江蘇省社區高血壓規范化管理效果及其影響因素分析*

馮晶晶，王增武，王馨，向全永，王小萬，潘恩春，仲四清，馮芮華

江蘇省社區高血壓規范化管理效果及其影響因素分析*

馮晶晶，王增武，王馨，向全永，王小萬，潘恩春，仲四清，馮芮華

目的：評價江蘇省社區高血壓規范化管理效果及其影響因素。

方法：《中國高血壓防治指南（基層版）》作為規范化培訓教材，采取集中教學的方式對全體參與項目的醫生及項目管理人員進行培訓。要求受訓醫務人員按照方案要求管理高血壓患者，主要進行非藥物和藥物干預、分級管理，每例患者至少管理1年。本文對項目實施1年后的血壓控制指標進行分析。主要指標為高血壓控制率。

結果：本研究資料齊全且規范化管理滿1年的患者共10 163例，其中男性患者占42.3%，平均年齡為（58.4±7.8）歲。所有患者在規范化管理前血壓均未控制。規范化管理后，所有患者的吸煙、飲酒、收縮壓/舒張壓分別下降9.2%、7.6%和15.1/9.8 mmHg，無論男性患者和女性患者均有顯著改善。規范化管理1年后高血壓控制率達64.0%，其中女性患者高血壓控制率（64.5%）略高于男性患者（63.3%）。多因素Logistic回歸分析顯示，超重/肥胖[OR（95%CI）：0.89（0.81～0.98）/0.77（0.69～0.86）]、基線高血壓 2/3 級 [OR（95%CI）：0.66（0.60～0.72）/0.39（0.33～0.46）]、高血壓家族史 [OR（95%CI）：0.79（0.71～0.87）]以及膳食偏咸 [OR（95%CI）：0.91（0.83～0.99）]是高血壓控制的不利因素。

結論：在社區高血壓患者中進行規范化管理可以顯著改善高血壓控制狀況。

高血壓；規范化管理；干預效果

Objective: To evaluate the effect and influencing factors of community-based standardized hypertension management in Jiangsu province.

Methods: According to the Chinese guidelines for the management of hypertension (Community edition), all doctors and staffs working in the programme from community health centers in Jiangsu province were trained to manage the hypertensive patients w ith non-medication or medication therapy, based on the risk stratification. Each patient took part in the programme for at least 1 year. The control rate of hypertension were evaluated after 1-year management.

Results: A total of 10 163 hypertensive patients w ith full-qualified information were managed for 1 year. The mean age of the population was (58.4±7.8) years, including 42.3% male. The effect of intervention for smoking, drinking and systolic/diastolic blood pressure were at -9.2%, -7.6% and (-15.1/-9.8) mmHg respectively. Both male and female patients were improved significantly. Over 1-year standardized management, the control rate of hypertension was 64.0% in the whole population.In genders, the control rate in female (64.5%) was slightly higher than that in male (63.3 %). The results of logistic regression analysis indicated that overweight or obesity (OR: 0.89/0.77), 2/3 level of hypertension grading (OR: 0.66/0.39),family history of hypertension (OR: 0.79) and salty diet (OR: 0.91) were the risk factors for hypertension control.

Conclusion: Community-based standardized management could significantly improve the control rate of hypertension in Jiangsu province.

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29: 352.)

目前，高血壓已成為我國主要的公共衛生問題。據估計，我國成人高血壓患病率為24%，全國約2.66億高血壓患者[1]。國內外實踐證明，高血壓是可防控的疾病，控制高血壓，可減少心腦血管疾病發生，改善生存質量，還能降低疾病經濟負擔[2-4]。公益性行業科研專項“心血管疾病監測、預防預警和診治技術應用研究”的子課題“心血管病危險因素監測和高血壓規范化管理”項目的目的是普及高血壓防治技術、開展高血壓規范化管理、改善社區高血壓的控制狀況。本文利用該項目的研究資料分析了江蘇省社區高血壓管理效果及其影響因素。

1 對象與方法

研究對象：江蘇省在南通市、淮安市、南京市、徐州市等地實施項目，根據入選和排除標準入選研究對象，并按照方案進行管理。本文選擇管理滿1年的患者作為分析對象。入選標準需同時具備以下3項：①依據《中國高血壓防治指南（基層版）》[3]診斷標準明確診斷高血壓的患者；②血壓未達控制目標；③年齡在18～70歲（包括18歲及70歲）。具有以下1項情況者被排除：①繼發性高血壓；②急性心肌梗死（＜3個月）和腦卒中急性期（＜3個月）；③不易配合調查（智力、聽力、肢體活動明顯障礙）；④合并嚴重疾病，預期壽命不足1年；⑤個人不愿加入本項目。

研究方法：統一采用《中國高血壓防治指南（基層版）》作為培訓教材，采取集中教學的方式對全體參與項目的醫生及項目管理人員進行培訓。培訓結束后要求接受培訓的醫生按照管理方案的要求規范化管理患者，填寫管理病歷，記錄基本信息和非藥物、藥物治療措施，隨訪管理以及冠心病、腦卒中事件。并通過信息化管理系統將患者的資料錄入并上報到項目中心。非藥物干預措施包括減少鈉鹽攝入、規律運動、合理膳食、控制體重指數（BMI）、戒煙和限制飲酒。

判定標準：血壓測量采用汞柱式血壓計，測量坐位右上臂血壓，取Korotkoff第一和第五音為收縮壓和舒張壓，連續測兩次取平均值為個體血壓值。測血壓前囑患者靜坐休息5 min。血壓控制定義為血壓降至 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。BMI＜24 kg/m2為體重正常，24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。吸煙指每天吸1支以上，飲酒指平時每周至少飲酒1次。合并心腦血管病包括合并腦卒中、心肌梗死、心絞痛、短暫性腦缺血發作、糖尿病、外周血管病及腎臟病等。主要指標為高血壓控制率。

統計學分析：采用SPSS 18.0軟件進行統計學數據分析。計量資料用均數±標準差（x± s）表示，計數資料用率表示。組間比較用t檢驗分析；率的比較用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

基線情況：接受規范化管理的高血壓患者10 163例，平均年齡（58.4±7.8）歲。其中男性患者4 298例（42.3%），女性患者5 865例（57.7%）。所有研究對象的收縮壓和舒張壓均值分別為（151.2±12.1）mmHg和（94.4±7.3）mmHg?；€時男性、女性高血壓患者在年齡、心率、舒張壓、BMI、吸煙、飲酒和膳食的差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 社區高血壓規范化管理目標人群的基線情況（±s）

表1 社區高血壓規范化管理目標人群的基線情況（±s）

注：與男性患者比較 *P＜0.05且P＜0.01。1 mm Hg=0.133 kPa

項目 男性患者(n=4 298)女性患者(n=5 865)合計(n=10 163)年齡 (歲) 59.1±7.9 57.9±7.7* 58.4±7.8心率 (次/分) 73.2±8.8 73.8±8.3* 73.6±8.5收縮壓 (mm Hg) 151.1±12.0 151.3±12.2 151.2±12.1舒張壓 (mm Hg) 94.8±7.5 94.1±7.2* 94.4±7.3體重指數 (kg/m 2) 25.8±3.6 26.2±3.8* 26.0±3.7高血壓家族史[例 (%)] 827 (19.5) 1 223 (20.9) 2 060 (20.3)合并心血管病史[例 (%)] 530 (12.3) 711 (12.1) 1 241 (12.2)近1個月吸煙[例 (%)] 1 786 (41.6) 150 (2.6) * 1 936 (19.0)近1個月常飲酒[例 (%)] 1 530 (35.6) 86 (1.5) * 1 616 (15.9)膳食偏咸[例 (%)]* 1 386 (32.2) 1 677 (28.6) * 3 063 (30.1)

高血壓規范化管理前、后目標人群心血管病危險因素變化：高血壓初步診斷后，均立即采取非藥物干預措施。與管理前比較，管理后所有患者的吸煙、飲酒、收縮壓/舒張壓分別降低9.2%、7.6%和15.1/9.8 mmHg（P均＜0.05），差異均有統計學意義，無論男性和女性患者均有顯著改善（P＜0.05），差異有統計學意義。所有患者肥胖率較基線時降低1.9%（P＜0.05），其中男性患者肥胖率較基線時降低2.7%（P＜0.05），差異均有統計學意義。女性患者肥胖率較基線時降低1.2%（P＞0.05），但差異無統計學意義。（表2）

表2 高血壓規范化管理前、后目標人群相關危險因素的變化

高血壓規范化管理1年后目標人群的高血壓控制率變化：1年后高血壓控制率達64.0%，其中女性患者高血壓控制率為64.5%，男性患者高血壓控制率為63.3%?？偟膩砜矗?肥胖、有高血壓家族史、膳食偏咸及基線高血壓2/3級的患者的高血壓控制率分別低于體重正常、無高血壓家族史、膳食非偏咸及基線高血壓1級的患者（P＜0.01），差異有統計學意義。單對女性患者而言，除了上述幾項外，合并心血管病史也會影響高血壓控制效果（P＜0.05），差異也有統計學意義。（表3）

表3 社區規范化管理1年后目標人群的高血壓控制狀況

高血壓控制率的影響因素：針對基線時血壓未控制的患者進行多因素Logistic回歸分析顯示，超重/肥胖、基線高血壓2/3級、有高血壓家族史和膳食偏咸是高血壓控制的不利因素。（表4）

表4 影響目標人群血壓控制相關因素的Logistic回歸分析

3 討論

目前，高血壓患病率在世界范圍內增長迅速，尤其是在發展中國家[4]。據估計，我國約有2.66億高血壓患者，超過全球高血壓總人數的1/5[1]。2007年，江蘇省慢性病及其危險因素監測數據表明，15歲以上居民高血壓患病率為33.8%[5]，與2002年（江蘇省患病率25.1%） 相比[6]，患病率增長了34.7%。國內外經驗表明，有效控制血壓可以顯著減少高血壓的危害[7-9]。盡管目前高血壓防治技術相對成熟，干預措施明確，治療效果肯定，然而高血壓控制效果并不理想[8]。有關資料顯示，江蘇省城鄉居民高血壓知曉率、治療率和控制率分別為42.1%、34.1%和9.3%[9]。由此可見在江蘇省推廣和普及高血壓的規范化管理意義重大。

本研究結果顯示，經過1年的高血壓規范化管理后，入選患者的高血壓控制率顯著提高，達64.0%。這說明高血壓規范化管理方案在江蘇省適宜可行，有助于改善高血壓的控制狀況。進一步按性別對高血壓控制情況進行分析，結果顯示，男性患者和女性患者的高血壓控制率相差不明顯，其中女性患者（64.5%）略高于男性患者（63.3%）。這可能與入選患者基線時男性患者的吸煙率、飲酒率遠高于女性患者有關。盡管高血壓規范化管理后男性患者的吸煙率和飲酒率有了明顯降低，但是仍然高于女性患者。由此可見，只要加強高血壓管理，不僅可改善高血壓的控制狀況，而且可明顯改善性別間的差異。

研究還顯示，規范化管理后患者的吸煙和飲酒情況均有顯著改善，尤其是男性患者的改善情況更為明顯。這在一定程度上也有助于提高患者的高血壓控制率[10]。因此，在實際工作中應向高血壓患者詳細解釋危險因素的危害，改善生活方式的重要性，促使其重視血壓，從而更好地控制血壓[11-12]。但在肥胖率上，雖然男性患者和女性患者均有下降趨勢，但僅男性患者的下降趨勢有統計學意義。

此外，本研究結果顯示，超重/肥胖、基線高血壓水平高、高血壓家族史以及膳食偏咸是高血壓控制的不利因素。這與其他研究得出的結論一致[13，14]。從理論上講，超重/肥胖、基線高血壓水平高以及有高血壓家族史的患者，其面臨并發癥的風險較高，因此血壓控制相對較難，血壓控制效果可能也較差。因而，在今后的高血壓管理工作中，應重點加強對這部分對象的教育和管理。膳食偏咸是高血壓控制的不利因素之一，這提示飲食習慣同樣具有不可忽視的作用，尤其在我國，女性主要負責家庭烹飪，對于女性限鹽的教育意義更大。有調查顯示我國，尤其是在農村和中小城市，人群攝入鹽的80%以上來自烹調時加入的食鹽[15]。如果能在未來的健康教育中通過限鹽教育而廣泛影響眾多家庭女性的烹飪習慣，將會從家庭層面上控制食鹽攝入量，從而對所有家庭成員防治高血壓產生積極影響。

綜上所述，通過在江蘇省基層醫務人員中推廣和普及規范化的高血壓管理方案，可以顯著提高社區高血壓患者的血壓控制率，改善高血壓控制狀況。但是，還必須加強相關危險因素及行為的社會控制與健康教育的力度，以期進一步改善社區高血壓患者的高血壓控制狀況。

[1] 衛生部心血管病防治研究中心. 中國心血管病報告2012. 北京：中國大百科全書出版社, 2013. 14.

[2] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality： a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet,2002, 360： 1903-1913.

[3] 劉力生, 王文, 姚崇華, 等. 中國高血壓防治指南（2009年基層版）.中華高血壓雜志, 2010, 18： 11-30.

[4] WHO. A global brief on hypertension[EB/OL]. [2013-08-10].http：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/79059/1/WHO_DCO_WHD_2013.2_eng.pdf

[5] 向全永. 以社區為平臺，促進高血壓的規范化管理[EB/OL].[2013-11-24]. http：//www.365heart.com/show/33836.shtml

[6] 王隴德. 中國居民營養與健康狀況調查報告之一： 2002綜合報告.北京： 人民衛生出版社, 2005. 53-57.

[7] van den Hoogen PC, Feskens EJ, Nagelkerke NJ, et al. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world. N Engl J Med, 2000, 342：1-8.

[8] Roehr B. US doctors are lax in treating hypertension, report says. BMJ,2010, 340： 444-445.

[9] 潘曉群, 呂淑榮, 向全永, 等. 江蘇省居民高血壓現狀流行病學調查分析. 江蘇預防醫學, 2010, 21： 17-19.

[10] 周超, 雷燕, 楊春霞, 等. 飲酒、吸煙和嗜鹽等生活方式與高血壓發病關聯的Meta分析. 現代預防醫學，2006，33： 488-490.

[11] Jones C, Simpson SH, Mitchell D. Enhancing hypertension awareness and management in the elderly： lessons learned from Airdrie Community Hypertension Awareness and Management Program(ACHAMP). Can J Cardiol, 2008, 24： 561-567.

[12] 劉國仗, 張宇清. 高血壓及其危險因素的綜合防治. 中國循環雜志,2001, 16： 323.

[13] 尤川梅, 熊先軍, 吳月華, 等. 社區高血壓控制效果及其影響因素分析. 中國衛生事業管理, 2010, 8： 513-517.

[14] 阮晶, 吳靜. 醫學高知識社區高血壓患者血壓控制達標狀況及影響因素分析. 中國循環雜志, 2009, 24： 367-370.

[15] 顏力, 李妍, 武陽豐. 減鹽防控高血壓：中國人群的證據及應對策略建議. 中華流行病學雜志, 2011, 32： 1188-1192.

（助理編輯：許菁）

Effect and Influencing Factors of Comm unity-based Standardized Hypertension M anagem ent in Jiangsu Province

FENG Jing-jing, WANG Zeng-wu, WANG Xin, XIANG Quan-yong, WANG Xiao-wan, PAN En-chun, ZHONG Si-qing,FENG Rui-hua.
Institute of Medical Information, CAMS and PUMC, Beijing (100020), China

WANG Zeng-wu, Email: wangzengwu@foxmail.com Abstract

Hypertension; Standardized management; Effect of intervention

公益性行業科研專項基金資助項目（20090201）

100020 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 醫學信息研究所（馮晶晶、王小萬、馮芮華），中國醫學科學院 北京協和醫學院心血管病研究所 阜外心血管病醫院 心血管疾病國家重點實驗室（王增武、王馨）；江蘇省疾病預防控制中心（向全永）；江蘇省淮安市疾病預防控制中心（潘恩春）；江蘇省海安縣疾病預防控制中心（仲四清）

馮晶晶 碩士研究生 研究方向：衛生經濟與醫院管理 Email： fjing1989@yeah.net 通訊作者：王增武 Email： wangzengwu@foxmail.com

R54

A

1000-3614（2014）05-0352-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.009

2014-03-03）