”，明確中國特色醫療衛生制度的構成和內涵。

第二個關鍵詞是“治理”。治理不同于傳統的行政管理，不是政府對社會的單向控制，強調社會組織和公民平等參與公共事務管理，突出政府、社會和市場的良性互動與充分合作。深化醫改也應該高度注重治理體系和治理能力建設。比如同時發揮好行政部門、行業協會、醫務人員和群眾的作用。

二是發揮市場“這只看不見的手”在資源配置中的決定性作用，同時更好地發揮政府“這只看得見的手”的調控、監管和彌補市場失靈的作用，兩手都要抓，兩手都要硬。

全面深化醫改，一方面，要遵循市場決定資源配置這個市場經濟的一般規律，讓市場在資源配置中起決定作用，消除不合理的準入障礙、開放市場、培育市場、促進競爭、提高效率；另一方面，市場的決定性作用并不是全部作用，還要明確政府在基本醫療衛生服務方面的責任，在保障公平競爭、加強市場監管、維護市場秩序，推動衛生事業可持續發展，特別是在彌補市場失靈、促進健康公平方面發揮不可替代的作用。比如，對于社會資本辦醫，既要“放到位，又要管到位”，既要打破不合理的準入門檻(像一些地區對診所設置有距離和數量限制)，又要嚴格把關(必須具備執業醫師資格)并加強監管。比如，醫藥價格方面存在的問題，造成醫務人員勞務價格過低，大型檢查價格過高，發出了錯誤的市場信號，推高了醫藥費用，降低了效率。應適當提高醫務人員勞務價格、降低大型設備檢查價格，向市場傳遞正確信號，調動醫務人員積極性，引導資源合理配置，并控制醫療費用的不合理增長。又比如，政府必須承擔保障基本醫療衛生服務的責任，但要注意政府責任的體現并非一定是由政府通過辦機構來提供，也可以通過購買其他市場主體提供的服務來實現或補充這種保障。

三是增強改革的系統性、整體性、協同性。經過多年努力，我國的醫改已經取得很大成績，但也還存在“差異大”和“碎片化”的現象。比如，基本醫保城鄉和人群之間籌資水平和補償報銷水平差異很大，造成待遇不公平；又比如，基本藥物數量品種有限，并且與大醫院用藥差異大，限定基層只能使用基本藥物，也是造成病人向上流入大醫院的一個原因?！八槠眲t體現在一些重要政策和環節由不同部門管理，如籌資、投入、價格、醫保和人事分配制度等，造成協調工作任務重、難度大。還有，一些虛假醫療廣告和新技術臨床應用如干細胞治療等的監管在一定程度上還存在職責不清、監管不嚴等問題，這些看起來是小事，但社會關注度高，如果處理不好，不僅會影響群眾的健康，也會影響政府形象。

類似上述這些問題，既有地區經濟社會發展差異巨大的客觀原因，也有頂層設計和政策實施中的不平衡問題；既有相關政府部門之間相互協同配合的問題，也有衛生計生體系內部分工合作問題。醫改進入深水區的主要特征就是系統性、整體性、協同性的矛盾凸顯，越來越需要政府相關制度、政策的改革。趟過或者渡過這個深水區，需要人事、價格、衛生聯動，醫保、醫療、醫藥協同，城鄉、上下、防治結合，把深化醫改納入國家深化改革的大方案，系統設計、整體部署、協同推進。

2 明確目標、把握重點，進一步推動和深化醫改

三中全會提出“到2020年各方面制度更加成熟和定型，并在重要領域和關鍵環節改革上取得決定性成果”，距離這個目標時限,目前僅有7年時間，改革發展的任務很重。要完成好衛生計生的艱巨任務,首先要確定衛生計生領域2020年的工作目標,明確中國特色社會主義衛生計生服務體系的主要特征和建設目標,如國民健康的指標,重大疾病的防控指標,包括高效協同的管理體系和完善的政策法規體系,等等。習近平同志指出，改革是由問題倒逼而產生，又在不斷解決問題中得以深化。我們確定醫改的重點領域和關鍵環節也要從問題和目標入手，分析問題、明確目標、突出重點、抓住關鍵，倒推時間表、路線圖,并制定實施策略。既要做好頂層設計，又要摸著石頭過河，既要大膽，又要穩妥。既要遵循規律、著眼長遠，又要針對需求、改進服務。

深化醫改的關鍵環節很多，《決定》的第46節可以解讀為“一個總體要求(即統籌推進五位一體綜合改革)，兩大重點任務(即基層綜合改革和公立醫院改革)，三個關鍵環節(即醫藥價格、醫保支付、社會辦醫)，一個重要目標(即建立科學有序的分級診療服務體系)”。我們不能孤立地看待這些重點和措施，要統籌協調，綜合施策，圍繞從根本上解決“看病貴、看病難”這個核心問題，以“三看是否有利于”作為尺子來衡量我們的相關工作，把握好頂層設計和相關政策措施。即一看是否有利于提高衛生績效(按照世界衛生組織的觀點,好的衛生績效主要包括:基本醫療衛生服務公平可及、較高的成本效益、良好的患者感受和滿意度);二看是否有利于調動醫務人員積極性；三看是否有利于建立分級診療體系。在把握正確的改革發展方向的基礎上，從問題和需求入手，加大相關政策研究和實踐探索的工作力度，重點推進五方面的工作。

一是繼續堅持“?；?、強基層、建機制”的原則，在完善基層運行新機制、基本藥物制度和基層人才培養使用等方面取得新突破。對一些“基本”和“基礎性”問題，政府要承擔更多的責任，如基本醫療衛生服務、基本醫療保障、基本藥物等。要加快全科醫師、住院醫師規范化培養，實施基層全科特崗計劃，加強短缺、適用人才的培養，調整完善基層人才使用政策等。

二是以改革人事分配制度為突破口，加快公立醫院改革。以貫徹落實三中全會精神為契機，著力推動人事分配制度改革，建立科學的公立醫院服務績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度，理順醫療服務的價格機制，體現醫務人員的勞動價值，多勞多得、優勞優酬，充分激發醫療機構和醫務人員的活力，切實調動他們的積極性，使他們真正成為醫改的主力軍。

三是從分級診療制度建設入手，推動區域醫療衛生資源整合和就醫秩序再造。沒有一個國家是簡單靠大醫院擴張來解決“看病難、看病貴”問題的，也沒有一個國家的分級診療可以沒有干預措施來實現。理論和實踐告訴我們，分級診療是解決看病難、看病貴，提高衛生服務績效的有效辦法。中國醫療資源分布不均衡的現狀更決定了加強醫療機構間的縱向聯系是符合規律、國情和提高服務效能的重要舉措。而要實現醫療機構間的縱向聯系和有效運轉，關鍵要理順不同層級主體的責任和利益關系，使他們從競爭關系變成利益和責任共同體?？山Y合醫保支付方式改革等措施促進實現防治結合，重心下移，推動醫生向下走，病人跟著醫生走。要加快制定出臺《關于建立分級診療制度的實施意見》，推出有約束力的基層首診制度、轉診標準與秩序、激勵約束措施等，努力實現大部分基本醫療衛生服務在基層解決。其中要注重發揮信息化的支撐作用，用好健康網、健康卡和遠程醫療等手段，力爭到2020年實現人手一卡，各地通用，覆蓋居民全生命周期和防病治病全過程。

四是以健全全民醫保體系、改革醫保支付制度為抓手，實現基本醫療衛生服務公平、優質、高效。可先行整合城鎮居民醫保和新農合制度，不斷提高城鄉居民醫保的籌資水平和保障水平，逐步建立與收入水平相適應的籌資機制和個人費用分擔機制，最終實現不同區域、不同人群在基本醫療保障上體現合理籌資、科學支付、互助共濟的制度。在醫保管理體制上，要建立醫療和醫保統籌管理，協同改革的機制。合理設計報銷政策，引導患者有序流動，比如要求患者到二三級醫院就診應經過轉診并取消轉診患者的起付線，而未經轉診者則降低醫保報銷比例。積極推進支付方式改革，探索實施基本醫?？v向醫療聯合體總額預付制，促使大醫院充分利用基層資源，主動分流下轉病人，主動使用基本藥物，等等。

五是激發社會辦醫活力，加快發展健康服務業。在切實履行政府職責辦好公立醫院的同時，要完善鼓勵社會辦醫的政策措施，讓市場機制發揮更多作用。一方面，減少前置審批，政策適當傾斜，以促進其加快發展；另一方面要加強質量監管，確保醫療服務質量。穩妥起見，可考慮采用負面清單管理，按照分類開放、分步實施的思路發展健康服務業。這里需要說明的是，社會力量辦醫不一定就與公立醫院沒關系，也可以探索公立醫院與社會力量結合辦醫，加強他們之間的合作不僅有利于保證醫療質量，也可能促使多點執業、人事聘任、多勞多得等在老體制下難以解決的問題迎刃而解，取得患者、醫院、醫務人員和投資者多方受益的效果。此外，還應注意促進商業醫療保險的發展，不僅會增加購買社會辦醫服務的付費渠道，也有利于逐步建立起政府、社會和個人共同承擔健康責任的機制。

深化醫改涉及的環節很多，且環環相扣，特別是在深水區的醫改更是如此。因此，深化醫改要打破單項分頭推進的工作模式?？煽紤]抓一些綜合試點，在區域內開展頂層設計下的綜合改革，系統謀劃、協同推進。

總之，以中央十八屆三中全會精神為指導，推動和深化醫改，要有壯士斷腕的勇氣觸及深層次的體制機制問題，切實采取措施激發醫務人員潛能，激發社會力量活力，抓好這兩種能量的釋放和結合，醫改一定會取得事半功倍的效果。

(編輯 何 平)

HealthsystemsreforminChina:ReflectionbasedonlearningthedocumentofthethirdPlenarySessionoftheeighteenthCPCCentralCommittee

LIUQian

NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

劉謙，男(1956年—)，研究員，國家衛生和計劃生育委員會副主任。

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.001

2013-12-26]