將健康融入所有政策視角下慢性病防控的挑戰與對策
——基于我國健康城市的典型調查

張艷春 秦江梅

衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

·公共衛生·

將健康融入所有政策視角下慢性病防控的挑戰與對策
——基于我國健康城市的典型調查

張艷春*秦江梅

衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

目的：基于將健康融入所有政策的視角，分析我國慢性病防控存在的問題與挑戰，并提出政策建議。方法：運用文獻綜述、個人深入訪談和專題小組座談等形式，收集上海、蘇州和長春三個健康城市慢性病防控資料；從慢性病防控部門合作的組織形式、政策與制度支持、活動開展及保障措施四個方面進行分析。結果：調研城市都有慢性病防控或者健康促進的多部門合作組織；各城市均在市政府層面制定了健康城市和慢性病防控相關政策，但政策主要由衛生部門執行；非衛生部門工作以被動應付為主，主動行動較少；多部門合作慢性病工作以階段性項目為主。結論：多部門合作“政策制定的起點較高，但政策執行的落點較低”，缺乏有效的監督和制約機制；多部門合作工作缺乏可持續性，難以滿足慢性病的長期防控需要。建議：成立由政府主導的多部門合作組織，促進不同利益相關部門充分參與；利用健康影響評價和健康視角項目等治理工具，形成有效監督和制約部門行動的機制；推進國家層面工作規劃的落實，將慢性病防控的階段性項目與長期規劃有機結合，促進慢性病綜合防控的可持續開展。

將健康融入所有政策； 慢性病； 防控； 挑戰； 對策

慢性非傳染性疾病(Non-communicable diseases，簡稱慢性病)已經成為我國的頭號健康威脅。[1]慢性病及其危險因素涉及環境、營養、生活方式等多個方面，其防控是一個涉及全社會、多部門的問題。2010年世界銀行、世界衛生組織(WHO)及柳葉刀雜志有關研究均強調預防和控制慢性病需要來自政府、社會和私人部門的廣泛支持與協作。[2-3]2011年9月19日，時任衛生部部長陳竺在第66屆聯合國大會預防和控制非傳染性疾病高級別會議發言時也指出，應強化本國衛生體系，將健康融入所有政策(Health in All Policies,HiAP)，共同參與非傳染性疾病防治工作。[4]HiAP是通過衛生之外的部門政策和行動，實現改善居民健康的目的，其核心是確定非衛生部門針對健康決定因素可以采取的行動，通過行動改進這些健康決定因素，促進居民健康。[5]當前，我國HiAP主要體現為多部門合作開展衛生工作。因此，本文基于中澳衛生與艾滋病項目支持的中國慢性非傳染性疾病防控多部門合作機制研究，借鑒國際上HiAP的相關理論和實踐經驗，通過對我國部分典型城市的現場調研，對我國慢性病防控存在的挑戰進行分析，并提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 文獻研究

通過CNKI、PubMed及Google學術等網絡數據資源和相關國際研討會，收集HiAP相關文獻；了解和分析HiAP的理念和國際實踐。

1.2 現場調查

運用典型抽樣的方法，選擇我國健康城市創建和慢性病防控工作開展較好的上海、蘇州和長春三個城市進行調研。收集樣本城市政府相關部門制定的健康城市建設、慢性病綜合防控多部門合作及健康促進相關的政策文件和規章制度等；對各市愛國衛生運動委員會(健康促進委員會)辦公室有關人員和衛生行政部門慢性病防控主管人員進行深入訪談，重點了解健康城市建設和慢性病防控工作開展及多部門合作情況；與市、區兩級疾病預防控制機構慢性病防控人員進行專題小組座談，重點了解衛生部門慢性病防控的工作進展與問題；與政府相關部門進行專題小組座談，包括財政、發改、教育、體育、工信、廣電、宣傳及環境等部門，了解相關部門對慢性病防控和健康城市創建的理解、開展的相關工作、存在的問題及政策建議等。

1.3 資料分析方法

對定性訪談的資料進行主題性分析和信息提取，并進行歸納和整理。基于HiAP國際實踐的過程與內涵，即組織形式、政策與制度支持、活動開展及保障措施四個部分，對典型城市慢性病防控的多部門合作形式、政策制定、部門工作開展及工作保障進行具體剖析。

2 結果

2.1 慢性病防控多部門合作的主要形式

針對慢性病及其危險因素防控，樣本城市均有多部門合作的組織或者機構，承擔部門協調與合作的工作。與慢性病防控相關的部門合作組織主要有兩類，第一類是在市級政府層面，針對廣義的健康促進及其他衛生相關工作而設的多部門合作組織，多由市委市政府領導。如上海市[6]和蘇州市健康促進委員會(愛衛會)；長春市開展了“健康長春行動”，成立了健康長春行動計劃小組，由市委書記、市長任組長，市委常委成員任副組長，成員由財政、發改、教育等45個政府相關部門組成。第二類是針對衛生工作建立的協調組織，此類組織多由衛生行政部門具體聯絡相關部門開展衛生工作，工作的目標制定、行動開展和結果應用多落在衛生部門。如上海市的公共衛生聯席會議辦公室設在衛生局，協調各委辦局、區縣政府落實慢性病防治職能。[7]整體上多部門協調與合作最重要的是獲得上級領導的指示與支持，同級部門之間的協調力度仍然較差。如訪談資料1和2所示。

訪談資料1

問：部門合作開展情況如何？是否存在困難？

某市健康促進委員會辦公室負責人答：我們在工作中，遇到部門合作的事情是比較困難的……其他部門會說，我們有很多的工作要做，根本不理我們……經常需要我們通過個人感情獲取其他部門的支持和合作。

訪談資料2

問:宣傳部門也需要健康相關的工作來充實他們的內容吧？

某市健康促進委員會負責人答:不，他們無所謂的。公益廣告政府有很多，但是廣告時段有限，有很多公益廣告想做……因此，希望領導出面，我們打報告給(市政府)領導，領導同意以后就可以播出。總起來說：第一，靠領導；第二，要靠我們自己去溝通。領導講了以后很多事情好做一點，領導不發話我們自己溝通難度比較大。

2.2 慢性病防控多部門合作的政策支持情況

慢性病防控中，針對危險因素的行動如控煙、身體鍛煉和健康飲食等至關重要。3個城市均在市政府層面制定了健康促進和慢性病防控相關政策，內容涵蓋健康飲食、全民健身、控煙和健康場所等內容。上海市人民政府發布了《上海市健康促進規劃(2010—2020)》(滬府辦發〔2011〕11號)[8]，該規劃制定了針對每個部門的考核指標體系，并對每項指標作了詳細的界定，同時委托專業技術部門進行評估，保證各項措施的有效落實。長春市人民政府辦公廳關于印發《健康長春行動計劃(2009—2012年)的通知》，由健康長春行動計劃小組相關成員部門具體落實；《蘇州市2011—2015年愛國衛生運動與建設健康城市行動計劃》提出了優化健康服務、改善健康環境等10項行動。2009年市委市政府下發的《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》也明確了進一步深化愛國衛生運動和健康城市建設，實施健康促進的百千萬工程。但是調研發現，這些政策和規劃由市政府印發，政策的執行和實施往往在衛生部門，需要衛生部門具體協調。而衛生部門在所有政府相關部門中處于相對較弱的位置，在慢性病防控的部門協調中仍然存在困難。

2.3 非衛生部門工作以被動應付為主，主動行動較少

慢性病防控多部門合作的內容和部門責任有如下特點：第一，各個部門能夠做到召之即來。第二，相關部門開展的工作需要與本部門工作內容密切相關，最好是本部門在完成本職工作時就可以完成，不需要額外增加工作量；如果多部門合作工作超越了本部門的工作，則難以完成。第三，相關部門具體工作任務需要衛生部門明確，并且任務說明越具體越好。如訪談資料3所示。

訪談資料3

問：在與衛生部門合作開展工作中有何困難和問題？

答：與衛生部門合作開展工作，我們都比較主動，叫我們來我們從來都沒有推辭，甚至會讓部門主管領導出面。

問：您認為多部門合作工作如何開展比較有效？某市文廣局負責人說：會議和機制不是越多越好。我們部門參加的聯席會議有20多個,但我們想知道在什么時點，做什么工作，越細越好，越含糊越難操作。

問：關于WHO和WB提出要減少食品含鹽量、控制煙草生產和食品反式脂肪酸生產，是本部門的職責嗎？

某市工信部門負責人答：煙草屬于國家煙草專賣局直接管理，地方上沒有直接管轄權。碘鹽的生產由國家鹽業公司直接管理。

2.4 慢性病防控多部門合作以項目開展為主

調研了解到，當前涉及非衛生部門的慢性病防控工作，多以項目的形式開展。近幾年，由于慢性病及其危險因素發展趨勢日益嚴峻，政府的投入越來越多，因此慢性病防控相關項目也在增加。以項目為基礎開展的工作具有一定優勢：一是有項目就有一定的資金支持，便于相關部門開展工作；二是項目工作可以納入相關部門當年的工作計劃，有利于非衛生部門的配合；三是以項目為主要形式開展的工作，便于組織專家學者開展跟蹤、評價和相關研究。但是以項目為基礎的慢性病防控工作也存在一定問題和風險，如訪談資料4所示。

訪談資料4

某市體育部門負責人：利用項目促進工作有兩個缺點：一是看錢吃飯，有錢就干，沒錢就沒法干下去；二是項目時間太短，因為有些項目需要持續性開展，干預時間越長，越有說服力。有些項目還沒有等效果出現，就結束了。三是隨著領導更替，多數項目內容往往被放棄。

3 討論

3.1 多部門合作“政策制定的起點較高，政策執行的落點較低”

HiAP國際實踐表明，成功的慢性病防控需要政策制定和執行主體具有把控和協調政府所有部門的能力，即多部門合作工作不能由單個職能部門具體開展。英國、芬蘭、法國、荷蘭、挪威和瑞典都利用HiAP的全政府途徑成立了國家級的多部門合作組織，擁有內閣協調小組或者部門間委員會，通過公眾聽證、部門間評議和綜合的政府框架為健康促進和慢性病防控提供支持。[9]在我國地方多部門合作慢性病防控實踐中，市級政府層面的協調機構屬于常設機構，雖然其主體地位和行政權力已得到政策或法規的充分確認，但工作協調中常常由主要領導或分管領導牽頭，不利于部門間的平等溝通，使許多問題隱性化，同時主要領導或分管領導的介入，也不利于各部門獨立履行職能；公共衛生聯席會議等以衛生行政部門為主的協調機構，解決問題的方式主要是互動性的協商，并不擁有實際的管理和控制職能，對執行方往往缺乏強有力的約束，難以保證執行的效率。由于上述兩種合作機制存在的問題，市級政府層面制定和印發的多部門合作慢性病防控政策的執行和實施多落到單一的衛生部門內。因此，政策實施的質量和效果難以保證。

3.2 非衛生部門的積極性不高，慢性病綜合防控缺乏有效的監督和制約機制

有效的監督和制約機制是成功實踐HiAP的關鍵。沒有類似健康影響評價(Health Impact Assessment，HIA)和健康視角項目(Health Lens Approaches，HLA)的制約機制，非衛生部門難以主動采取行動應對健康問題。2002年，泰國實施了健康影響評估指南，2007年3月，泰國國會通過了國家健康法案BE.2550(2007)，規定“任何個人或團體都有權利要求評價和參與公共政策的健康影響”，以此監督政府相關部門行動。2006年，歐盟已將HIA政策法制化。2007年，南澳大利亞政府提出將健康融入所有政策的阿德萊德宣言，并在實施中進一步探索瓶頸問題和應對策略，包括如何讓其他部門與衛生部門聯合起來共同為實現健康目標努力，如何在衛生部門和其他部門之間進行權力分配，理順領導和組織關系及在當前的制度安排下形成多部門的共同目標等。[9]在我國，涉及部門合作的慢性病防控工作，非衛生部門仍然認為是在配合衛生部門，屬于本部門之外的工作；涉及利益之爭的問題缺乏制度性或法律性依據，部門間協調和重點工作需要市委市政府主要領導主抓或者下達指令。但是，衛生工作涉及人的健康和全面發展，非衛生部門在開展健康促進或者慢性病防控工作中應該以健康為目標，而不是以完成衛生部門或者領導布置的任務為目標。因此，各個部門需要內在的激勵和制約機制將健康融入本部門工作中。

3.3 慢性病工作缺乏可持續性，難以滿足其發展和防控的需要

慢性病與老齡化、環境、社會經濟發展及行為等多種因素相關，我國已經步入老齡化社會，城鄉居民生活水平和飲食結構發生變化，環境污染日趨嚴重，慢性病的快速增加和以上因素相互交織產生的疊加效應將進一步增加患病人數。因此，慢性病防控是一項艱巨而復雜的工程，需要長期可持續的政策、財政投入以及部門支持。發達國家的HiAP實踐中，通常通過專項資金或者基金會的形式為健康相關工作提供可持續的資金支持。部分亞洲國家根據慢性病發展的長期性和艱巨性，在慢性病防控長期規劃和行動方面積累了經驗。如日本發布了“健康日本21”，主要包括將工作重點置于初級保健、為個人行為改變提供社會支持、設定目標并加強評估、加強部門間合作以及促進健康行為方式。[10-11]韓國提出“健康計劃2020”，涵蓋煙草、酒精、體育鍛煉、營養、癌癥、體檢、心血管健康與肥胖等八個領域，設定了具體的目標值。[12-13]文萊制定了健康促進的長期規劃，發布了展望2035規劃，提出到2035年,文萊全國范圍計劃達到全民接受良好教育與能力發展、良好生活品質以及經濟健康可持續發展等目標。[14]馬來西亞也于2010年發布了慢性病防控國家戰略計劃(NSP-NCD)，明確了具體行動、監測、研究和追蹤、能力建設以及政策與監管干預等措施。[15]而我國當前各地的多部門合作基本以階段性項目為主要形式開展，缺乏可持續性；慢性病的名稱，“慢性”使其防控任務的艱巨性和緊迫性難以得到非慢性病專業部門的理解和認識。以項目為主要形式的慢性病防控工作，難以滿足嚴峻的防控形勢需要，也不符合慢性病防控工作長期性和艱巨性等特點。

4 建議

國際上將健康融入所有政策的理念和實踐體現了多部門合作，非衛生部門采取主動行動達到全民健康的目標，該理念對影響因素復雜、涉及全社會多部門的慢性病防控具有良好的借鑒意義。建議我國政策制定者根據國際經驗和教訓，采取非衛生部門參與的成功路徑進行慢性病防控 。[16]具體如下：

首先，成立由政府支持的多部門合作組織，建立國家健康工作委員會，為慢性病防控提供組織保障，促進不同利益相關部門充分參與。國家健康工作委員會應由政府最高部門領導擔任，可以設秘書處，協調各部門之間的工作和活動。多部門合作組織構建中，充分考慮慢性非傳染性疾病防控需要，納入行為、生物和社會決定危險因素相關的所有部門。通過建立具有政策和法律地位的多部門合作組織，制定并執行相關政策，為多部門合作慢性病防控提供組織保障。第二，借鑒將健康融入所有政策的國際經驗，利用健康影響評價和健康視角項目等治理工具，形成促進和監督各部門行動的機制。第三，推進國家層面工作規劃的落實，將慢性病防控的階段性項目與長期規劃有機結合，促進慢性病綜合防控的可持續開展。2012年5月8日，我國衛生部等15個部門印發《中國慢性病防治工作規劃(2012—2015年)》(衛疾控發〔2012〕34號)，為我國多部門合作慢性病防控工作提供了依據。建議我國借鑒國際經驗，針對慢性病規劃開展防控項目，并建立有效的評價指標體系，對策略實施的結構、過程和結果指標進行全面評價；此外，借助規劃落實，完善慢性病防治的部門合作機制，綜合考慮規劃的可持續制定與發展，促進慢性病防控工作長期有效落實。

[1]Wang L,Kong L,Wu F,et al.Preventing chronic diseases in China[J].Lancet,2005,366(9499):1821-1824.

[2]WHO.Global Status Report on Noncommunicable Diseases [EB/OL].(2012-01-25) [2013-12-05].http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/

[3]世界銀行.創建健康和諧生活，遏制中國慢病流行[R].2011.

[4]衛生部部長陳竺在聯大高級別會議上提出：探索中國特色慢性病防治道路[EB/OL].(2011-09-23) [2013-12-05].http://www.zjwst.gov.cn/art/2011/9/23/art_177_138061.html

[5]Sihto M,Ollila E,Koivusalo M.Principles and challenges of Health in All Policies[R].In:St?hl T,Wismar M,Ollila E,et al.Health in All Policies:prospects and potentials.Ministry of Social Affairs and Health and European Observatory on Health Systems and Policies,Helsinki,2006.

[6]上海市健康促進委員會辦公室， 李忠陽.全民健康促進與慢病防治結合的上海健康城市實踐[M].2011.

[7]上海市人民政府辦公廳.上海市人民政府辦公廳關于成立上海市公共衛生工作聯席會議的通知[Z].2004.

[8]上海市人民政府辦公廳關于轉發市健康促進委員會、市衛生局制訂的上海市健康促進規劃(2011-2020年)的通知[Z].2011.

[9]Kickbusch I,Buckett K.ImplementingHealth inAll PoliciesAdelaide 2010 [M].Government of South Australia,2010.

[10]Teiji Takei,Office for International Cooperation,Ministry of Health,et al.JapanPrevention and Control ofLifestyle Related Diseases in Japan[C].東盟與中日韓慢病防控研討會,2011.

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[15]Zulfadli A,Noor M.慢性病的預防與控制:馬來西亞的經驗[C].東亞地區慢病防控多部門合作機制國際研討會,2011.

[16]WHO.Global Status on Noncommunicable Diseases 2010 [EB/OL].[2013-12-02].http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/

(編輯 趙曉娟)

Challengesandstrategiesofnon-communicablediseasepreventionandcontrolfromtheperspectiveofHealthinAllPolicies:AsurveyintypicalhealthcitiesinChina

ZHANGYan-chun,QINJiang-mei

NationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China

Objectives:Based on international Health in All Policies(HiAP) perspective,the paper discussed China’s status and problems by filed survey and literature reviews,and made policy recommendations for the control and prevention of non-communicable diseases (NCDs) in China.Methods:By typical sampling,we studied Shanghai,Suzhou and Changchun,all of which did well in healthy cities construction and NCD control and prevention.In-depth interview and focus group discussions were conducted with administrators,managers and related key informants.The paper analysed NCDs control and prevention in terms of organizational structure,regulatory work,activities implementation and financial support.Results:Different multi-departmental organizations were established in the surveyed cities.Policies on NCDs control or health promotion were made at the municipal level in each city.Policies were mainly carried out by the health department,and most non-health departments carry out work “assigned” to them,but make implementations passively,not actively.Activities on NCDs prevention were carried out through programs or campaigns.Conclusions:Policy making was conducted at a high level,but policy implementation mainly relied on health sectors.Most multi-departmental work was conducted in the form of programs,and there was a lack of long-term,sustainable control of NCDs.Efficient monitoring and evaluation system is badly needed.Recommendations:Establishing a multi-departmental cooperation system with support of the government.With Health Impact Assessment and Health Lens instruments,setting up supervision and incentive mechanisms for multi-departmental cooperation and facilitating the implementation of national development plans and strategies with detailed performance evaluation and monitoring indicators for multi-departmental cooperation of NCDs control and prevention.

Health in All Policies; Non-communicable diseases; Prevention and control; Challenges; Strategies

中澳衛生與艾滋病項目(FA54 HSS408)

張艷春，女(1981年—)，助理研究員，主要研究方向為社區衛生與慢病管理。E-mail:harbincathy@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.014

2013-10-23

2013-12-01