全民健康覆蓋的內涵界定與測量框架

張朝陽 孫 磊

衛生部項目資金監管服務中心 北京 100044

全民健康覆蓋的內涵界定與測量框架

張朝陽*孫 磊

衛生部項目資金監管服務中心 北京 100044

“全民健康覆蓋”的概念提出以來，學術界對這一概念存在著不同的理解和詮釋。本研究從“人人享有衛生保健”角度，結合中國實踐，探討“全民健康覆蓋”的內涵，認為這一概念應包括風險保護、服務提供、服務獲得、服務結果四方面核心要素，可以從經濟可負擔性、服務可提供性、服務可獲得性、體系有效性四個維度進行測量。下一步的研究重點應是建立起具有可操作性的指標體系和數學模型，并在實踐中予以檢驗和不斷完善。

全民健康覆蓋;內涵;測量

健康是人全面發展的基礎，促進公民健康對于一個國家的經濟社會可持續發展不可或缺。1977年，聯合國大會提出了“人人享有衛生保健(health for all)”，成為各國政府致力于改善公民福祉、促進社會公平的重要目標。1978年世界衛生組織《阿拉木圖宣言》提出，“初級衛生保健(primary health care)是實現人人享有衛生保健目標的途徑”。［1］2005年第58屆世界衛生大會提出了“全民健康覆蓋(U-niversal Health Coverage)”的概念［2］，引起了各國政府和學界的廣泛關注，圍繞這一概念進行了深入研究，并對實踐這一目標開展了多種形式的探索。但學術界對“全民健康覆蓋”仍存在著不同的理解和詮釋。本研究擬從“人人享有衛生保健”角度，結合中國實踐，探討“全民健康覆蓋”的內涵、核心要素及其測量框架。

1 “人人享有衛生保健”的提出、實現途徑及內容

1977年，針對國際和各國內部存在的四大問題，即不同人群之間健康狀況存在明顯差異;國家間、城鄉間普遍存在衛生資源分配和利用的不平等現象;貧窮病、富裕病和社會病對人群健康和生命帶來極大威脅;國家衛生計劃和管理工作不足，世界衛生組織認為進行一場全球性衛生變革已勢在必行。據此，聯合國大會提出了“人人享有衛生保健(health for all)”目標。世界衛生組織在總結了包括中國在內九個國家衛生工作經驗的基礎上，《阿拉木圖宣言》中提出，初級衛生保健(primary health care)是實現“人人享有衛生保健”目標的途徑和方法。1979年，聯合國大會將實現“2000年人人享有衛生保健”列入全球經濟社會發展新戰略。世界衛生組織在2005年第58屆世界衛生大會又提出了“全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)”的概念，并在《2013年世界衛生報告》里提出應進一步廣泛深入的研究“全民健康覆蓋”的內涵和實現方法。［3］

人人享有衛生保健，包含兩方面核心因素:第一，提供基本衛生保健;第二，覆蓋全體人口。其中，“基本衛生保健”闡明了與社會經濟水平相適應的基本服務內容，“人人享有”明確了全體民眾都享有平等的健康權益。人人享有衛生保健戰略的提出，明確了健康是每一個公民的基本權利，使得社會成員健康權利的實現有了明確的指導思想;強調了基本衛生服務的公平均等，保障全體公民得到基本衛生服務是各國政府的責任，政府必須采取行動予以保障?！叭巳讼碛行l生保健”既是志向性目標，又是一個不斷實現的過程。所謂“過程”就意味著實現“人人享有衛生保健”不是時點的概念，而是涵蓋不同層面、不同階段的連續過程?！叭巳讼碛行l生保健”目標適用于不同社會制度、不同經濟發展水平的國家和地區。雖然因社會經濟發展水平和優先要解決的衛生問題不同，不同時期所要達到的階段性衛生目標不盡一致，但“人人享有衛生保健”戰略將發揮其現實和深遠的指導作用。［4］

《阿拉木圖宣言》指出，初級衛生保健是一種基本的衛生保健，它依靠切實可行、學術上可靠又受社會歡迎的方式和技術，是社區中的個人和家庭通過積極參與能夠普遍享受且負擔得起的衛生服務;是個人、家庭和社區同國家系統保持接觸，使衛生保健深入居民生活與勞動的第一環節。［1］我國對初級衛生保健的定義為:最基本的、人人都能得到的，體現社會平等權利的、人民群眾和政府都能負擔得起的、與經濟社會發展相適應的基本衛生保健服務。［6］初級衛生保健的基本原則是:大衛生觀念、以基層為重點、預防為主、采用適宜技術、提供綜合服務。［6］初級衛生保健的基本服務包括四大領域:促進健康、預防保健、合理治療和社區康復。初級衛生保健的基本服務內容與一個國家或地區影響健康的主要問題、社會經濟狀況和醫學科技水平相一致。世界衛生組織提出的內容包括:對當前主要衛生問題及其預防和控制方法的健康教育，改善食品供應和合理營養，供應足夠的安全衛生水和基本環境衛生設施，婦幼保健和計劃生育，主要傳染病的預防接種，預防和控制地方病，常見病和外傷的合理治療，提供基本藥物，預防和控制非傳染疾病和促進精神衛生。［1］八項千年發展目標均會對健康產生影響，其中有三項將健康置于首位和中心——兒童健康(目標4)、孕產婦健康(目標5)和控制艾滋病毒/艾滋病、瘧疾、結核病及其他主要傳染性疾病(目標6)。［7］

2 科學理解“全民健康覆蓋”

“全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)”這一理念由來已久，全民健康護理(universal health care)、全民健康路徑(universal health access)、全民健康保護(universal health protection)等概念也反復出現在國內外文獻和政策之中。［8］2005年第58屆世界衛生大會中，世界衛生組織正式提出實現全民健康覆蓋的衛生系統目標，要求各成員國于2005年承諾建立本國的衛生籌資體系，從而保證其國民能夠獲得衛生服務，同時不會因為支付這些衛生服務費用而遭受經濟困難。［9］這一目標遂被定義為“全民覆蓋”，也被稱為全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)，逐漸引起人們的關注并被廣泛應用。之后，世界衛生組織在《2010年世界衛生報告》中又一次重申各成員國要實現全民健康覆蓋的目標，將2010年世界衛生報告的主題確定為“衛生系統籌資:實現全民覆蓋的道路”。［10］2012年5月，第65屆世界衛生大會的主題為“走向全民健康覆蓋”，并指出“全民健康覆蓋與每個人相關，是一個強有力的平衡機制，能夠消除窮人和富人、特權者和邊緣人、年青人和老年人、不同種族、男人和女人之間的差距。”［11］

世界衛生組織對全民健康覆蓋的闡述是:每個公民在產生衛生服務需求時，均能公平地獲得經濟能力范圍內的醫療、預防、保健、康復服務;同時指出，平等獲取和經濟風險保護是全民健康覆蓋的重要特征。［2］為實現這一目標涉及到四方面的要素:第一，有力、高效、運轉良好、能夠提供綜合保健服務(包括為艾滋病毒、結核病、瘧疾、非傳染性疾病、孕產婦和兒童健康提供的服務)、滿足重點衛生需求的公共衛生系統。這一系統可以為人們提供信息，并鼓勵人們保持健康、預防疾病;及早發現健康方面的問題;有能力治療疾病;幫助患者康復。第二，衛生籌資體系，確保人們在利用衛生服務時不經歷財務困難(這可以通過多種方式實現)。第三，基本藥物制度和診斷技術，便于診斷并處理醫療問題。第四，良好的醫療衛生人才隊伍。同時，實現全民健康覆蓋需要各政府部門的溝通合作。［12］

對于“全民健康覆蓋”的理解應該更加全面和深刻?；仡櫧鷮】蹈拍畹纳A、服務模式的轉變、制度影響因素的判斷，可以清晰的看到全民健康覆蓋理念形成和發展的軌跡?？梢哉f，時隔近三十年，從“人人享有”到“初級衛生保健”再到“全民健康覆蓋”，是事物發展具體深化的認識過程。全民健康覆蓋的提出不是孤立的:“人人享有衛生保健”提出了未來一定時期內將要實現的發展目標;“初級衛生保健”則提出了實現人人享有衛生保健目標的途徑和方法，其服務的具體內涵和任務根據本地區的社會經濟發展水平及主要衛生挑戰而設定，并隨著社會經濟發展和主要衛生問題的變化而調整;“全民健康覆蓋”則更關注實現這一目標和任務的關鍵影響因素和應對措施，重點是制度保障。三者之間從縱向看是承接深化關系，從橫向看也有交叉重疊。比如，對一些地區，在一個時期衛生籌資可能是實現全民健康覆蓋的首要的、絕對的、根本的掣肘，故而衛生籌資體系成為其優先要考慮的關鍵。

因此，從人人享有衛生保健，到初級衛生保健，再到全民健康覆蓋，衛生籌資都是一個永恒挑戰。然而，一項政策和制度實施的影響因素是多方面的。實現全民健康覆蓋的經濟可負擔，醫療保險制度全覆蓋雖然非常關鍵，但也僅僅是實現全民健康覆蓋的重要要素之一。經濟可負擔不等于衛生機構能提供服務;經濟可負擔和服務可提供不等于人人能平等獲得服務;經濟可負擔、服務可提供和可獲得不等于服務有效果。從我國深化醫改的實踐來看，在考慮衛生籌資的同時，還必須考慮衛生服務提供，以及實現人人享有基本醫療衛生服務目標所需要的相關體制、機制等制度性安排。不論從公共衛生服務系統，還是衛生籌資體系等角度看，實現全民健康覆蓋深層次的矛盾是體制機制問題，最終必須通過制度性的安排，來實現基本醫療衛生的全覆蓋。因此，全民健康覆蓋應是多維度的概念。

綜上，全民健康覆蓋是指圍繞“人人享有”衛生戰略目標，采用“初級衛生保健”策略，以制度、體制、機制作為保障，為全體公眾提供公平的、全面的、有效的基本醫療衛生服務，并降低費用風險，最終達到改善公眾健康的目的。全民健康覆蓋要點:一是“全民”，指全體國民公平享有基本健康權益。二是“健康”，指全民健康覆蓋是以健康改善為最終目的，醫療衛生服務與風險保護都是為這個目的服務。三是“覆蓋”，指不僅應關注費用問題，還應關注服務能力問題，更要關注體制、機制問題，以保證衛生體系能持續有效運轉。不僅應關注基本公共衛生服務的均等化，還應關注服務質量、效率，更重要的是必須關注服務效果，即對健康的影響。

3 全民健康覆蓋的核心要素及測量框架

3.1 核心要素

根據以上分析，全民健康覆蓋的核心要素應主要包括:風險保護、服務提供、服務獲得和服務結果四個方面。

風險保護覆蓋，是指人們在獲得促進健康、維護健康、恢復健康所需的基本醫療衛生服務時，不會有難以承受的經濟風險或有陷入貧困的危險。為體現公平性，在風險保護政策設計上應充分考慮地域間、城鄉間經濟發展水平差異、不同人群的經濟負擔能力，并設計適用于所有人群經濟可承擔的醫療衛生服務。風險保護覆蓋反映的是制度所覆蓋的范圍、項目和補償程度。

服務提供覆蓋，主要是指人們應當能夠在居住地的適當范圍內得到基本醫療衛生服務，而該服務的水平應當滿足基本要求，服務質量可靠。服務提供覆蓋反映的是服務體系覆蓋的程度、服務能力和服務質量。

服務獲得覆蓋，主要指通過政府、社區、個人共同參與，每個人都能得到基本的、規范的基本衛生服務。服務獲得覆蓋反映的是真正能投射到公眾身上的衛生服務的公平性程度。

服務結果覆蓋，主要指國家衛生服務體系提供的基本醫療衛生服務、建立的醫療保險制度，對于改善健康狀況的效果。服務結果覆蓋反映的是國家投入、服務及制度對于公眾健康改善的作用和衛生體系的效率、效益。其中衛生體系的效益應包含社會效益、宏觀經濟效益和滿意度等。

3.2 測量框架

《2013年世界衛生報告》指出，應加大對全民健康覆蓋尤其是全民健康覆蓋測量的研究。目前，國內外對于全民健康覆蓋的測量進行了探索，但是，現有研究對于全民健康覆蓋的目標內容尚未達成一致，如何評價一個地區衛生體系全民健康覆蓋或一個單項衛生服務全民健康覆蓋的實現程度，其測量方法仍有待完善。［3］基于以上分析，本研究從概念性框架入手，探討從經濟可負擔性(affordable)、服務可提供性(deliverable)、服務可獲得性(gainable)、體系有效性(effective)四個維度(圖1)。每個維度再分為三個亞維度(ADGE+3)來測量(圖2)，其中經濟可負擔評價包括三個維度:群體覆蓋程度、補償項目覆蓋程度和有效補償覆蓋程度;服務可提供評價維度包括:服務網絡覆蓋程度、機構服務水平狀況和衛生人力狀況;服務可獲得評價維度包括:基本公共衛生服務覆蓋程度、重點疾病防治覆蓋程度和健康保健覆蓋程度;體系有效力評價維度包括:體系效益程度、體系效率程度和健康改善程度。

圖1 全民健康覆蓋測量框架

圖2 全民健康覆蓋測量框架的具體評價維度

3.3 測量框架的運用

上述測量框架可以用來測量一個地區全民健康覆蓋程度，也可以用來比較各地區全民健康覆蓋程度?？梢杂脕韺^域總體衛生體系進行測量，如對國家或地區衛生服務體系進行測量;也可以用來對單項衛生服務進行測量，如對重點疾病(艾滋病、結核病、瘧疾、非傳染性疾病等)或重點服務(計劃免疫、孕產婦保健、兒童保健等)進行測量。全民健康覆蓋評價應該包含投入與過程、產出、結果和影響等指標。針對不同對象，需要設計具體的評價指標來準確反映其屬性，如針對衛生服務體系與單項衛生服務的評價，其指標則可能是不同的。

同時，測量框架在具體運用時，還需結合評價的對象進行具體的指標設定。下一步的研究重點應是建立起具有可操作性的指標體系和數學模型，并在實踐中予以檢驗和不斷完善。

［1］WHO.阿拉木圖宣言［EB/OL］.［2013-11-29］.http:// www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/zh/

［2］WHO.Achieving universal health coverage:developing the health financing system［EB/OL］.(2005-05-25)［2013-11-29］.http://www.who.int/health_financing/documents/ cov-pb_e_05_1-universal_cov/en

［3］WHO.TheWorld Health Report2013:Research for universal health coverage［EB/OL］.［2013-11-29］.http:// www.who.int/whr/2013/en/index.html

［4］張朝陽.試評人人健康戰略思想的深遠意義［J］.中國農村衛生事業管理，1997，17(12):2-4.

［5］衛生部.關于我國農村實現“2000年人人享有衛生保健”的規劃目標［R］.1990.

［6］張朝陽，諸宏明.我國農村實施初級衛生保健的回顧和展望［J］.中國初級衛生保健，2004，18(8):1-2.

［7］聯合國.千年發展目標報告［EB/OL］.［2013-11-29］. http://www.un.org/zh/millenniumgoals/reports.shtml

［8］The Vision for Universal Health Coverage［EB/OL］.［2013-11-29］.http://uhc-india.org/

［9］WHO.可持續衛生籌資、全民保險和社會健康保險［EB/ OL］.［2013-11-29］.http://www.who.int/iris/handle/ 10665/20383

［10］WHO.TheWorld Health Report2010:Health systems financing:the path to universal coverage［EB/OL］.［2013-11-29］.http://www.who.int/whr/2010/en/index.htm l

［11］相海泉.第65屆世界衛生大會聚焦醫療全面覆蓋［J］.中國信息界，2012(6):22-23.

［12］WHO.Universal Health Coverage［EB/OL］.［2013-11-29］. http://www.who.int/universal_health_coverage/zh/index.html

(編輯 劉 博)

Connotation and measurement of Universal Health Coverage

ZHANGZhao-yang，SUNLei
CenterforProjectSupervisionandManagement，MinistryofHealth，Beijing100044，China

Since the Universal Health Coverage(UHC)conceptwas proposed，there are still different understandings and interpretations of it in the academic world.Combining with China's practice，this study discusses the connotation of UHC from the perspective of health for all.UHC，including risk protection converge，service delivery，service access，and service results，should bemeasured in terms of service affordability，deliverability，availability，and effectiveness.Future research should focus on establishing aworkable index system and mathematicalmodels that can be tested and improved in practice.

Universal Health Coverage;Connotation;Measurement

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.005

張朝陽，男(1957年—)，博士，研究員，教授，衛生部項目資金監管服務中心主任，主要研究方向為衛生管理和政策分析、初級衛生保健、衛生項目績效評價。E-mail:zhangzhy@moh.gov.cn

2013-12-10

2013-12-25］

·醫療保障·