社會辦醫的新時期：機遇、挑戰與對策

嚴 妮

武漢大學社會保障研究中心 湖北武漢 430072

社會辦醫的新時期：機遇、挑戰與對策

嚴 妮*

武漢大學社會保障研究中心 湖北武漢 430072

國家對社會資本舉辦醫療機構的重視不斷增強，社會辦醫的發展具備政策、經濟和社會等方面的條件，社會辦醫發展不斷加速。但加快發展社會辦醫仍然存在目標和定位不清、社會資本引入動力不足、可持續性發展困難、政府和市場角色混淆和監管不力等問題。本文在分析了社會辦醫發展現狀的基礎上明確了加快發展社會辦醫的機遇與挑戰，并提出了應對挑戰的對策建議，即拓寬社會辦醫的服務內容與人群、創造良好的資本進入環境、促進社會辦醫可持續性發展、明確政府和市場在社會辦醫中的職能和加強對社會辦醫的監管。

社會資本； 醫療機構； 機遇； 挑戰； 對策

1 社會辦醫發展概況

自2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”以來，國家對社會辦醫的關注不斷增加。雖然社會辦醫是近幾年在醫療界經常提及的話題，但其發展可以追溯到改革開放時期。本文將社會辦醫的發展分為三個階段：1978—1993年社會辦醫的萌芽、1994—2008年社會辦醫的緩慢發展和2009年以來社會辦醫進入新階段。

隨著十一屆三中全會將工作重心轉移到經濟建設上來，個體經濟、私營經濟也成為重要的經濟成分。1980年國務院批準了原衛生部《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》，繼續允許個體開業行醫合法存在，1985年國務院批轉了原衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，進一步明確支持個體開業行醫。在這期間，社會辦醫基本是以個人開業行醫的形式出現，發展的速度慢、規模小。1994年《醫療機構管理條例》第四條，鼓勵多種形式興辦醫療機構，并對單位或者個人設置醫療機構的審批、登記、執業和監管做了規定，為社會辦醫提供了規范的程序，因此，1994年之后的幾年內，民營醫療機構的數量不斷增多。但是在這期間，國家和社會對公立醫療機構的重視度更高，公立醫院的發展有明顯的優勢，民營醫療機構的發展緩慢。2009年深化醫藥衛生體制改革以來，積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。2010年《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》進一步放寬了社會資本舉辦醫療機構的準入范圍，改善社會資本舉辦醫療機構的執業環境，為促進非公立醫療機構持續健康發展提供了條件；2012年《關于做好區域衛生規劃和醫療機構設置規劃促進非公立醫療機構發展的通知》、《關于2013年深化經濟體制改革重點工作的意見》、2014年《關于加快社會辦醫的若干意見》等政策的發布，為社會辦醫的發展提供了重要政策依據。

從社會辦醫的發展階段看，個體開業行醫與民營醫院的發展為社會辦醫的發展奠定了基礎，但是經過三十多年的發展之后，社會辦醫才有了明確規范的文件規定和政策支持并如火如荼地展開，其中有政治、經濟和社會等多方面的原因。

2 加快發展社會辦醫的機遇與挑戰

2.1 加快發展社會辦醫的機遇

社會辦醫之所以在現階段得以重視和發展，不僅因為它是醫藥衛生體制改革的組成部分，也因為政治、經濟和社會環境為其提供了條件和機遇。國家一系列的政策為社會辦醫的發展提供了良好的制度基礎，不僅明確了社會資本舉辦醫療機構的準入范圍，如營利性與非營利性醫療機構、境外資本的準入；也提出改善社會辦醫的執業環境，如稅收和價格政策、醫保定點范圍、用人環境、大型設備的配置等，還提出了促進社會辦醫健康發展的措施。相關政策還加大了社會辦醫的支持力度，放寬了舉辦主體范圍、服務領域和大型醫用設備配置的要求，完善配套措施和加快辦理審批手續，并從重點專科建設、人才引進與培養、醫師多點執業、學術地位提升和信息化建設等方面，為提升社會辦醫的服務能力創造良好環境。這些制度的建立不僅為已有的民營醫院增添了希望，也為更多的社會資本進入醫療服務行業增加了信心。

政策的支持離不開經濟的發展，中共十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確指出，我國在堅持公有制為主體的基礎上必須毫不動搖地鼓勵、支持和引導非公有制經濟的發展，國有資本、集體資本和非公有資本等交叉持股、相互融合的混合所有制經濟是主要實現形式，而在資源配置中也明確了市場的決定性作用。醫藥衛生體制改革已經進入深水區，加快發展社會辦醫是醫療服務業引入市場因素的重要體現，適應了經濟發展和改革的背景。同時，我國民營企業的發展越來越繁榮，2004年民營企業對經濟的貢獻率已超過了60%。[1]而有頭腦有實力的民營企業家也不在少數，大量的民營資本掌握在他們手中，正確引導和利用這些資本，將會發揮重要作用。在醫院的發展方面，我國對公立醫院的投入逐年增加，財政壓力加大，存在的問題卻很大，為社會資本舉辦醫療機構提供了必要性。

社會辦醫也有一定的實踐經驗和教訓。社會辦醫在國外的發展并不少見，例如英國全科醫生開的私人診所，德國的醫院有公立醫院、非營利性醫院和營利性醫院之分，而在美國，私立非營利性醫療機構是其醫療服務體系的主體軍，新加坡的醫療服務體系也是公立和私立明確分工。[2]不同國家的具體措施不同，但社會或私人資本舉辦的醫療機構都發揮著不可替代的作用。2012年，溫州市獲批列入首個社會資本辦醫試點城市，一年多來，溫州市累計引進了約74億元社會資本辦醫，全市民營醫院的數量(75家)超過了公立醫院的數量(52家)。[3]除此之外，佛山一家三甲醫院、北京國際醫療服務區等也成為試點區。雖然試點的時間比較短，但是已經取得了一定的成果，也暴露了一些問題。

2.2 發展社會辦醫面臨的困難

2.2.1 社會辦醫的目的與定位不清晰

社會辦醫的發展對增加醫療衛生資源和建立競爭機制有重要意義。但從前者來說，我國衛生資源目前存在的關鍵問題是分配不均和利用不合理，而從后者來說，競爭機制的建立應該依賴于市場的作用，形成優勝劣汰的格局，而不能依賴行政手段。而且，增加衛生資源和建立競爭機制都只是社會辦醫的目標，而不是目的。從根本上來說，加快發展社會辦醫的目的是更好地為人民的健康服務，在解決“看病難、看病貴”和加強預防、提高人們的生活質量等方面發揮重要作用。這就需要公立醫療機構和社會辦醫共同努力，以根本目的為發展方向。在定位方面，政策放寬了服務領域要求，但對社會辦醫的服務內容和服務人群定位不清，所要提供的是基本醫療服務還是非基本醫療服務或者兩者兼有，針對的人群是中低收入或弱勢群體還是富裕人群等都不明確。目標和定位不清就無法引導醫療機構走向正確的方向，也會使社會辦醫的道路更加曲折。

2.2.2 社會資本引入的動力不足

國家各項政策鼓勵社會辦醫，但社會資本進入的動力仍顯不足。第一，政府為社會辦醫提出了各種優惠政策，但是政策的落實與理想的狀況還有一定的距離，也有學者明確提出“關于社會辦醫我們不缺政策，但絕對缺乏落實”。[4]社會資本舉辦的非營利性醫療機構的優惠政策幾乎與政府舉辦的非營利性機構相同，但二者的投資主體不同，接受財政補助不同，前者不享受財政補助，后者接受同級政府的補助，加上公立醫院長期發展建立的公信力和贏得的需求量，其強弱很容易分曉。而社會資本舉辦的營利性醫療機構則需要繳納一定的稅收，其生存和發展困難重重。因此，現有的政策優惠和實施力度遠遠不夠，也導致一些民營企業家還處于觀望狀態，不敢盲目投資。

第二，以西方古典推拉理論(關于人口流動原因的理論，認為勞動力的遷移受遷出地推力和遷入地拉力的影響)作比喻，社會資本舉辦醫療機構具備一定的推力，即經濟、社會的發展和國家優惠政策的推動，政策的落實與否也影響“推力”的大小。然而，社會辦醫的拉力也不明顯，這種拉力表現在社會資本擁有者在投資醫療服務業后獲得的利益，既包括精神方面也包括物質方面，既有直接利益也有間接利益，投資的收益是影響社會資本舉辦醫療機構的重要因素。因此，在“推力”不夠和“拉力”不明的情況下，社會資本不愿積極舉辦醫療機構。

第三，社會辦醫的產權不明晰。明晰的產權是市場存在的前提條件，只有財產的所有權得到了確認，交易才能夠進行，交換才能夠發生，人們才有生產的積極性；如果產權不明晰，就無法實現商品交換，自然就談不上市場經濟，也就更談不上資源的有效配置。[5]社會辦醫政策中沒有明確提出產權的相關問題，產權不明將帶來權責不明、承擔責任和獲得收益的主體不明等問題，難以調動社會成員的積極性。公立醫院作為公共產權的范式，其產權不具有排他性，產權屬于公共范疇(國家、集體)，但因此也帶來了產權與行政權混淆、所有權與經營權不分等問題。[6]社會資本舉辦的醫療機構從投資到運營，機構的所有權、占有權、使用權、支配權、經營權等應該歸誰？這些問題不解決，社會資本也很難進入。

2.2.3 社會辦醫的可持續性發展困難

雖然國家各項政策鼓勵、引導和支持社會辦醫，但社會辦醫能否持續發展是一個值得思考的問題。

首先，社會辦醫的競爭力薄弱。由于政府財政和政策的扶持，公立醫療機構始終是醫療服務的主體，無論在資源配置還是就診率、住院率等方面，公立醫院占有絕對的優勢。根據數據統計，2012年公立醫院的數量是民營醫院的1.37倍，而在診療人次構成比上，公立醫院占90.04%，民營醫院不到10%；入院人數構成比上，公立醫院占89.03%，民營醫院僅占10.97%。[7]同時，由于醫保定點和政府兜底等原因，社會成員對公立醫療機構的信任度遠遠高于非公立醫療機構。因此，即使與公立醫院有同等的優惠政策，社會辦醫也很難與公立醫療機構公平競爭。

其次，醫療服務是一個投資成本高、收益低、回報慢的行業，即使有社會資本愿意投資，也缺乏持續投資的動力。因此，在已有的發展中，存在民營醫院難以為繼的現象。例如位于北京東燕郊的燕達國際健康城構建的美好藍圖就面臨各種困局，價位高、就診者少、空置率高等問題讓其生存和發展面臨各種困難。[8]

最后，人才資源也是制約社會辦醫順利發展的“門檻”，我國的用人制度是以組織為紐帶，形成了“單位人”，人員的流動受限，醫療衛生人員多點執業難以順利進展，也就很難將公立醫院中的優秀人才引進到社會辦醫療機構。同時，由于社會辦醫和公立醫療機構的企事業單位編制不同，福利待遇也存在差別，社會資本舉辦的醫療機構很難吸引優秀人才。

2.2.4 社會辦醫中政府和市場角色混淆

社會辦醫的目標之一是促進醫療衛生服務行業的競爭，然而，醫療服務長期發展的狀況、醫療衛生服務業的特殊性和目前政策的限制，使得政府和市場的角色在社會辦醫中發生了混淆。醫療服務業長期以公立醫療機構為主體，由國家管理和控制，市場因素很難介入，導致民營醫院的發展經歷了長期的掙扎；較之于其他消費品，醫療服務存在特殊性，它既關系著人們的身體健康，是人們應該平等獲取的權利，又存在不確定性、信息不對稱性、逆向選擇與風險選擇和道德風險等問題，[9]是不能單一依靠政府或者市場解決的；從國家現有的政策來說，十八屆三中全會提出市場在資源配置中起決定作用，大幅減少政府對資源的直接配置，衛生資源的配置同樣應該以此為指導。但實際情況是，政府越位與缺位，市場作用不明顯。由于政府的過度干預，公立與非公立機構處于不公平的競爭中，正是這種越位也限制了市場作用的發揮，使得社會資本舉辦的醫療機構盡管有良好的設施和就醫環境，也難以吸引更多的人去消費。而在監控方面，政府卻還存在缺位的問題。

2.2.5 社會辦醫的監管力度不夠

社會辦醫的監管力度不夠表現在多個方面：首先，《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》(國辦發〔2010〕58號)中，對非營利性醫院和營利性醫院的相互變更政策不夠嚴謹，這有可能導致民營資本借助優惠政策先建立起非營利性醫療機構，然后變更為營利性機構，也有可能導致民營資本轉變為非營利性機構后享受優惠政策的同時謀求自身利益；其次，不良行醫行為屢見不鮮，包括對醫療騙術查處不嚴，假藥假醫現象經常發生，虛假廣告公然出現在人們的視野，藥品與器械質量無保障等，這些現象的存在嚴重影響醫療服務市場的合理有序發展，甚至會威脅社會成員的生命健康；第三，監管機制尚不健全，目前社會辦醫的監管主要依賴于衛生行政部門，機構的內部監督和外部監督體系不健全，作為利益相關者，僅靠行政部門單一主體進行監管容易出現部門“尋租”。

3 加快發展社會辦醫的對策建議

3.1 拓寬社會辦醫的服務內容與人群

生存權和發展權是人的首要權利，從生存權來說，基本醫療衛生服務是人們生存的重要保障；從發展權來說，健康產業是人們全面發展的保障。所謂健康產業是以維護、改善、促進與管理健康，預防疾病為目的，提供產、學、研產品與相關健康服務的行業總稱，它既包括醫療相關產業，也包括健康相關產業。[10]我國的公立醫療機構以提供基本醫療服務為主，因此，在促進人們健康發展的目的指引下，社會辦醫的發展方向應該更加開闊，不僅可以提供基本醫療衛生服務，也可以提供包含保健、營養、健康咨詢、健康管理等在內的健康服務，使社會辦醫的選擇性更多。據此，社會辦醫的服務內容定位可以分成多種類型、多個層次，而在服務對象上也就更加廣泛，不僅包括潛在的患者，也包括需求層次更高和內容多樣的社會成員。

3.2 創造良好的資本進入環境

要想更好地吸引社會資本首先要創造良好的政策環境，即落實好各項優惠政策，相關文件對涉及社會辦醫發展的重要方面已經作了規定，在政策具體化的基礎上更重要的是將這些政策付諸實踐，變成社會資本舉辦醫療機構的實惠；其次，建立良好的慈善事業發展環境，加強對慈善組織管理，使慈善事業的發展更加規范化、透明化、安全化，使社會資本安心投資于公益性事業，加大對慈善、義舉的宣傳，引導社會成員對公益事業的熱愛；再次，明確社會辦醫的產權。遵照“誰投資誰擁有”的原則，社會資本舉辦的醫療機構所有權應該歸投資者，對于營利性機構來說投資者自主經營、自主決策、自負盈虧，而社會資本舉辦的非營利醫療機構屬于實體性公共服務機構，根據政策規定，非營利性醫療機構不能將收益用于分紅，也就是說，投資者不能從機構的收益中獲取自己的經濟利益，由此便需要解決社會資本投資的動力問題。參照部分歐洲大陸法系國家的經驗，投資者對其初始投入的資本擁有所有權。規定一個年限，達到這個年限撤資不會影響機構的發展，在這個年限范圍外投資者可以根據自身的需要選擇保留或撤資。除此之外，國家對投資者的投資行為應該給予一定的獎勵，例如通過財政轉移支付的方式，讓投資者獲得高于銀行利息的收入，在綜合經濟利益和社會效益的因素下，社會資本投資的積極性會有所提高；最后，建立起非營利醫療機構的管理制度。非營利組織的管理可以通過法律、經濟和行政三種手段，法律具有權威性、規范性、穩定性的特點，制定專門法和相關法，有利于機構的管理，經濟手段則包括對社會辦醫籌資管理、稅收管理和對營利的監控，行政手段主要包括機構的登記管理、日常運轉管理和政策引導。[12]非營利性醫療機構在遵照非營利組織管理制度的基礎上，建立適宜服務的具體制度，對非營利性醫療機構進行規范管理。

3.3 促進社會辦醫可持續性發展

《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》允許社會資本舉辦的醫療機構自行選擇機構性質，可以是非營利性的，也可是營利性的，并積極鼓勵非營利性機構的發展。營利性醫療機構在市場競爭中可以獲得利潤用于投資者的經濟回報。非營利性醫療機構是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本，實際運營中的收支結余只能用于自身的發展，如改善醫療條件、引進技術、開展新的醫療服務項目等。通常人們認為，非營利性機構是不能營利的，但根據定義可知，能否營利關鍵在于利益的流向問題。而且，營利性與非營利性醫療機構的本質差別并不在于他們是否營利，而在于前者是以營利為目的，后者只是達到某種目的的手段。

正確引導非營利性醫療機構的利益取向是增加社會辦醫“拉力”作用的關鍵。非營利性醫療機構的利潤除了必要的開支外，剩余部分只能用作機構本身的發展，實際操作中可以由國家稅收政策進行調控。對于舉辦非營利性醫療機構的民營企業家來說，他們所獲得的利益主要體現在兩個方面，一是精神方面，即利用資本舉辦公益性事業為投資者帶來了精神滿足；二是間接利益，即投資者不能從非營利機構獲利，但其獲得的社會認可能夠為投資者舉辦的其他類型的企業提高信譽和良好形象。因此，政府部門不僅要向社會成員宣傳社會資本舉辦醫療機構的相關政策和實踐，扭轉人們認識上的偏差，還要對運營良好的社會辦醫機構進行獎勵。

3.4 明確政府和市場在社會辦醫中的職能

政府的宏觀調控和市場的決定性作用相結合是社會辦醫健康發展的保障。在社會辦醫的初期，政府必須扮演好“裁判員”的作用，對社會資本舉辦的醫療機構進行審查核實，也要發揮好“助推器”的作用，社會辦醫發展初期也是最艱難的時期，必須通過政府的力量推動社會辦醫發展，當社會辦醫具備一定的競爭力時，政府則應該當好“監管員”，在宏觀上調節發展方向和監督機構的行為。在社會辦醫發展初期，不能完全交由市場決定，市場的作用主要體現在社會資本競標、服務質量對比、社會形象塑造等微觀方面，隨著社會資本舉辦的醫療機構發展壯大，市場的作用也隨之增大，形成良好的市場環境和競爭機制，使公立與非公立醫療機構之間形成公平競爭，提高整個醫療服務業的效率與效果。

3.5 加強對社會辦醫的監管

加快發展社會辦醫必須加強對社會辦醫的監督與管理。在營利與非營利機構的變更方面，國家應該有更加清晰的規定，對營利機構變更為非營利機構的資格要把好關，變更程序規范化，變更之后嚴格按照非營利機構管理制度執行，防止投機取巧行為；非營利機構變更為營利機構的條件也要明確，例如，設置變更年限，在機構運行的年限內不允許變更。無論是社會辦醫還是公立醫療機構，國家必須做好監督，對不良行醫行為進行嚴懲。

社會辦醫的監管還必須做好內部監控與外部監管相結合，內部監控可設置檢舉揭發、意見反饋場所，使機構內部人員相互監督，醫院內管理者也應從醫院長遠發展考慮，及時發現問題；醫院的外部監控則包括衛生行政部門、工商部門、民政部門、行業協會等，對國家各項政策給予傳達、解釋和指導。同時，還要將消費者納入到監督體系，消費者是服務的直接接受者，可以直觀地感受服務的優點與不足。在監督機構的設置上，盡可能引入利益不相關者進行監督，更加客觀真實地反映問題。

總之，加快發展社會辦醫任重道遠，從現階段的發展中要及時發現存在的問題，并及時改進，對于還沒有發生而可能發生的問題要做好預防準備，讓社會辦醫更好地為社會成員的健康服務。

[1]發展改革委網站.我國民營企業2004年對國民經濟的貢獻率超過60%[EB/OL]. (2005-08-15)[2014-03-20]. http://www.gov.cn

[2]顧海,李佳佳.國外醫療服務體系對我國醫療衛生體制改革的啟示和借鑒[J]. 世界經濟與政治論壇,2009(5)： 102-103.

[3]新華網浙江頻道.溫州引入70億社會資本辦醫現有民辦醫院75家[EB/OL]. (2014-01-28)[2014-03-20]. http://www.zj.xinhuanet.com

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[8]地產中國網.燕達國際健康城的困局:醫養結合發展遇挑戰[EB/OL]. (2013-04-22)[2014-03-20]. http://house.china.com.cn

[9]雅諾什·稱爾奈.轉軌中的福利、選擇和一致性[M]. 北京： 中信出版社， 2003.

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(編輯 薛 云)

Newperiodforprivatehealthcaredevelopment:Opportunities,challengesandcountermeasures

YANNi

TheCenterforSocialSecurityStudiesofWuhanUniversity,WuhanHubei430072,China

Although increasing attention has been focused upon private healthcare institutions and while private healthcare has been given favorable opportunities from policies and socioeconomic aspects,problems still exist. For instance,the objectives and position for private healthcare are unclear; the power to attract social financing is weak; the sustainable development is difficult; the role of government and the market is uncertain; and supervision is insufficient. Based on the analysis of the basic situation,the paper discusses the opportunities and challenges for private healthcare development,and proposes suggestions to meet these challenges,specifically,the expansion of contents and services,the creation of a sound environment for social capital,the promotion of sustainable development,a guarantee of government and market functions,and a strengthening of supervision.

Social capital；Healthcare institution; Opportunities; Challenges; Countermeasures

嚴妮，女(1988年—)，博士研究生，主要研究方向為衛生經濟與政策、醫療保障。E-mail:niniyan2013@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.07.011

2014-04-30

2014-07-04