我國醫師多點執業研究綜述

謝 宇 楊順心 陳 瑤 王 禪

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

我國醫師多點執業研究綜述

謝 宇*楊順心 陳 瑤 王 禪

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

醫師多點執業的根本意義在于通過市場對資源的配置作用，促進醫務人員的合理流動，進而實現合理配置衛生人力資源、促進多元化辦醫、體現醫務人員勞務價值、促進公立醫院改革等目標。本文從制度環境、主要參與者利益及行為、醫師多點執業的政策制約因素等方面進行分析，認為制度環境和以醫院為主的參與者利益取向及其行為對醫師多點執業具有更重要的影響。最后，結合國際經驗，提出改革醫院事業單位體制、實現醫師從單位人向社會人轉變、醫院與醫生的人事關系轉為契約雇傭關系，以及改變政府治理方式、放權于社會等建議。

醫師多點執業； 單位制度； 法人治理

目前，我國執業醫師制度規定醫師一般只能在一個注冊執業地點，且在規定的執業范圍內開展診療活動，在一定時期保證了較為穩定的執業秩序，但醫師隸屬醫院單位的特征，使得醫師長期只能在固定的醫療機構執業。在社會主義市場經濟環境下，隨著醫師“兼職”和“走穴”現象的增多，建立合法規范的醫師多點執業或自由執業制度成為業界和學界強烈呼吁和關注的焦點，也成為人們對新一輪深化醫改的期待之一。[1]2009年，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，初步研究和探索注冊醫師多點執業。2009年9月，原衛生部下發了《關于醫師多點執業有關問題的通知》，作為探索醫師多點執業的配套文件在工作層面上進行了部署。隨后，廣東省、云南昆明市、北京等地開展了試點。2011年7月，原衛生部又發布《關于進一步擴大醫師多點執業試點范圍的通知》，決定將試點地區擴大至全國所有省份。目前醫師多點執業試點地區包括：公立醫院改革國家聯系試點城市和省級聯系試點地區，每個省(區、市)除上述城市外的兩個地級市。2013年9月，《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出加快推進規范的醫師多點執業，鼓勵地方探索建立區域性醫療衛生人才充分有序流動的機制；不斷深化公立醫院人事制度改革，推動醫務人員保障社會化管理，逐步變身份管理為崗位管理。國家從政策層面上不斷推動醫師多點執業，地方政府積極響應，但試點效果不理想[2]。在中央全面深化改革和醫藥衛生體制改革進入深水區的新的歷史時期，有必要對相關研究現狀進行綜述，為完善這項政策提供建議與參考。

1 醫師多點執業的概念

與國際上普遍存在的自由執業制度不同，醫師多點執業是我國醫療執業的特有概念，是在我國目前制度約束、政策環境、監管體制下醫療執業的過渡形式，其最終將走向自由執業。醫師多點執業的概念主要來自于2009年原衛生部《關于醫師多點執業有關問題的通知》中的規定，可分三種類型。一是執行政府指令任務，如公立醫院衛生支農、對口支援基層醫療機構等，具有很強的社會公益性，該類多點執業由所在醫療機構批準即可；二是醫院間通過簽訂協議，開展橫向或縱向醫療合作，如組建醫療集團、醫療聯合體、實行鄉村一體化等推動醫務人員流動，該類多點執業由醫院向所在衛生行政部門進行登記備案；三是醫師受聘多點執業，即醫師個人有兩個以上執業地點的選擇自主權，帶有一定的市場導向性，需由醫師個人向衛生行政部門申請增加注冊的執業地點[3]，目前地方試點實踐和學者討論的主要是醫師主動受聘型的多點執業[4]。

2 醫師多點執業的意義

醫師多點執業最根本的意義在于通過市場對資源的配置作用，促進醫務人員的合理流動，進而實現合理配置衛生人力資源、促進多元化辦醫、體現醫務人員勞務價值、促進公立醫院改革等目標。

2.1 合理配置衛生人力資源

目前，我國衛生人力資源布局不合理，城鄉之間與各級醫療服務機構之間分布不平衡，人力資源整體配置效率不高。衛生人力資源的難以替代性和公立醫院一定程度的壟斷，限制了社會資本舉辦醫療機構的發展以及良性醫療服務市場的形成。[5]通過醫師多點執業促進醫療衛生人才的縱向和橫向流動，盤活存量，釋放和充分利用大型公立醫院豐富的優質衛生人力資源，提升基層醫療衛生機構的服務能力，改變不同醫療機構和地區之間的醫療不公平格局[6-7]，緩解看病難和看病貴問題[8-9]。昆明等地的試點經驗表明，多點執業的醫師多從三級醫院向二級及基層醫療衛生機構流動，從實踐層面初步驗證了醫師多點執業扶持基層的政策目標。[10-12]醫師多點執業通過盤活人力資源存量，還可以形成大型醫院與基層醫療衛生機構的協作網絡，對雙向轉診和社區首診具有積極的推動作用。[13-14]另外，醫師多點執業對于降低社會成本，包括患者經濟負擔和醫院運營成本具有積極意義。[15-16]

2.2 促進多元化辦醫

社會資本舉辦的醫療機構是我國醫療服務體系的重要組成部分，由于制度環境和歷史沿革等因素發展緩慢，特別是衛生人才短缺成為制約其發展的關鍵。在短時間內，社會資本辦醫難以通過自身培養和大規模引進公立醫院人才等措施提高服務能力，在與公立醫院競爭中處于劣勢，多元化辦醫格局難以形成。醫師多點執業引導優質衛生人力資源在社會資本辦醫機構發揮作用，可以逐漸增強其與公立醫院的競爭能力，實現外加推力的作用。另外，不同所有制醫療機構在技術與管理方面的交流有助于醫療服務體系的整體融合。[17-19]

2.3 體現醫務人員勞務價值

一直以來，公立醫院醫務人員的勞務價值被嚴重低估，盡管嘗試采取各種政策也難以突破工資總額限定等事業單位的人事管理制度。在該體制制約和其他外部條件共同作用下，醫師的醫療行為出現扭曲，通過紅包或以藥養醫等方式獲取收入，損壞了醫務人員的聲譽，也對醫療服務體系和患者造成了較大的傷害。[20]按照傳統事業單位思路設計的醫療服務薪酬制度，難以讓扭曲的薪酬制度回歸到公平合理的水平。[21]十八屆三中全會提出市場在資源配置中的決定性作用，為突破這一難點提供了思路。通過醫師多點執業等政策則可以在醫療機構之間和患者之間逐步形成內部市場，進而識別和形成符合醫務人員價值的醫療服務價格。

2.4 實現醫務人員身份的轉變，促進公立醫院改革

傳統事業單位制度造成了醫務人員對公立醫院的依附性，這種依附性嚴重制約了以契約為基礎的現代醫院管理制度的建立和醫務人員勞務價值的有效發揮。醫師單位人制度雖是醫師多點執業推進的主要障礙，但反過來醫師多點執業的逐步推進將打破醫師對公立醫院的依附性，實現醫師從單位人向自由人的身份轉換，從而對計劃經濟體制沿襲下來的人事管理制度產生重大影響，形成市場化的人力資源管理體系，最終可能觸發公立醫院深層次的體制機制改革。[22-24]

3 制約醫師多點執業的因素

沃爾特的三角分析框架將影響政策執行的因素分為四種類型：環境、過程、參與者和內容。[25]因文獻等公開資料缺乏對醫師多點執業政策過程的描述，本文從制度環境、主要參與者利益、主要參與者行為和政策內容進行分析，其中將參與者分為參與者利益與行為兩部分進行描述。

3.1 制度環境

事業單位人事制度是醫師多點執業的重要制度環境，具有高度依賴政府預算投入、行政與級別化、人員的固定性與不流動性等特點。與國際上醫師是社會人不同，我國絕大部分公立醫院屬于事業單位，其機構和人員的行為(特別是執業方式改變所引發的人事制度改革問題)不可避免地受到事業單位體制的深刻影響[26]，醫師對醫院經濟、社會、政治的依賴關系也深刻影響到醫師多點執業的政策走向。這種事業單位體制是通過人事管理等核心制度和以醫院治理和補償、醫生職稱評定及晉升、薪酬分配、醫生培養培訓和醫學科研等各項外圍制度形成穩定的制度結構，對醫師多點執業造成了結構性障礙。[27]因此，在我國醫師單位人的制度環境下，個體在經濟、社會、政治等方面高度依賴單位，即使醫師多點執業在政策上被允許，但因為其在培訓、聲譽積累、事業進步、社會保障等方面對公立醫院的依賴，使得這項政策的推進仍舉步維艱，由此可見體制對醫師多點執業的重要影響。另外，醫生對“公家人”身份觀念難以在短期內轉變以及社會保障未實現社會化，也是阻礙醫師多點執業的重要因素。醫生在行醫過程中擁有獨立的法人地位以及破除公立醫院的壟斷性則是醫師多點執業推進的重要先決條件。[28]

3.2 主要參與者利益

在事業單位體制下，公立醫院是醫師多點執業的重要參與者，其利益取向決定了其對醫師多點執業的態度。對于公立醫院而言，醫師多點執業可能會導致其既得利益的損失。在住院醫師規范化培訓制度建立之前，醫師的畢業后教育主要發生在醫院，而醫院也遵循“誰培養誰受益”的原則，掌握了對醫生技術勞務價值使用的控制權。在醫師多點執業政策執行后，既有格局將可能被打破，出現“為他人作嫁衣裳”的局面，另外醫師的流動雖然可能擴大醫院的影響力，但也有可能帶走病源，這也是學者認為公立醫院難以支持多點執業的重要原因。[29-32]在前一個問題的基礎上，公立醫院是否有從醫師在非第一執業點獲得收入分成的權利以及應享有多大權利存在爭議。另外，醫師也可能利用公立醫院的資源為其他執業點或自身獲得更大利益，如醫生在執業過程中產生的課題、論文等難以衡量的科研成果與第一執業點的公立醫院存在著不可分割的聯系，如何界定各方的利益也是不明確的。[33-34]以上分析表明，利益分配模糊或爭議將是醫師多點執業在實際操作過程中的重要障礙因素，這點在深圳醫師多點執業遇阻上表現得較為明顯。[35]對于醫師而言，選擇多點執業則意味著可能放棄事業單位身份以及依附其上的教學科研優質資源、保險和相應的福利待遇，而這些利益的損失可能是不可逆的，無論是離開第一執業點還是游離于體制外都意味著極大的風險和不確定性。

3.3 主要參與者行為

醫師多點執業后，從定點執業向多點執業的轉變必然會促使各類參與者行為發生改變。第一，衛生行政部門的管理模式需要及時進行轉變，但由于存在對多點執業管理不確定性的擔憂以及對傳統管理模式依賴的因素，監管部門在觀念和監管能力方面準備不足，而新的執業方式出現后可能產生對監管權力讓渡的擔憂(如從部門監管向行業規范的轉變)。[11]第二，醫師多點執業對傳統的工作評價模式也將產生挑戰，多點執業后醫師的工作將在多個執業點進行，對其執業績效考核變成一個相對動態的過程，無論是工作數量和質量以及數據收集的全面性和及時性，還是建立合理銜接的評價機制都使管理面臨新的挑戰。[36-37]第三，在不同地點執業過程中，醫師面臨的醫療糾紛和醫療安全問題等醫療風險和責任的分擔也將是新的管理形勢下需要解決的問題[38]，特別是在醫師執業相關法律法規不完善的情況下這一問題將更加凸顯[39-41]。第四，醫師多點執業的準入將對政策效果產生重要影響，目前對多點執業人員資質、工作背景、工作能力、職業道德等并沒有明確的規定，多點執業有效范圍、執業機構數量和不同執業點工作量、時間的分配對政策的執行效果造成了較大影響。[42-43]

3.4 政策內容

各省出臺的醫師多點執業政策內容細致，對醫師多點執業界定、注冊條件和程序、監督管理有較為詳細的規定[44-46]，具有一定可操作性，但實施三年多，仍沒有明顯效果。對于政策目標，不同地區的認識存在差異，部分地方僅是為了完成試點而推行該政策，政策制定者對于通過試點解決實現醫生價值回歸、提高基層醫療機構服務能力還是促使社會資本辦醫等存在不同看法?；鶎俞t療衛生機構的功能定位與醫院不同，這個目標作為三級醫院醫生多點執業的內容是否有意義值得斟酌。對于政策內容，各地在多點執業政策的關鍵環節，例如是否需要第一執業點允許、多點執業醫生的資質和執業點數量等方面，鮮有突破，相應的人事管理制度改革更無涉及。政策內容中缺乏配套改革使得改革在系統性方面顯得不足。在推動改革的工作層面，缺乏相應的問責機制使得該政策執行力度有所降低。

在影響醫師多點執業的各類要素中，制度環境和以醫院為主的參與者利益取向及其行為發揮了更為重要的作用，醫院為主的參與者從某種程度來說也是醫師多點執業的微觀環境，再次說明了環境的重要影響。政策內容盡管十分重要，但如果制度環境未得到實質性改變，可能仍不能從根本上推動醫師多點執業。深圳方案具有改良式的溫和特點，多點執業無需經過第一執業點同意、從審批制到備案制的變化以及醫師多點執業不受執業地點數量限制等政策內容被認為是較大的突破，且被學界和媒體寄予厚望，但仍因體制和既得利益的強大作用而夭折。[47]這在一定程度上驗證了上述分析。盡管本文的分析深度仍需強化，但主要的判斷和結論與沃爾特的三角分析框架的分析結果大致吻合。

綜上，國內學者對醫師多點執業的意義和障礙分析研究較多，但缺乏對該政策的規范研究，即對醫師多點執業的概念和內涵研究以及醫師多點執業在我國是否有實施的制度性基礎解釋得不夠深入，醫師多點執業對我國醫療服務體系和居民就診體驗的改變等研究缺乏實證證據。若這些問題能夠理順，將有利于決策者和參與者更加明確地決定該政策的走向，減少政策的不確定性。

4 推進我國醫師多點執業的建議

醫師多點執業不是目的，而是手段，通過這一手段實現醫生的流動和資源的市場化配置。根據以上分析，制定合理的政策將是推進醫師多點執業的重要因素，但起決定性作用的還是政策環境與參與者利益及其行為。因此，醫師多點執業政策的推進及其政策目標的實現應結合十八屆三中全會全面深化改革的宏觀背景，考慮制度環境和各個參與者的利益，結合國際經驗，開展系統綜合性的改革[48]，在其他配套改革推進的同時逐步顯現出政策效果。

4.1 改革醫院事業單位體制，實現醫師由單位人向社會人的轉變

由于宏觀制度的差異以及執業制度的不同，國際上醫師執業方式與中國不同。除古巴等少數國家未實行多點執業外，絕大部分國家允許多點執業或自由執業。美國屬于開放式醫療系統，獲得醫師執照即具有獨立行醫資格。1993年，有專家研究了美國醫師多點執業對資源分布和利用的影響，發現第二執業點占預約總門診量的23%[49]；近年來，美國醫師執業形態發生了變化，由于醫療費用上漲的壓力和醫療支付制度改革，部分醫師逐漸從單人自雇自營轉變為以受雇領薪為主[50]。德國采用“巡診制度”，醫師和醫院間無行政隸屬關系。澳大利亞醫師在獲得專科資格后，可以在全國范圍內個體行醫，也可同時與私立或公立醫院協作行醫。阿根廷政府規定醫學院畢業生必須先到公立醫院服務至少7年。[51]

與國際上醫師屬于社會人身份不同的是，我國醫師依附于醫院這類事業單位中，事業單位體制則成為醫師執業的重要制度環境和制度障礙。要實現醫師從單位人向社會人的轉變，需結合全面深化改革的契機，改革公立醫院事業單位體制。首先，實現法人化改革，逐步改變醫院以行政級別獲取資源的方式，從而逐步消除醫院對政府的依附性，從源頭消除事業單位依附關系(醫師依附醫院，醫院依附政府)，醫生自然就失去了對醫院的依附。公立醫院長期以來對科研經費、招收優質人才、職稱評定等無形資源的壟斷以及制度的路徑依賴等因素，法人化改革只能逐步推進，消除醫生對醫院的依附仍可能需要較長時期。其次，改變由醫院為職工提供社會保障和福利待遇的方式，使之社會化。第三，改變醫師培養方式，由醫院自培養向社會培養轉變，從而使得培養的醫師用之于社會，而不是醫院的自有財產。

4.2 將醫院與醫生的人事關系改變為契約雇傭關系

如果以上改革能夠持續，或者方向堅定不變，傳統的醫院與醫生的人事管理方式就失去了存在的必要。多數國家中，醫生是自由人，與醫院的關系為契約合同關系，通過簽訂契約規定報酬以及醫療過程的權責利，從而規范醫院與醫生的關系。另外，國際上行業組織的管理能力和行業自律性較強，可以通過醫師多點或自由執業的準入、考核、評價等手段保證多點執業的良性發展。我國建立現代醫院制度的客觀需要與國際潮流的結合將使得契約雇傭關系或全員聘用制成為醫院與醫生的主要關系形式，這也是國際上醫師與醫院的主要關系。形成契約合同關系將是我國醫師成為自由人的實際體現形式，醫生可以代表自己與各個醫療機構簽約，對自己的行為負責，同時享有相應的權利。目前，我國醫生與醫院的人事關系突出表現在編制的分配上，編制承載著收入、社會保障、職稱評定等各種體制資源分配的權力，因此編制制度的改革將成為人事制度改革的關鍵環節。在過渡時期，編制制度改革向契約雇傭成功轉變的關鍵在于后者能以多大程度為醫師提供替代性的資源，即基于契約雇傭的醫師多點執業能給醫師帶來經濟、社會實際利益。

4.3 改善政府治理方式，放權于行業組織

制度的演進是緩慢的，我國醫師多點執業的制度環境難以在短期內出現大的變化。盡管國外醫師執業面臨的制度環境與我國有很大的不同，但其對醫師執業較為規范的管理可以成為逐步改善我國醫師多點執業制度環境的重要參考。國際上，特別是在允許多點或自由執業的國家中，采取有效的監管措施將是必要的，包括時間限定、經濟收入調節等。一方面，通過限定在公立醫院與其他醫院的執業時間，保證醫師在公立醫院服務的時間，如英國公立醫院醫師以薪水制在醫院工作，每周5個工作日中，4天在醫院，剩下1天可到其他醫院或基層醫療機構行醫；另一方面，通過限制到私立機構執業的收入，同時提高公立醫院收入來引導醫師在公立醫院開展服務，如法國公立醫院雇員可以多點執業，其在公立醫院之外的收入不能超過總收入的30%。[51]醫師多點執業意味著面對更加動態和復雜的監管對象和監管內容，如果仍以行政模式進行監管難以應對變化的形勢。因此，結合多點執業可能出現的醫療風險和法律糾紛，政府應該改善治理模式。一是變直接的行政控制為通過法律法規對執業過程進行監管。二是借助行業力量進行醫生多點執業準入資質、執業范圍及內容、執業退出等規制活動。三是通過補貼等經濟激勵引導醫師到基層醫療衛生機構和邊遠地區行醫。

國外醫生對于自由執業或受雇于醫院兩種方式并沒有孰優孰劣之分，主要取決于醫生所在的職業階段、職業目標以及形勢的變化。其中關鍵是醫師對于采取何種執業方式的選擇應具有較大自主權，這既是一種權利，又有利于醫師個體保持獨立性，以靈活地應對變化的醫療服務市場，促進醫師個體與醫院的雙向選擇達到市場配置醫療資源的目標。政府對醫師執業的制度安排既有行為許可，也有行為規范，規范和許可等政策結合的背后包含對醫師執業權利的制度安排。這些均值得我國在制定和推進醫師多點執業政策時借鑒。盡管有很多理論問題未能明確，但適當給予醫務人員相對獨立的執業權利和強化政府監管作用(而不是行政管制)是我國進一步推進醫師多點執業政策需要考慮的重要方面。

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(編輯 趙曉娟)

Areviewofresearchonmultiple-sitephysicianpracticeinChina

XIEYu,YANGShun-xin,CHENYao,WANGChan

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

The fundamental significance of multiple-site physician practice policy lies in promoting the flow of medical personnel in order to rationally allocate health human resources,diversify the medical environment,reflect the real value of medical staff,and force change in public hospitals.The paper analyses restriction factors of multiple-site physician practice policy from institutional environment,interests and behaviors of main actors,and policy content.The first two may play a more important role in this policy.Finally,Based on international experience,this paper recommend reforming the hospital institution system,changing the relationship between doctor and hospital from hierarchical to employment-based,and changing the governance mode.

Multiple-site physician practice; Unit System; Corporate

中央級公益性科研院所基本科研業務費(13R0106)

謝宇，男(1984年—)，研究實習員，主要研究方向為衛生政策。E-mail:xie.yu@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.003

2013-12-06

2013-12-23