城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入再分配效應(yīng)研究：基于江蘇省的實(shí)證調(diào)查分析Δ

曹 陽(yáng)，宋 文，文秋香，宋亞紅，李 玥（中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，南京 211198）

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入再分配效應(yīng)研究：基于江蘇省的實(shí)證調(diào)查分析Δ

曹 陽(yáng)＊，宋 文，文秋香，宋亞紅，李 玥（中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，南京 211198）

目的：探討我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入再分配效應(yīng)，為政府制定醫(yī)療保障政策提供參考。方法：對(duì)江蘇省南京、揚(yáng)州、淮安的城鎮(zhèn)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，研究醫(yī)療補(bǔ)貼在不同收入人群間的分布，運(yùn)用Logistic回歸分析方法測(cè)算居民獲得醫(yī)療補(bǔ)貼的影響因素。結(jié)果：南京的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入再分配效應(yīng)發(fā)揮相對(duì)好于揚(yáng)州和淮安；年齡、健康狀況、收入水平、對(duì)醫(yī)保的了解程度和地區(qū)等因素會(huì)影響居民是否獲得醫(yī)療補(bǔ)貼。結(jié)論：政府與市場(chǎng)協(xié)調(diào)，加大對(duì)弱勢(shì)群體的保障和補(bǔ)助；重視預(yù)防保健，提高醫(yī)療補(bǔ)貼的補(bǔ)償效率；開(kāi)展好門診大病統(tǒng)籌；加大醫(yī)保政策的宣傳等，有利于使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)更好地發(fā)揮收入再分配效應(yīng)。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；收入再分配效應(yīng)；江蘇省；調(diào)查分析

九三學(xué)社的提案稱，我國(guó)收入最高的10%的群體和收入最低的10%的群體的收入差距巨大，從1988年的7.3倍上升到了2007年的23倍。政府指出要深化收入分配改革，縮小收入差距。社會(huì)保障制度的最大作用是調(diào)節(jié)功能，將不同群體的待遇差別控制在社會(huì)公認(rèn)的合理范圍之內(nèi)并盡可能縮小這種差距。醫(yī)療保障是社會(huì)保障制度的一部分，也應(yīng)起到這種作用。醫(yī)療保障制度的收入再分配效應(yīng)指通過(guò)醫(yī)療保障的制度安排縮小初次分配造成的社會(huì)群體的收入差距。當(dāng)2004年全國(guó)其他省份還在試點(diǎn)期，江蘇省就率先實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┲贫鹊娜采w。所以，筆者選擇江蘇省為對(duì)象，研究其城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對(duì)參保人收入差距的影響，即其收入再分配效應(yīng)的發(fā)揮情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查地點(diǎn)與背景

按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，蘇南、蘇中、蘇北分別代表著江蘇省較發(fā)達(dá)、中等發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)3種經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平[1]。本研究分別選取南京、揚(yáng)州、淮安作為蘇南、蘇中、蘇北的代表城市。研究三地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入再分配效應(yīng)，首先要研究其籌資和補(bǔ)償政策。

籌資方面，江蘇省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采取個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，財(cái)政補(bǔ)貼向困難群體傾斜的籌集方式?；I資標(biāo)準(zhǔn)在地區(qū)間差別明顯，南京、揚(yáng)州、淮安的籌資標(biāo)準(zhǔn)依次遞減。三地籌資標(biāo)準(zhǔn)的共同點(diǎn)是：對(duì)于不同群體有不同標(biāo)準(zhǔn)，并且低收入的特殊群體的醫(yī)保費(fèi)用100%由政府承擔(dān)。

補(bǔ)償方面，江蘇省規(guī)定以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。在門診大病補(bǔ)償上，南京更是取消了起付線，納入了尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療等共6種大病，一些貧困、重病的人群得到了更多的補(bǔ)償[2]。相比之下，淮安和揚(yáng)州實(shí)行門診統(tǒng)籌稍晚，有些門診大病不能保障。而且，南京無(wú)論報(bào)銷水平還是報(bào)銷范圍都優(yōu)于淮安和揚(yáng)州。

1.2 調(diào)查設(shè)計(jì)與對(duì)象

把每個(gè)樣本城市的區(qū)（縣）按《2012年江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》的GDP水平排序，等距抽取3個(gè)區(qū)（縣）。在每個(gè)樣本區(qū)（縣）里，按收入水平排序，等距隨機(jī)抽取作為樣本的家庭。調(diào)查人員進(jìn)行入戶訪談和問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查時(shí)間為2013年7月。共發(fā)放問(wèn)卷600份，南京、揚(yáng)州、淮安各200份，回收有效問(wèn)卷593份，有效回收率為98.83%。

本研究采用的安德森行為模型是國(guó)外研究醫(yī)療服務(wù)利用所廣泛采用的模型[3-4]。決定醫(yī)療服務(wù)利用的因素主要包括三類變量——先定變量、使能變量和需求變量。其中，先定變量與個(gè)體先天性因素有關(guān)，包括年齡、性別等；使能變量與個(gè)體的經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)，包括收入、教育程度等；需求變量與個(gè)體健康狀況有關(guān)，尤其是指大病和慢性病情況。依據(jù)安德森行為模型，本文設(shè)計(jì)的變量為：先定變量（年齡、性別）、使能變量（教育程度、家庭人均年收入）、需求變量（個(gè)人健康自評(píng)、慢性病情況），外加就醫(yī)行為變量（醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療補(bǔ)償）、影響報(bào)銷的因素變量（對(duì)醫(yī)保了解程度）、地區(qū)虛擬變量。

2 結(jié)果與實(shí)證分析

2.1 醫(yī)療補(bǔ)貼在不同收入人群中的分布

通過(guò)觀測(cè)收入水平與醫(yī)療補(bǔ)貼值的關(guān)系，來(lái)分析城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是否起到了縮小收入差距的作用，即低收入人群是否得到了更多的補(bǔ)償。本研究定義的自評(píng)健康狀況變量為：與同齡人相比，非常好＝1分，稍好一些＝2分，差不多＝3分，稍差一些＝4分，很不好＝5分。按收入五分組從高到低排列，觀察不同組別的健康狀況得分平均值和醫(yī)療支出的平均值以及得到醫(yī)療補(bǔ)貼的情況，結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 自評(píng)健康狀況、醫(yī)療支出、醫(yī)療補(bǔ)貼與收入水平的關(guān)系Tab 1 The relationship between income level，self-reported health status，medical expenses and m edical reimbursement

由表1可知，自評(píng)健康狀況較差的是最貧困和次貧困兩組，得分分別為2.67和2.61。最富裕組的健康狀況最好。最貧困組的健康狀況最差，但是其醫(yī)療支出卻是最少的，相應(yīng)得到的醫(yī)療補(bǔ)貼也是最少的。收入水平與自評(píng)健康狀況有比較明顯的關(guān)系，收入越高，自評(píng)健康狀況相應(yīng)越好。

醫(yī)療支出更多的是受自評(píng)健康狀況的影響：健康狀況較差則醫(yī)療支出較高。但是，最貧困人群仍然受到收入的約束，盡管自評(píng)健康較差，醫(yī)療支出并不高。

重點(diǎn)觀測(cè)的醫(yī)療補(bǔ)貼主要受到醫(yī)療支出的影響，發(fā)生的醫(yī)療支出越多，獲得的醫(yī)療補(bǔ)貼越多。除了最貧困組，其他4組的大致規(guī)律是收入越低的組獲得的醫(yī)療補(bǔ)貼值越多。說(shuō)明調(diào)查地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對(duì)縮小收入差距起到了一定的作用，但是貧困人群得到的醫(yī)療補(bǔ)貼仍然較少。

南京、揚(yáng)州、淮安三地的醫(yī)療補(bǔ)貼在不同收入人群間分布的百分比情況詳見(jiàn)表2。

由表2可知，南京受益最多的兩組是次貧困組和中間組，最貧困組也受益較多，其醫(yī)保收入再分配效應(yīng)發(fā)揮得相對(duì)較好。而淮安受益最多的是次富裕組，揚(yáng)州受益最多的是最富裕組，都不是貧困人群。本研究從籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)兩方面來(lái)分析其原因。

表2 三地的醫(yī)療補(bǔ)貼在不同收入人群間分布的百分比（%）Tab 2 The percentage of the distribution of themedical reimbursement among the different income groups in three cities（%）

式中，P代表居民“有”醫(yī)療補(bǔ)貼的概率，1－P代表居民“沒(méi)有”醫(yī)療補(bǔ)貼的概率，β0為常數(shù)項(xiàng)，X為解釋變量，β為回歸系數(shù)，n為解釋變量個(gè)數(shù)，μ為隨機(jī)誤差項(xiàng)[7]。

2.2.2 變量選取 據(jù)上文調(diào)查設(shè)計(jì)所述，本研究選取年齡X1、性別X2、教育程度X3、個(gè)人健康自評(píng)X4、家庭人均年收入X5、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)X6、對(duì)醫(yī)保了解程度X7、地區(qū)虛擬變量X8作為自變量。其中，家庭人均年收入是按照五分組放入模型的，能更清晰地看出各收入階層是否得到醫(yī)療補(bǔ)貼。醫(yī)保籌資補(bǔ)償政策與醫(yī)療支出之間有很強(qiáng)的內(nèi)生性，模型中放入影響醫(yī)療支出的因素變量，其結(jié)果會(huì)更加準(zhǔn)確。確定“居民是否得到了醫(yī)療補(bǔ)貼”為被解釋變量Y，Y＝0表示居民“沒(méi)有”得到醫(yī)療補(bǔ)貼，Y＝1表示居民“有”得到醫(yī)療補(bǔ)貼。各變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析詳見(jiàn)表3。

2.2.3 模型運(yùn)行結(jié)果 采用SPSS17.0進(jìn)行Logistic回歸分析和參數(shù)檢驗(yàn)。性別、受教育年限、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)變量對(duì)因變量影響不顯著，予以剔除。最終回歸分析結(jié)果如表4所示，影響因素主要有年齡、自評(píng)健康情況、家庭人均年收入、對(duì)醫(yī)保了解程度、地區(qū)。

首先，無(wú)論是籌資水平還是起付線、封頂線、報(bào)銷比例，南京均優(yōu)于揚(yáng)州和淮安，可見(jiàn)南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入再分配效應(yīng)發(fā)揮得最好。

其次，從2013年三地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，南京老年居民的自付比例（個(gè)人自付額度除以籌資額度）為50%，其他居民為39%，學(xué)生兒童為74%；揚(yáng)州老年居民的自付比例為52%，一般居民為59%，學(xué)生兒童為22%；淮安只有一般居民和特殊人群之分，一般居民的自付比例為24%。一般情況下，個(gè)人自付比例越高，公平性越差[5]。采取以個(gè)人自費(fèi)為主的方式，將導(dǎo)致窮人可能會(huì)不合理地比富人承擔(dān)更多的費(fèi)用以換取健康[6]。揚(yáng)州的個(gè)人籌資比例比較高，所以其城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入再分配效應(yīng)發(fā)揮得最不好；淮安的自付比例最低，所以其城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入再分配效應(yīng)發(fā)揮比揚(yáng)州要好一些。由于淮安的籌資水平很低：一般居民只有420元，遠(yuǎn)低于南京其他居民的720元和揚(yáng)州的一般居民的680元，這可能是淮安城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入再分配效應(yīng)發(fā)揮要比南京差的原因。

2.2 居民獲得醫(yī)療補(bǔ)貼的影響因素分析

上文通過(guò)低收入居民是否得到更多的醫(yī)療補(bǔ)貼來(lái)分析城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是否發(fā)揮了收入再分配效應(yīng)。那么，居民是否得到醫(yī)療補(bǔ)貼與什么因素有關(guān)呢?了解了這些因素，就可以為低收入居民爭(zhēng)取更多的醫(yī)療補(bǔ)貼。

2.2.1 建立模型 由于“居民是否得到醫(yī)療補(bǔ)貼”是一個(gè)非連續(xù)型的二分變量，本文選用二元Logistic回歸模型，其公式為：

表3 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析Tab 3 Descriptive statistics analysis of variables

表4 Logistic回歸分析結(jié)果Tab 4 Results of Logistic regression analysis

居民年齡X1的估計(jì)的系數(shù)符號(hào)為正，說(shuō)明年齡越大，得到醫(yī)療補(bǔ)貼的概率越大。

自評(píng)健康狀況X4的估計(jì)的系數(shù)均為正，說(shuō)明健康狀況越差，得到醫(yī)療補(bǔ)貼的概率越大。

家庭人均年收入X5，除了中間組的系數(shù)為負(fù)，其他估計(jì)的系數(shù)均為正。得到醫(yī)療補(bǔ)貼的發(fā)生比從小到大依次是中間組、最貧困組、次貧困組、次富裕組、最富裕組?？梢?jiàn)，低收入人群并沒(méi)有比高收入人群得到更多的醫(yī)療補(bǔ)貼的機(jī)會(huì)。從得到醫(yī)療補(bǔ)貼機(jī)會(huì)的角度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒(méi)有起到縮小收入差距的作用，收入再分配效應(yīng)發(fā)揮得不好。

對(duì)醫(yī)保了解程度X7的估計(jì)的系數(shù)均為負(fù)，說(shuō)明了解程度越高，得到的醫(yī)療補(bǔ)貼的概率越高。調(diào)查結(jié)果還顯示，居民最多的是從電視網(wǎng)絡(luò)等媒體上了解醫(yī)保政策，但筆者認(rèn)為媒體報(bào)道隨機(jī)性強(qiáng)且不權(quán)威。

地區(qū)X8的估計(jì)的系數(shù)均為負(fù)，說(shuō)明南京的城鎮(zhèn)居民得到醫(yī)療補(bǔ)貼的概率高于揚(yáng)州和淮安。揚(yáng)州和淮安得到醫(yī)療補(bǔ)貼的發(fā)生比分別是南京的0.354和0.523倍，這與南京開(kāi)展門診大病統(tǒng)籌有關(guān)，由于慢性病已成為我國(guó)居民健康的一大威脅，慢性病人群的醫(yī)療支出越來(lái)越多，而南京對(duì)門診大病可以給予補(bǔ)貼。

3 建議

3.1 政府與市場(chǎng)協(xié)調(diào)，加大對(duì)弱勢(shì)群體的保障和補(bǔ)助

政府應(yīng)把老人、兒童和經(jīng)濟(jì)困難群體作為醫(yī)療保障和補(bǔ)助的重點(diǎn)，加大資金投入，提高政府補(bǔ)貼比例，降低其自付比例，完善籌資結(jié)構(gòu)。再有，印度政府會(huì)協(xié)同行業(yè)協(xié)會(huì)和非政府組織向較低收入群體、婦女以及重體力勞動(dòng)者提供各種不同形式、保費(fèi)低廉的非盈利性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，供參保人員根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況自行選擇[8]。這為我國(guó)不同收入群體的醫(yī)療保障體系提供了一個(gè)思路，即政府與市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中可以互相協(xié)調(diào)。

3.2 重視預(yù)防保健，提高醫(yī)療補(bǔ)貼的補(bǔ)償效率

目前，我國(guó)的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)著眼于大病保障，生了病才有醫(yī)療補(bǔ)貼，缺乏對(duì)預(yù)防保健的保障。建議我國(guó)加快建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的步伐，使其起到應(yīng)有的預(yù)防保健作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)小病及時(shí)醫(yī)治，可在很大程度上節(jié)約醫(yī)療成本。實(shí)施部分產(chǎn)前服務(wù)免費(fèi)、兒童免疫接種免費(fèi)等政策，將政府投入補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的人群，從而獲得較高的公平性。

3.3 制定合理的門診統(tǒng)籌政策，開(kāi)展門診大病統(tǒng)籌

為了更好地發(fā)揮城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入再分配效應(yīng)，緩解低收入居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，居民醫(yī)保的大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式已成為必然趨勢(shì)。對(duì)收入再分配效應(yīng)的發(fā)揮起到關(guān)鍵作用的問(wèn)題是門診統(tǒng)籌的保障范圍和優(yōu)先次序：“保大”（門診大病）還是“保小”（普通門診）。南京的做法是“保大”，調(diào)查結(jié)果說(shuō)明其城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入再分配效應(yīng)發(fā)揮得比較好，這順應(yīng)了慢性病發(fā)病率逐年上升的趨勢(shì)，更多地緩解了城鎮(zhèn)居民中慢性病患者和重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。應(yīng)按經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重程度，將尿毒癥、惡性腫瘤等醫(yī)療費(fèi)用較高、疾病不易轉(zhuǎn)歸的重大疾病歸為一類，將常見(jiàn)多發(fā)的糖尿病、高血壓等一般慢性病歸為一類，在起付線、補(bǔ)償比例、封頂線各方面都區(qū)別對(duì)待，基金分配上兼顧高效公平，適度提高第一類重病的補(bǔ)償水平[9]。

3.4 拓寬宣傳途徑，加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳

調(diào)查結(jié)果表明，了解政策的居民更容易得到醫(yī)療補(bǔ)貼。由于醫(yī)保政策與時(shí)俱進(jìn)，不斷變化，政府應(yīng)及時(shí)更新醫(yī)保部門的官方網(wǎng)站，發(fā)布最新最全面的信息，還要運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)與居民互動(dòng)交流。醫(yī)院、社保中心做醫(yī)保結(jié)算的地方也應(yīng)張貼最新的醫(yī)保政策。居民沒(méi)有工作單位，社區(qū)和學(xué)?？梢宰鳛樾麄鞯钠脚_(tái)，社區(qū)居委會(huì)可以定期走訪居民，答疑解惑，學(xué)?？梢远ㄆ谙?qū)W生講解新政策。

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Investigation and Analysis of Income Redistribution Effects of M edical Insurance for Urban Residents-based on an Em pirical Investigation in Jiangsu Province

CAO Yang，SONGWen，WEN Qiu-xiang，SONG Ya-hong，LIYue（Medical and Pharmaceutical Industry Development Research Center，China Pharmaceutical University，Nanjing 211198，China）

OBJECTIVE：To explore the income redistribution effect ofmedical insurance for urban residents in China，and to provide reference the formulation ofmedical insurance policies.METHODS：The questionnaire survey was conducted among urban residents from Nanjing，Yangzhou and Huai'an to discuss the distribution ofmedical reimbursement formedical expenses among different income groups；Logistic regression analysiswas used to estimate the influential factor of residents to obtainmedical compensation.RESULTS：The income redistribution effect ofmedical insurance for urban residents in Nanjing was relatively better than in Yangzhou and Huai’an；the influential factors of medical reimbursement formedical expenses contained age，health situation，income level，the understanding of medical insurance and region，etc.CONCLUSIONS：In order to makemedical insurance for urban residents to exert the income redistributive effects，government should cooperate w ith themarket to protect low-income groups to getmedical services，improve financingmechanisms，pay attention to prevention and health care，improve the efficiency ofmedical reimbursement formedical expenses，carry out outpatient comprehensive arrangement for serious disease and reinforce advocacy for health insurance.

Medical insurance for urban residents；Income redistributive effect；Jiangsu province；Investigation and analysis

R197

A

1001-0408（2014）12-1070-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.12.05

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（No.13YJA630003）

＊副教授，博士。研究方向：醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)及政策。電話：025-86633895。E-mail：caoyang6926@sina.com

2013-10-09

2014-01-27）