基于成本核算的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革
——美國(guó)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示

鄭大喜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

·醫(yī)院管理·

基于成本核算的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革
——美國(guó)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示

鄭大喜*

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助不以成本核算為基礎(chǔ)，主要按人員編制、床位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。本文介紹了美國(guó)結(jié)合成本核算進(jìn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要?dú)v程：從以實(shí)際成本為基礎(chǔ)獲得適當(dāng)補(bǔ)償，發(fā)展為按標(biāo)準(zhǔn)臨床項(xiàng)目診療分組預(yù)付費(fèi)。我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制出現(xiàn)以下問(wèn)題：財(cái)政補(bǔ)償沒(méi)有以醫(yī)院成本核算為基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)普遍低于成本，技術(shù)勞務(wù)價(jià)值在收費(fèi)價(jià)格上未得到合理體現(xiàn)，存在“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象。美國(guó)經(jīng)驗(yàn)啟示我國(guó)應(yīng)當(dāng)以成本為基礎(chǔ)，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系；借助全成本信息，合理制定財(cái)政補(bǔ)償政策；依托病種成本核算和DRGs，參與定價(jià)和談判，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

公立醫(yī)院； 財(cái)政補(bǔ)助； 支付方式； 成本核算； 價(jià)格； 激勵(lì)

作為典型的公共部門，由于缺乏對(duì)盈虧的激勵(lì)約束機(jī)制，各國(guó)公立醫(yī)院均面臨技術(shù)效率和配置效率低下、成本控制不嚴(yán)、資源浪費(fèi)等問(wèn)題。無(wú)論是在美國(guó)還是在我國(guó)，醫(yī)改方案都將公立醫(yī)院視為最有潛力抑制醫(yī)療成本上升的環(huán)節(jié)，將財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革的核心。美國(guó)公立醫(yī)院于20世紀(jì)60年代實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)引入成本核算，并受支付制度改革影響，成本核算在醫(yī)院應(yīng)用相對(duì)成熟。我國(guó)引入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制后，公立醫(yī)院普遍實(shí)行了經(jīng)濟(jì)核算，但大多數(shù)醫(yī)院的成本核算局限科室收支、工作量統(tǒng)計(jì)。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》(財(cái)社〔2010〕306號(hào))規(guī)定：“三級(jí)醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種為核算對(duì)象進(jìn)行成本核算”。新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》(財(cái)會(huì)〔2010〕27號(hào))借鑒國(guó)際公共部門會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和美國(guó)、英國(guó)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)準(zhǔn)則與對(duì)外披露會(huì)計(jì)報(bào)表的經(jīng)驗(yàn)，新增了財(cái)政補(bǔ)助收支情況表和成本報(bào)表。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國(guó)辦發(fā)〔2014〕24號(hào))明確提出：“公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。”本文擬探討美國(guó)基于成本核算的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)的啟示。

1 美國(guó)基于成本核算進(jìn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要?dú)v程

目前，美國(guó)聯(lián)邦政府、州政府或縣政府出資建立的公立醫(yī)院約占醫(yī)院總數(shù)的21%，服從政府進(jìn)行質(zhì)量、成本和補(bǔ)償額的管制。[1]美國(guó)醫(yī)療開(kāi)支為世界最高，歷屆政府嘗試各種改革以節(jié)約成本，但成效甚微。奧巴馬醫(yī)改方案對(duì)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)與收入掛鉤，并包含醫(yī)療成本控制的條款(如為了檢測(cè)能夠替代按服務(wù)收費(fèi)的其他選擇而進(jìn)行的示范項(xiàng)目)，試圖向低收入人群提供財(cái)政補(bǔ)助等方式實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋。[2]美國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革正是伴隨費(fèi)用支付方式改革的過(guò)程，以實(shí)際發(fā)生成本為基礎(chǔ)補(bǔ)償發(fā)展為按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行預(yù)先付費(fèi)。

1.1 20世紀(jì)60年代中期—70年代末：公立醫(yī)院以實(shí)際成本為基礎(chǔ)獲得適當(dāng)補(bǔ)償

美國(guó)1965年以《社會(huì)保障法》修正案通過(guò)老年醫(yī)療照顧(Medicare)和窮人醫(yī)療救助(Medicaid)兩大公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，將政府補(bǔ)貼范圍由設(shè)施建設(shè)擴(kuò)展到醫(yī)療保險(xiǎn)和直接為醫(yī)保付費(fèi)，實(shí)行由提供者定價(jià)的付費(fèi)方式。Medicare和Medicaid為醫(yī)院的服務(wù)提供了大額資金來(lái)源，患者在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)后，由保險(xiǎn)公司根據(jù)就醫(yī)所發(fā)生費(fèi)用向醫(yī)院付費(fèi)，即付費(fèi)以成本為基礎(chǔ)。Medicare經(jīng)費(fèi)來(lái)源于稅收收入和保費(fèi)收入，覆蓋65歲以上的老年人、殘疾人和終末期腎病患者，遵循聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)所制訂的與保險(xiǎn)范圍和支付方式有關(guān)的政策和原則。[3]

1.1.1 將醫(yī)療保險(xiǎn)成本報(bào)告歸檔，按實(shí)際治療成本向公立醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用

美國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中，基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等資本性支出來(lái)源于政府補(bǔ)貼或?qū)ｍ?xiàng)撥款、政府擔(dān)保的市場(chǎng)融資、慈善捐贈(zèng)；醫(yī)療器械費(fèi)、伙食費(fèi)、住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及臨床服務(wù)費(fèi)等運(yùn)營(yíng)成本主要通過(guò)向Medicare和Medicaid受益人提供服務(wù)而獲得補(bǔ)償。[4]在醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系的最初結(jié)構(gòu)上，醫(yī)療保險(xiǎn)方承諾補(bǔ)償公立醫(yī)院80%的成本，要求公立醫(yī)院將醫(yī)療保險(xiǎn)成本報(bào)告歸檔，為HCFA提供成本數(shù)據(jù)，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)院償付率主要取決于其成本，成本核算結(jié)果主要用于使補(bǔ)償最大化。由于償付額與成本掛鉤，由此產(chǎn)生的服務(wù)需求對(duì)價(jià)格的上漲缺乏彈性。HCFA將Medicare的住院服務(wù)作為監(jiān)管重點(diǎn)，采用以治療項(xiàng)目實(shí)際成本為基礎(chǔ)的后付費(fèi)方式，為醫(yī)院住院患者提供基于成本加成的費(fèi)用報(bào)銷。

1.1.2 促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)加強(qiáng)管理，注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本控制之間的平衡

第三方付費(fèi)制度的發(fā)展以及Medicare和Medicaid的實(shí)施，降低了醫(yī)療服務(wù)需求對(duì)價(jià)格的敏感性，削弱了病人和醫(yī)院對(duì)費(fèi)用控制的重視程度，導(dǎo)致花費(fèi)過(guò)多。20世紀(jì)70年代，美國(guó)醫(yī)院的核心問(wèn)題在于醫(yī)療成本過(guò)高且增長(zhǎng)異常迅猛，過(guò)高的醫(yī)院治療費(fèi)用很大程度上是由濫用手術(shù)、效率低下和生產(chǎn)力過(guò)剩造成的。聯(lián)邦和州政府采取了相應(yīng)措施，在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)傳遞方面引入了“有管理的競(jìng)爭(zhēng)(managed competition)”，力圖控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。聯(lián)邦政府對(duì)Medicare開(kāi)展設(shè)施和服務(wù)、效用、費(fèi)率和收益管理；管理型醫(yī)療保健組織(Managed Care Organization,MCO)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生過(guò)程實(shí)施主動(dòng)、積極干預(yù)。健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization，HMO)等管理式醫(yī)療組織對(duì)參保人提供價(jià)格統(tǒng)一的基本服務(wù)包，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低成本之間保持適當(dāng)平衡。[5]

1.2 20世紀(jì)80年代：Medicare對(duì)醫(yī)院急性住院病人按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)

美國(guó)1983年通過(guò)了《社會(huì)保障法》修正案，將Medicare急性住院病例的支付方式由以成本為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)榘丛\斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(Prospective Payment system based on Diagnosis Related Groups，DRGs-PPS)。DRGs是將病例按統(tǒng)計(jì)學(xué)、病因?qū)W、社會(huì)學(xué)等屬性分為主要診斷，再對(duì)主要診斷按有無(wú)手術(shù)進(jìn)行劃分，最后根據(jù)主要診斷、手術(shù)治療、次要診斷、合并癥或并發(fā)癥、出院轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、年齡、性別等病情和診治內(nèi)容，采用聚類方法，將臨床特征、住院天數(shù)、醫(yī)療資源消耗近似的出院病人歸類到同一組，將疾病治療與所發(fā)生的消耗相聯(lián)系的病例組合方案。[6]DRGs-PPS在DRGs分組基礎(chǔ)上，結(jié)合病例的歷史平均治療費(fèi)用，科學(xué)測(cè)算每個(gè)組別疾病的治療費(fèi)率，并按預(yù)先設(shè)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院提供定額補(bǔ)償。

1.2.1 預(yù)先支付系統(tǒng)設(shè)定固定費(fèi)率，不再按投入而是按產(chǎn)出對(duì)醫(yī)院消耗進(jìn)行補(bǔ)償

DRGs-PPS將診療過(guò)程作為整體，每個(gè)住院病人必須歸入一個(gè)DRG，DRG之間的住院天數(shù)和住院費(fèi)用存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異，每個(gè)DRG有對(duì)應(yīng)的權(quán)重、住院天數(shù)的幾何均數(shù)和住院天數(shù)的最高限額，權(quán)重反映該組住院費(fèi)用和平均支付費(fèi)用的比例關(guān)系。償付標(biāo)準(zhǔn)為病人平均的費(fèi)用，由HCFA每年根據(jù)醫(yī)療成本、物價(jià)指數(shù)等因素確定。DRGs-PPS將費(fèi)用控制責(zé)任由保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移到提供者身上，每一類病人設(shè)定固定費(fèi)率，醫(yī)院治療某一類特定病人，補(bǔ)償率是一定的，與病例實(shí)際成本、實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目和提供的醫(yī)療費(fèi)賬單無(wú)關(guān)，而與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)。[7]如果醫(yī)院通過(guò)改變治療方法或減少病人住院時(shí)間，提高治療效率，降低治療成本，就能獲取更多盈余；反之，如果醫(yī)院的費(fèi)用超過(guò)預(yù)定補(bǔ)償率，就會(huì)虧損。

1.2.2 公立醫(yī)院以成本信息為基礎(chǔ)開(kāi)展效益分析，提供與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定價(jià)談判的依據(jù)

MCO以成本控制、醫(yī)療服務(wù)使用的合理化和適宜化、提高管理和臨床效率、減少重復(fù)醫(yī)療、促進(jìn)廣泛的簽約機(jī)制；改變供需雙方的行為為目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行了預(yù)先約束和事后審核，其實(shí)質(zhì)是一種供方成本分擔(dān)機(jī)制，由醫(yī)院承擔(dān)提供治療決策的邊際成本。[8]MCO管控醫(yī)療的措施包括：醫(yī)藥使用審核；醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析；引導(dǎo)病人選擇高質(zhì)量、有效率的服務(wù)提供者；服務(wù)質(zhì)量改善計(jì)劃；建立對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院的報(bào)銷制度，使其對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本和質(zhì)量負(fù)責(zé)。同時(shí)，面臨PPS的成本控制壓力，醫(yī)院開(kāi)始關(guān)注診療行為的適宜性、有效性和效益，將平均成本維持在醫(yī)療保險(xiǎn)固定支付水平以下，并通過(guò)成本會(huì)計(jì)提供的成本信息進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本效益分析，提供了與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(HMO等)進(jìn)行定價(jià)談判的依據(jù)。由于住院人數(shù)減少和住院時(shí)間縮短，Medicare住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%；平均住院日則從1983年的10.2天降至1990年的8.7天。[9]

1.3 20世紀(jì)90年代以來(lái)：公立醫(yī)院引入作業(yè)成本法，全面推廣DRGs付費(fèi)制度

在傳統(tǒng)成本核算方法下，間接成本分?jǐn)傒^籠統(tǒng)(如按服務(wù)項(xiàng)目或工作量等)。20世紀(jì)90年代，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)放緩，公立醫(yī)院著眼于共同成本和間接成本分配方法的改善，開(kāi)始引入作業(yè)成本法(Activity-based Costing，ABC)，以實(shí)際資源耗費(fèi)作為間接成本分?jǐn)偦A(chǔ)，用于核算某科室或疾病的成本，追溯資源消耗到特定服務(wù)，以幫助醫(yī)院降低成本，優(yōu)化工作流程，提高管理效益。[10]此外，管理式醫(yī)療計(jì)劃采用了以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的支付方式，以減少支付額的地區(qū)差異，調(diào)整患者的健康風(fēng)險(xiǎn)，DRGs打包預(yù)付費(fèi)理念則廣泛應(yīng)用于Medicare的支付方式改革。

1.3.1 作業(yè)成本法追溯成本發(fā)生的原因，科學(xué)分配間接成本，提供準(zhǔn)確成本信息

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間接成本比重較高，每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目大多需要多項(xiàng)作業(yè)完成。作業(yè)成本法將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目細(xì)分成有獨(dú)立意義的活動(dòng)和行為，確定作業(yè)鏈，按工序收集所消耗的資源，將可追溯直接成本按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)入有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不能直接追溯的則按有因果關(guān)系的作業(yè)動(dòng)因分配到有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。實(shí)施后的結(jié)果顯示，ABC法在病種成本核算和深入揭示成本發(fā)生原因等方面表現(xiàn)出較強(qiáng)的優(yōu)越性，能給醫(yī)院管理者提供較傳統(tǒng)成本制度更可靠的決策信息，進(jìn)行事前決策和事中管理，按病種標(biāo)準(zhǔn)成本考核作業(yè)完成情況，反饋醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)作業(yè)消耗，以多種標(biāo)準(zhǔn)分配間接費(fèi)用，促使管理人員參與并從源頭控制成本，合理配置資源，并提供醫(yī)療保險(xiǎn)給付項(xiàng)目的成本信息。[11]

1.3.2 注重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，以成本為基礎(chǔ)計(jì)算DRGs相對(duì)權(quán)重，按醫(yī)療產(chǎn)出進(jìn)行付費(fèi)

病例組合將臨床過(guò)程相近或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成若干組別，同組之間的病例可直接比較，不同組的病例經(jīng)過(guò)權(quán)重調(diào)整后再進(jìn)行比較，這個(gè)過(guò)程即風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。[12]病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)、消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(Consumer price index,CPI)和質(zhì)量調(diào)整指數(shù)(Quality Adjusted Index，QAI)是平衡醫(yī)療產(chǎn)出質(zhì)量差異的指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療求助中心推出以成本為基礎(chǔ)的DRGs相對(duì)權(quán)重，以統(tǒng)一成本收費(fèi)比率(Cost to Charge Ratio，CCR)核算各病例和整個(gè)病案成本(住院費(fèi)用乘成本收費(fèi)比率)，考慮疾病嚴(yán)重程度、技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)院對(duì)出院病人投入要素價(jià)格變化等因素，調(diào)整基礎(chǔ)費(fèi)率。2013年起，Medicare采用統(tǒng)一費(fèi)率下的按病程打包付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)院提高患者病程內(nèi)的服務(wù)效率與質(zhì)量，分享結(jié)余資金。[13]

2 從成本角度審視我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題

目前，我國(guó)共有醫(yī)院2.5萬(wàn)家，其中公立醫(yī)院13 381家，占醫(yī)院總數(shù)的53.52%。[14]公立醫(yī)院實(shí)行財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償和市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償相結(jié)合的補(bǔ)償模式，主要從財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入三個(gè)渠道獲得補(bǔ)償。公立醫(yī)院出資人代表缺位，在“收入集權(quán)、支出分權(quán)”的財(cái)政制度下，地方財(cái)政事權(quán)與財(cái)權(quán)不一致，未形成穩(wěn)定的投入增長(zhǎng)機(jī)制。2008—2012年，財(cái)政補(bǔ)助收入占公立醫(yī)院總收入比重分別為7.81%、8.14%、8.17%、8.68%和8.15%。[15]公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，補(bǔ)助水平偏低，補(bǔ)償方式不合理以及收費(fèi)價(jià)格與價(jià)值背離等問(wèn)題。

2.1 財(cái)政補(bǔ)償沒(méi)有以公立醫(yī)院的成本核算和績(jī)效考評(píng)為基礎(chǔ)，補(bǔ)償缺乏科學(xué)依據(jù)

公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助主要涉及離退休人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)、設(shè)備更新等部分專項(xiàng)補(bǔ)助。政府向公立醫(yī)院下達(dá)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)時(shí)，缺乏成熟的成本測(cè)算手段和精確的預(yù)算，僅象征性給予一定補(bǔ)助。公立醫(yī)院經(jīng)常性補(bǔ)助按核批編制人員數(shù)或床位投入，編制是財(cái)政部門擬定財(cái)政預(yù)算與核撥經(jīng)費(fèi)的主要依據(jù)。按“人頭”或床位撥款方式實(shí)際上是“養(yǎng)人辦事”，無(wú)法發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)償?shù)募?lì)作用，反而容易刺激人員與床位膨脹以獲得更多的補(bǔ)償。公立醫(yī)院支出構(gòu)成中，工資福利支出普遍低于30%，而財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)償僅占人員經(jīng)費(fèi)的14%～20%。[16]部分醫(yī)院將預(yù)算視為申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)的工具，爭(zhēng)相擴(kuò)大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和購(gòu)置大型設(shè)備。當(dāng)公立醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模時(shí)，政府缺乏對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、經(jīng)營(yíng)管理效率、區(qū)域人群需求、投入產(chǎn)出績(jī)效科學(xué)評(píng)價(jià)的機(jī)制，無(wú)法評(píng)判投入(床位、人員等)帶來(lái)的產(chǎn)出(門急診人次、出院人數(shù)、病床使用率、平均住院日等)是否符合成本效益原則。[17]

2.2 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)普遍低于成本，技術(shù)勞務(wù)價(jià)值在收費(fèi)價(jià)格上未得到合理體現(xiàn)

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格由各省(市、區(qū))制定，且不是全部以成本為基礎(chǔ)。隨著物價(jià)水平的上漲、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用、人力成本的上升、患者醫(yī)療服務(wù)需求的提高，醫(yī)院病房建設(shè)、設(shè)備和人員等投入逐年增加，醫(yī)療服務(wù)成本相應(yīng)增加，但醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整相對(duì)滯后，導(dǎo)致定價(jià)與成本的嚴(yán)重偏離，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體水平偏低。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部比價(jià)關(guān)系不合理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目定價(jià)較低，而依賴高值耗材、大型設(shè)備的項(xiàng)目定價(jià)較高。北京市2009年完成了8家市屬三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，虧損項(xiàng)目占總醫(yī)療項(xiàng)目57%，政策性虧損項(xiàng)目占總醫(yī)療項(xiàng)目27%。[18]目前，幾乎所有公立醫(yī)院都面臨基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)虧損，化驗(yàn)、檢查等大型醫(yī)療設(shè)備成本收益率較高的情況。醫(yī)療服務(wù)要素價(jià)格倒掛，醫(yī)務(wù)人員基本工資水平和手術(shù)等人工價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其市場(chǎng)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價(jià)格偏低，導(dǎo)致醫(yī)院不得不過(guò)多依賴藥物銷售或醫(yī)療設(shè)備彌補(bǔ)醫(yī)療虧損。

2.3 以藥品、檢查收入彌補(bǔ)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助水平較低和收費(fèi)定價(jià)過(guò)低的缺口

我國(guó)允許公立醫(yī)院在藥品、檢查等成本價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)行一定程度的加價(jià)。物價(jià)部門允許醫(yī)院“新設(shè)項(xiàng)目新定價(jià)”，基本上是收大于支，鼓勵(lì)醫(yī)院增加新服務(wù)項(xiàng)目。“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是在國(guó)家財(cái)力不足、對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助有限且醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)定價(jià)畸低的情況下由藥品加成政策逐步演化而來(lái)的一項(xiàng)補(bǔ)償機(jī)制，通過(guò)藥品價(jià)格加成收入來(lái)彌補(bǔ)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低的缺口，實(shí)際上是政府財(cái)政無(wú)力給予公立醫(yī)院足夠投入的替代政策，即政府將成本補(bǔ)償?shù)呢?zé)任轉(zhuǎn)嫁給公眾與公立醫(yī)院。[19]“以藥補(bǔ)醫(yī)”扭曲了激勵(lì)機(jī)制，催生了大處方、開(kāi)高價(jià)藥、濫檢查、藥品回扣等現(xiàn)象。疾病真實(shí)治療成本被昂貴的藥品、大型設(shè)備檢查收費(fèi)價(jià)格、低廉的勞務(wù)性收費(fèi)所掩蓋，最終出現(xiàn) “看病貴”問(wèn)題。

3 美國(guó)基于成本核算推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革對(duì)我國(guó)的啟示

美國(guó)公立醫(yī)院注重成本核算，在醫(yī)院償付總額與其成本之間保持某種聯(lián)系，償付率為所有醫(yī)院平均成本的函數(shù)；在激勵(lì)性償付體系下，沒(méi)有一個(gè)醫(yī)院管理者可以事先知道其成本能都得到全部?jī)敻叮芾碚咴跐M足患者治療需求時(shí)，將始終處于控制成本壓力下，不斷挖掘消除浪費(fèi)和低效率上的潛力，得到高于平均水平的償付。[20]這些經(jīng)驗(yàn)啟示我們，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵是引入成本效益理論，從支付方式、考核評(píng)估等方面轉(zhuǎn)變激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、成本管控效果進(jìn)行補(bǔ)償，引導(dǎo)公立醫(yī)院合理使用公共預(yù)算，提供成本效果較好的服務(wù)。目前，我國(guó)可借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)成本核算，為確定政府補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。

3.1 以成本為基礎(chǔ)，健全醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的形成和調(diào)整機(jī)制，使價(jià)格體現(xiàn)價(jià)值

美國(guó)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)采取的是市場(chǎng)定價(jià)策略，公立醫(yī)院籌資以保險(xiǎn)為主，由醫(yī)療保險(xiǎn)部門在醫(yī)院成本報(bào)告的基礎(chǔ)上與其談判、協(xié)商后進(jìn)行定價(jià)，利用盈余來(lái)調(diào)整醫(yī)療資源配置。從國(guó)際醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的情況看，通常在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化成本核算的基礎(chǔ)上，形成每家醫(yī)院的成本報(bào)告，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府預(yù)算部門根據(jù)區(qū)域內(nèi)平均成本水平和醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金總額設(shè)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判形成協(xié)議價(jià)格，并滿足“財(cái)政投入+定價(jià)=社會(huì)平均成本”的等式。[21]

3.1.1 將成本高于價(jià)格的無(wú)保本點(diǎn)項(xiàng)目調(diào)整為以成本定價(jià)，按項(xiàng)目成本收費(fèi)

對(duì)于政策性虧損項(xiàng)目，需要財(cái)政給予補(bǔ)助，保障醫(yī)療收支平衡。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在成本測(cè)算的基礎(chǔ)上，盡早調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，考慮物價(jià)上漲、醫(yī)院等級(jí)、科學(xué)研究和技術(shù)進(jìn)步等因素，以此作為調(diào)整系數(shù)，兼顧人力成本、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償職責(zé)劃分等因素，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整；綜合考慮取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，逐步提高護(hù)理、手術(shù)、診療等技術(shù)含量高的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。[22]將大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整為成本價(jià)格或略低于成本價(jià)格，將常規(guī)檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整為成本價(jià)格或略高于成本價(jià)格，引導(dǎo)衛(wèi)生資源配置和降低患者就醫(yī)成本；以不增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)為前提，將技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格調(diào)整為高于成本價(jià)格，可充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，降低其單位人力成本，鼓勵(lì)醫(yī)院以優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。

3.1.2 以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目社會(huì)平均成本為基礎(chǔ)測(cè)算、制定基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定必須考慮標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量，以行業(yè)社會(huì)平均成本或行業(yè)邊際成本為定價(jià)成本。測(cè)算不同區(qū)域內(nèi)、不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的社會(huì)平均成本，合理制定不同等級(jí)醫(yī)院和不同職級(jí)醫(yī)師的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，建立醫(yī)用檢查設(shè)備儀器價(jià)格監(jiān)測(cè)、服務(wù)成本監(jiān)審與服務(wù)價(jià)格定期調(diào)整制度。《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》增補(bǔ)了“基本人力消耗和耗時(shí)”、“技術(shù)難度”、“風(fēng)險(xiǎn)程度”等重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的定價(jià)要素，界定了項(xiàng)目所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)和操作平均耗時(shí)數(shù)，對(duì)技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度按1～100分進(jìn)行賦值，供價(jià)格主管部門在定價(jià)時(shí)參考。[23]醫(yī)院可應(yīng)用作業(yè)成本法，完成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算，對(duì)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的人力耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等內(nèi)容進(jìn)行賦值。

3.2 借助全成本信息，合理制定財(cái)政補(bǔ)償政策，激勵(lì)公立醫(yī)院提高成本管控效果

美國(guó)以病例組合數(shù)為產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，將資金在各醫(yī)院之間分配，對(duì)資源需求不同的患者制定不同價(jià)格或補(bǔ)償額，依據(jù)患者資源需求設(shè)定類別，將各病例歸入有相同成本預(yù)期的某類患者中，對(duì)各類患者設(shè)定與其匹配的補(bǔ)償額，為不同類型的患者制定了不同的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)住院病例能收到的基本補(bǔ)償額取決于病例所在的組群類別和醫(yī)院投入成本、教學(xué)地位、地理位置(如低收入患者比例)等因素。[24]

公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)需要考量醫(yī)院不同能力水平、絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度、人力成本系數(shù)等因素，對(duì)服務(wù)量、醫(yī)療效果、滿意度等公益性指標(biāo)進(jìn)行考核，建立動(dòng)態(tài)考核和補(bǔ)償機(jī)制。[25]公立醫(yī)院財(cái)政資金使用必須注重追蹤問(wèn)效，歸集項(xiàng)目收入、成本、工作量等信息，將績(jī)效目標(biāo)納入財(cái)政預(yù)算編制；將資金到位率、預(yù)算執(zhí)行率、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、成本控制、患者滿意度等納入考核范圍，將績(jī)效考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算安排與當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助結(jié)算的依據(jù)。醫(yī)院基本支出可改按人頭撥付為績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，次均費(fèi)用低、服務(wù)效率高、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院可獲得更多獎(jiǎng)勵(lì)。項(xiàng)目支出應(yīng)當(dāng)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，以必要性為先導(dǎo)、技術(shù)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)為依據(jù)，提高財(cái)政資金使用效果。病例組合建立了醫(yī)療產(chǎn)出測(cè)量模型，根據(jù)大樣本數(shù)據(jù)建立的組合方案，可以用于費(fèi)用控制、醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)出的評(píng)價(jià)和醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)臏y(cè)算。

3.2.2 依據(jù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果，制定依據(jù)充分、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的財(cái)政補(bǔ)償政策

通過(guò)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目盈虧計(jì)算和分析，了解醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目耗費(fèi)的成本和收費(fèi)補(bǔ)償，財(cái)政部門可以按醫(yī)療項(xiàng)目成本的消耗與收費(fèi)補(bǔ)償?shù)牟铑~補(bǔ)償，補(bǔ)償依據(jù)充分、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。對(duì)公立醫(yī)院提供免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，財(cái)政應(yīng)統(tǒng)一組織核定其服務(wù)成本，并按實(shí)際成本補(bǔ)償；對(duì)公立醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)助，應(yīng)與價(jià)格制度匹配，以價(jià)格虧損的實(shí)際額度和虧損項(xiàng)目的服務(wù)量確定補(bǔ)助金額。[26]例如，北京市依據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算結(jié)果，制定了財(cái)政補(bǔ)償政策，包括專項(xiàng)補(bǔ)償、政策性虧損補(bǔ)助和鼓勵(lì)性補(bǔ)償政策，對(duì)成本增減幅度、虧損項(xiàng)目和無(wú)保本點(diǎn)項(xiàng)目管控效果等關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)進(jìn)行考核后，向成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院提供獎(jiǎng)勵(lì)。[27]

3.3 依托病種成本核算和DRGs付費(fèi)方式，參與定價(jià)和談判，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)

在美國(guó)，無(wú)論是Medicare 和Medicaid，還是商業(yè)保險(xiǎn)，都在嘗試打包付費(fèi)方式，通過(guò)設(shè)定嚴(yán)格的質(zhì)量和其他績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療產(chǎn)出為計(jì)量單位提供適當(dāng)補(bǔ)償，激勵(lì)公立醫(yī)院和醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在按病種預(yù)付費(fèi)制度下，支付依據(jù)是事先約定的合同金額，固定的病種費(fèi)率決定醫(yī)院只有嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，才能增加收支結(jié)余。付費(fèi)基于診斷點(diǎn)數(shù)并由報(bào)銷率決定，報(bào)銷率根據(jù)每個(gè)病例權(quán)重點(diǎn)設(shè)定，這些相對(duì)的權(quán)重在全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)定，并根據(jù)農(nóng)村或城區(qū)的地域、教學(xué)醫(yī)院每個(gè)床位的實(shí)習(xí)醫(yī)生和見(jiàn)習(xí)醫(yī)生人數(shù)、醫(yī)院治療的低收入者的數(shù)量等因素進(jìn)行調(diào)整。[28]

3.3.1 充分考慮成本和物價(jià)因素，參與定價(jià)和談判，合理確定DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

按病種付費(fèi)需要建立病種信息采集系統(tǒng)，制定可比的病人疾病分類和病種定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，固定收費(fèi)單元價(jià)格，形成“超支分擔(dān)，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院控制成本、合理診療。[29]按DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理水平提出了嚴(yán)格的要求，如疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)化程度、完整準(zhǔn)確的病案信息和成本費(fèi)用信息等。病種基準(zhǔn)價(jià)格包含藥品、材料、人力、醫(yī)技檢查和管理等成本，我國(guó)推行醫(yī)療服務(wù)按病種定價(jià)，應(yīng)立足于病種成本核算，關(guān)注病種分組、基準(zhǔn)病種和病種價(jià)格相對(duì)權(quán)重等關(guān)鍵定價(jià)環(huán)節(jié)，同時(shí)考慮對(duì)病種價(jià)格進(jìn)行定期調(diào)整。[30]建議國(guó)家出臺(tái)DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，確定相對(duì)權(quán)重，統(tǒng)一病種成本核算系統(tǒng)，建立病種成本數(shù)據(jù)庫(kù)，測(cè)算病種成本，合理制定、定期調(diào)整的病種價(jià)格。

3.3.2 以臨床路徑作為病種成本核算的客觀依據(jù)，確定標(biāo)準(zhǔn)診療常規(guī)的成本

為了比較算法性能,本文選用了BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[4],支撐向量機(jī)和提出的算法進(jìn)行對(duì)比。算法評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為均方根誤差(RMSE)、絕對(duì)值誤差(MAE)和相對(duì)誤差(MAPE),其計(jì)算公式分別為

符合國(guó)家診療規(guī)范和臨床路徑的醫(yī)療成本是建立科學(xué)支付制度和補(bǔ)償機(jī)制的基礎(chǔ)。以臨床路徑為基礎(chǔ)測(cè)算病種真實(shí)成本的理論基礎(chǔ)是作業(yè)成本法，即對(duì)每一個(gè)病種的病人從入院到出院期間的每一個(gè)診療服務(wù)流程加以規(guī)范，對(duì)每一個(gè)病種每一個(gè)診療服務(wù)流程中耗用的人、財(cái)、物進(jìn)行實(shí)際測(cè)算，從而得出標(biāo)準(zhǔn)化單病種成本。[31]醫(yī)院可以應(yīng)用單病種成本測(cè)算方法進(jìn)行單病種成本控制，醫(yī)保部門在此基礎(chǔ)上通過(guò)加權(quán)作為對(duì)醫(yī)院按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。例如，北京市應(yīng)用病案首頁(yè)信息計(jì)算DRG分組相對(duì)權(quán)重和單位平均費(fèi)用，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與DRGs結(jié)合，構(gòu)建DRGs-PPS項(xiàng)目平臺(tái)，引入評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的指標(biāo)病例組合指數(shù)(CMI)，了解每組疾病治療效率與費(fèi)用高低，以便有針對(duì)性地控制成本。[32]

總之，美國(guó)公立醫(yī)院在科學(xué)核算基礎(chǔ)上，基于與產(chǎn)出關(guān)聯(lián)的成本對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，其思路是通過(guò)核算基本醫(yī)療服務(wù)的合理虧損進(jìn)行補(bǔ)償，因而補(bǔ)償依據(jù)充分，補(bǔ)償效果較好。我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革應(yīng)借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展成本核算，并將此作為主管部門制定價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)助政策的依據(jù)，以及建立DRGs預(yù)付制的基礎(chǔ)。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)結(jié)合醫(yī)保機(jī)構(gòu)單病種定額預(yù)付費(fèi)制度改革，堅(jiān)持成本定價(jià)法則，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，增強(qiáng)參與定價(jià)和談判的話語(yǔ)權(quán)，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格真正反映其價(jià)值。建議將成本數(shù)據(jù)作為公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)，制定相應(yīng)的配套政策，出臺(tái)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算范例》和《病種成本核算范例》，指導(dǎo)不同等級(jí)和類型的醫(yī)院開(kāi)展成本核算。

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(編輯 趙曉娟)

Compensationmechanismreformofpublichospitalsbasedoncostaccounting:ExperiencefromtheUnitedStatesanditsimplicationforChina

ZHENGDa-xi

TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

For a long time,public hospital financial subsidies in China are not based on cost accounting,mainly according to the staffs and beds. The paper introduces the main course of public hospital compensation mechanism reform based on cost accounting in USA: The compensation way develops from getting adequate compensation by using the actual cost to applying the standard clinical project payment based on diagnosis related groups. The compensation mechanism of public hospitals in China exist some problems as follows: the financial compensation is not based on hospital cost accounting,medical service charge is general below cost,technical labor value is not reflected fully,there still exists the phenomenon of "subsidizing hospitals by charging more medicine fees". suggestions have been proposed for compensation mechanism reform of public hospitals in China as follows: Adjusting the relationship of comparative price to establish a scientific and reasonable price system based on the cost; formulating a reasonable financial compensation policies with full cost information; participating in the negotiations in pricing and determining a reasonable standard of payment relying on cost accounting and DRGs.

Public hospital; Financial subsidy; Payment; Cost accounting; Price; Incentive

鄭大喜，男(1977年—)，碩士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院會(huì)計(jì)核算、成本核算、預(yù)算管理和財(cái)務(wù)分析。 E-mail:zhengdx77@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.07.009

2014-05-11

2014-07-20