醫師多點執業的政策障礙與可行路徑

胡善聯

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

2.上海市衛生發展研究中心 上海 200040

醫師多點執業的政策障礙與可行路徑

胡善聯1，2*

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

2.上海市衛生發展研究中心 上海 200040

本文討論了醫師多點執業的內涵、該政策實行受阻的原因及對策。目前，我國公立醫院的醫師是“單位人”，而不是“自由執業者”，醫院與醫師均缺乏多點執業的動力，需要從立法、制度和政策三個方面來保障醫師多點執業。大力發展私立醫院、改善醫師自由執業的條件是促進醫師多點執業的重要前提。該政策的實行需要政府多部門和廣大醫師的參與，需要通過試點和實踐檢驗做出循證決策。

醫師多點執業;執業醫師法;公立醫院

近年來在頒布的醫藥衛生體制改革文件中多次提到醫師多點執業問題。2009年，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提到:“穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師的多點執業”。［1］2010年發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》，在改革公立醫院內部運行機制中又提到:“探索實行并規范注冊醫師多地點執業的方式，引導醫務人員合理流動”。［2］2013年11月，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中再一次明確在深化醫藥衛生體制改革中要“允許醫師多點執業”。［3］

為了穩步推動醫務人員的合理流動，2009年衛生部發布了《關于醫師多點執業有關問題的通知》［4］，研究探索注冊醫師多點執業問題，主要目的是完善公立醫院的人事分配制度，促進人才流動，逐步提高醫務人員待遇。2011年以后各省逐漸開展試點工作，總體來說主動申請多點執業的醫師數量并不多，政策成效不大。2013年9月深圳市決定先行試點醫師多點執業，并制定了《深圳市醫師多點自由執業的實施細則》，但最終沒能實行。造成該政策執行困難的原因值得深思。

1 醫師多點執業的內涵和意義

醫師多點執業，是指一個醫師可以在兩個及以上的醫療機構同時執業，從事診療活動。多點執業的單位既可以是公立醫療機構，也可以是私立(民營)醫療機構;既可以是工作時間在一個或幾個醫療機構執業，也可以利用業余時間在另一個或幾個醫療機構執業。

開展醫師多點執業，有利于解放醫師勞動生產力，體現醫師勞務價值;有利于促進大型醫療機構對口支援基層醫療衛生機構，促進優質資源合理利用，提高基層醫療機構服務能力;有利于促進社會辦醫，提高醫師收入。

2 醫師多點執業的政策障礙

2.1 事業單位的人事管理制度

長期以來，我國公立醫院實行的是事業單位人事管理制度，受雇的醫師是“單位人”，而不是一個真正的“自由執業者”。醫師勞務價值體現在醫院的醫療服務收費項目中，醫師的工資、獎金、社會福利等均由醫院發放或繳納。而在國外一些自由市場經濟的國家，或是實行全民醫療保險的國家，醫師是自由職業者(即開業的自雇醫師)，既可以開設診所，也可介紹病人到聯合的醫院去住院或手術。病人出院時一方面向醫院繳納住院費用，還要向醫師支付提供醫療服務的費用。醫師薪酬由勞動力市場決定，這就是為什么在國外研究醫療保險支付方式時，不僅有對醫療機構的支付方式，還有對醫師的支付方式。

醫師作為一種重要的衛生人力資源，可以生產不同類型的服務，如醫療、預防、保健和康復。醫師服務可以引導衛生資源流向。用市場經濟的觀點來看，醫師在醫療市場中可以看成是一種“承包人”(Entrepreneur)或“醫師組成的企業”(Physician-firm)和網絡，可以個體開業行醫或由幾個醫師組成集體診所，也可以受雇于醫院;以工資支付制度為主，在初級衛生保健服務中按人頭付費。

在醫師勞動力市場中，薪酬體現醫師的勞動價值，薪酬高低與醫師工作積極性密切相關。以上海市為例，2013年公立醫院在職職工的年均工資性收入為全市在職職工的2.5倍，或相當于全國人均國民收入的2.5倍;醫師收入大約相當于英國和臺灣地區醫師平均水平的1/2，不足香港地區的1/3和美國的1/4。［5］三級醫院的醫師反映，看一個普通門診14元的掛號費用，醫師可以拿到3元，即使是特需門診每次150元，醫師也只能拿到其中的20%(30元)，半天的特需門診大約看10個病人，勞務收入只有300元。因此，在目前的收費標準下，醫師勞務價值沒有得到充分體現，積極性不能充分發揮。如果能夠實行多點執業，情況就會大大不同。

2.2 執業醫師法的規定

1998年，第5號主席令公布的《中華人民共和國執業醫師法》中的21條明確規定，醫師是“在注冊的執業范圍內進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件、選擇合理的醫療、預防、保健方案”，第17條還規定“醫師變更執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項的，應當到準予注冊的衛生行政部門依照本法變更注冊手續”。衛生行政部門要求“醫師受聘到其他醫療機構執業，應當經所在單位和相關部門批準”。［6］總之，醫師執業變更不太容易，需要所在單位同意和衛生行政部門批準。

2.3 公立醫院管理制度的制約

盡管國家宏觀政策支持醫師多點執業，但是醫師多點執業的主觀需求并不強烈。由于公立醫院的硬件設備、人力資源、學科發展、科研優勢超過一般的私立(民營)醫院，如果多點執業后，醫師個人收入可能提高，但在職稱評審、學習進修、科學研究的機會方面還有很多障礙，醫師自身要求流動缺乏動力。所以，供給和需求雙方條件的不足是造成醫師多點執業難以實施的主要原因。

目前，公立醫院的醫師多點執業需要經過所在醫院批準。凡是可以多點執業的醫師絕大部分是高年資醫師、學科帶頭人或具有一技之長的專家，他們是公立醫院的主要技術力量。公立醫院在保證機構利益的驅動下，不愿意將有專長的高年資醫師資源分流到社會上，或去外單位執業。而一般年資較低的醫師，在專業技術方面還要繼續成長，需要學習專業知識和掌握新的醫療技術，即使想多點執業，也缺乏市場需求。

醫師在多點執業前，還有一些費用分擔問題需要解決，如原執業單位繳納“四險一金”的費用需要與其他受聘單位分攤，發生醫療事故或者民事糾紛時的法律責任分擔問題，也都需要簽訂相關協議。

3 醫師多點執業的可行路徑

3.1 立法保障

盡管目前醫師多點執業問題已有很多政策文件規定，但醫師多點執業還缺乏立法保障。在1998年制定的《中華人民共和國執業醫師法》中并沒有相關的條例明確規定醫師多點執業問題。因此，建議應盡快修訂和完善《執業醫師法》，包括調整公立醫院的人事管理制度，多點執業醫師的注冊管理、批準程序、薪酬標準、醫療糾紛處置等監管職責。

3.2 制度保障

醫師多點執業政策的執行，需要制定配套政策和實施細則。如對多點執業醫師如何實行人事管理和工資制度?績效工資如何考核?醫療風險如何分擔?醫療服務項目的差比價如何制定?如何征繳個人所得稅等。建議財政、衛生等有關部門進一步研究醫師多點執業的問題和實施細則，為醫師多點執業政策真正落到實處提供制度保障。

多點執業具有醫療風險，一旦發生醫療風險需要由多點執業的單位來承擔，通過第三方人民調解機制處理醫療糾紛。另外，要大力發展商業醫療事故責任保險，由多點執業的單位或醫師個人承擔購買醫療事故責任險的費用。

公立醫院是否允許醫師多點執業要根據醫院的傳統和文化而定。例如，20世紀30—40年代，原上海醫學院附屬教學醫院的醫師是不允許多點執業和自由開業的，臨床醫師只能專心在教學醫院內工作。相反，在解放前的原震旦大學和圣約翰大學醫學院附屬醫院的醫師既可個體開業，又能擔任兼職教師。

3.3 政策保障

要改變目前多點執業政策執行困難的局面，一是要促使私立(民營)醫療機構發展，特別是要引進和新建在醫療水平和醫療質量上足以與公立醫療機構抗衡的大型民營醫院，為多點執業醫師實現自身價值創造環境條件;二是要改變醫師自由執業的條件，給予醫師自由職業的地位，即這類醫師可多點執業，也可自由開業。就像有些國家的醫師，既可以受雇于醫院，也可以自由行醫;可以在醫院附近開設診所醫治病人，也可以將病人介紹到醫院住院或手術。病人出院時，醫院收取患者的住院和管理費用，醫師收取診療和手術的費用。如果這樣，整個執業醫師的制度和法律框架體系就需要改變，醫師將成為真正的自由職業者，醫師多點執業的環境將會自然形成。

按照現行執業醫師法的要求，對執業地點的變更還是需要辦理注冊登記手續，其目的是便于政府和衛生行政部門對多點執業醫師的監管。因此，如果醫師成為真正的自由職業者，那么衛生行政部門需要規范和加強對醫師的監管。

總之，醫師多點執業是一個新事物，需要進行試點，積累經驗，發現問題。醫師多點執業政策是否可行，需要政府和市場的共同作用，需要相關部門和廣大醫師的參與，只有通過實踐檢驗才能做出循證決策。

［1］中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見［Z］. 2009.

［2］衛生部，中央編辦，國家發展改革委，等.關于公立醫院改革試點的指導意見［Z］.2010.

［3］中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定［EB/OL］ .(2013-11-16)［2013-12-05］ .http:// news.xinhuanet.com/mrdx/2013-11/16/c_132892941.htm

［4］衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知［EB/OL］. (2009-09-16)［2013-11-20］.http://www.moh.gov.cn/ mohyzs/s2908/200909/42823.shtml

［5］金春林，王賢吉.上海市與典型國家和地區、醫護人員工作負荷與收入情況比較［R］.2013.

［6］中華人民共和國執業醫師法［Z］.2005.

(編輯 趙曉娟)

Multiple-site physician practice in China:Policy barriers and feasible path

HUShan-lian1，2
1.SchoolofPublicHealth，FudanUniversity，Shanghai200032，China
2.ShanghaiHealthDevelopmentandResearchCenter，Shanghai200040，China

The paper discusses the contents ofmultiple-site physician practice，barriers，and ways to overcome difficulties.In China，a doctor in a public hospital belongs to the hospital.To some extent，they are not free professionals.Both hospitals(employer)and doctors(employee)lack the power to practise freely.In this paper，we suggest thatmultiple-site physician practice needs to be supported by legislation，institutions，and policies.The prerequisite is to vigorously develop private hospitals and improve conditions ofmultiple-site physician practice.Implementation of the policy requires amultiple-sector approach and the involvementof themajority of doctors.Evidence-based policymaking is not possible unless it is done through pilot studies and practical experiment.

Multiple-site physician practice;Physician practice law;Public hospital

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.002

胡善聯，男(1937年—)，教授，上海市衛生發展研究中心主任，主要研究方向為衛生經濟、衛生政策、藥物經濟、醫療保障政策。E-mail:hushanlian@hotmail.com

2013-12-08

2013-12-18］

·專題研究·