對我國醫事仲裁費用來源問題的探討

馬文建

?

對我國醫事仲裁費用來源問題的探討

馬文建*

在原仲裁機構內設立醫患糾紛仲裁院或仲裁庭處理醫患糾紛現已基本達成共識，但對醫事仲裁費用來源問題卻沒有明確的答案。本文對由政府財政補貼仲裁費用、由醫療機構先行墊付仲裁費用、設立仲裁公益基金支付仲裁費用及醫療損害責任保險承保方從賠償金中按一定的比例支付仲裁費用的方式進行了理論探討，推薦初期采用政府補貼仲裁機構的方式先啟動醫事仲裁，遠期可與正在推行的醫療損害責任保險制度進行有效的整合，使仲裁機構在解決糾紛的同時獲得合理的報酬。

醫事仲裁 仲裁費用 醫療機構 醫患糾紛

對我國醫患糾紛是否具備可仲裁性①、醫事仲裁庭以何種形式設立②的爭論隨著2010年在某仲裁委員會內設置醫患糾紛仲裁院③并成功運轉至今已基本劃上句號，3年多的實踐證明：（1）大多數醫患糾紛具有可仲裁性；（2）現有仲裁機構的運作比較規范成熟，方方面面的關系均已理順，在仲裁員的選聘、仲裁庭的組成、仲裁的裁決等方面都積累了相當的經驗，在原仲裁機構內設立醫患糾紛仲裁院或仲裁庭處置醫患糾紛最具有可行性。在醫療損害鑒定仍為“二元化”模式④的情況下，采用仲裁模式處理醫患糾紛優于調解和訴訟模式。⑤查閱國內有關醫事仲裁方面的文獻，幾乎都是在談論醫事仲裁的優越性，僅有較少的文獻簡單提及啟動仲裁機構處理醫患糾紛必須要滿足的首要問題——誰來支付仲裁機構處理醫患糾紛的仲裁費用。

根據國務院法制局研究室1995年編著的《重新組建仲裁機構手冊》對仲裁機構的定位，仲裁是：“一種社會公益性的事業，不管其發展的結果怎樣，仲裁本身不是以營利為目的，仲裁委員會不是一個營利性組織。⑥”但仲裁機構為民間組織，仲裁委員會必須要支付仲裁庭運轉的各項事務費和仲裁員合理的報酬，故其公益性、不營利并非免費，一旦選擇仲裁解決糾紛必然需支付合理的仲裁費用。仲裁機構在處理民商事糾紛時不受地域限制，一般按市場經濟規律運作，由于程序簡便、收費合理而受到當事人的青睞。

一、醫事仲裁的特點

醫患糾紛雖屬于民事糾紛，但明顯不同于其他民商事糾紛。醫事仲裁一般患方是申請人，醫方是被申請人，因為醫方想通過仲裁對患方主張權利（如追繳醫療欠費、長期霸占床位不出院等）時，患方不可能與醫方簽署仲裁協議，一般意義的醫事仲裁定位為患方在接受醫方診療過程中出現了糾紛，患方認為醫方給其造成了醫療損害，醫患雙方通過簽署仲裁協議選擇仲裁機構予以處理。醫事仲裁的特點如下：

1.醫患糾紛往往涉及醫療損害，仲裁庭在處理醫患糾紛案件時，必須對可能出現的醫療損害進行鑒定，鑒定內容一般應包括：（1）醫療行為是否存在違反法律、行政法規、規章和診療護理規范的過錯，但對于該過錯屬于過失或故意，可不予判定；（2）醫療過錯與患者的人身損害后果是否存在因果關系；（3）患者人身損害后果及傷殘等級；（4）醫療過錯行為對患者人身損害后果產生的作用。⑦醫療損害涉及多種原因時，要對各種原因在產生損害后果過程中的原因力大小進行分析，并根據原因力的大小分別表述為：直接因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素及無關因素。為了應對復雜的醫療損害鑒定，醫事仲裁庭組成既需要有法學專家又需要有醫學專家，合議制仲裁庭的運轉費用遠高于獨任制仲裁庭。實踐中，即使有些貌似事實簡單、責任明確的醫患糾紛案件，經過醫學專家對案件進行細致的分析和激烈的辯論后往往會出現意想不到的問題，故獨任制仲裁庭一般不適合處理醫患糾紛案件。

2.醫事仲裁的案情雖然復雜、但標的數額一般較小，如果比照處理商事糾紛的案件收費標準，仲裁機構幾乎沒有經濟效益。

3.現階段醫患矛盾突出、相互間缺乏應有的信任，造成案件難以調解結案，案件一旦調解不成，通過裁決結案后，患方如認為仲裁庭處置不公，則滋生了許多惡性的“醫鬧”轉為“院鬧”（即由醫院鬧事轉到仲裁院鬧事）的風險。

基于以上原因，多數仲裁機構一般不會自行開展這種風險高、經濟效益低的工作，要全面推行醫事仲裁制度除了需當地政府積極參與并在政策上予以支持外，還必須保證仲裁機構在解決醫患糾紛的同時獲得合理的報酬。

二、我國醫事仲裁費用來源的可能途徑與分析

有關我國醫事仲裁費用來源途徑的文獻不多，更談不上對其進行深入的分析，但基本一致的觀點是醫事仲裁的申請人盡管是患方，但相對于被申請人（醫方）而言，在經濟能力上可能處于弱勢，一般不考慮由患方先繳納所有仲裁費用，否則難于簽署接受醫事仲裁解決糾紛的仲裁協議。有學者⑧雖然提出了解決仲裁費用的三種方式，但未對其進行詳盡的論述，三種方式為：（1）由政府給予仲裁機構財政補貼；（2）由醫療機構先墊付，結案后在裁決書中對仲裁費用的承擔問題做出最后的決定；（3）由政府和社會公益團體共同設立仲裁公益基金，需要仲裁案件時由當事人直接向基金申請。筆者則主張與正在推行的醫療損害責任保險制度進行有效的整合，醫患糾紛結案后由保險公司從賠償金中按一定的比例支付仲裁費用⑨。以下對通過不同途徑解決仲裁費用的優點和不足做簡單的分析：

（一）由政府財政補貼仲裁費用

由政府財政給予仲裁機構補貼在很大程度上取決于當地政府財政收支狀況，某醫事仲裁運轉費用主要由政府財政補貼，即采用的是政府向仲裁機構購買服務。目前，某醫患糾紛仲裁院在處理醫患糾紛案件時僅象征性的收取案件受理費，不收案件的處理費。這種運作方式對于具有雄厚經濟實力的經濟特區來說，市政府為了保證在本市的醫療機構能夠順暢運轉、社會和諧與穩定在財政上給予仲裁機構一定的支持是無可厚非的，同時以政府令的形式啟動醫事仲裁在我國畢竟沒有先例。試想如果沒有該市政府的參與和推行，某仲裁委員會本身能否自行開展醫事仲裁工作還是個未知數。

由政府財政給予仲裁機構補貼啟動醫事仲裁作為短期、區域性的試驗是值得肯定的，各地啟動醫事仲裁的初期推薦采用該市這種方式解決仲裁費用來源的問題。但采用這種運行模式也存在以下問題：

1.許多地方政府財力有限，不太可能再投入資金支持仲裁機構處理醫患糾紛。部分法律界人士在總結該市醫事仲裁運行模式后坦言，該市模式在經濟欠發達地區可能難以復制，完全由政府財政補貼仲裁機構的方式將影響醫事仲裁模式的進一步推廣。

2.地方政府投入財力只可能解決發生在本地醫療機構的醫患糾紛，不可能投入財力支持本地仲裁機構解決異地的醫患糾紛，本地的醫患糾紛也不太能請異地的仲裁機構處理，同時仲裁機構為了節約開支不大可能聘請數量較多的異地專家作為處理醫患糾紛的仲裁員，長久如此除有違仲裁處理糾紛不受地域限制的規定外，也不利于仲裁的公正性及仲裁員回避制度的有效落實。

3.假如地方政府今后在財政上出現困難，對仲裁機構減少補貼或不予補貼，已經開展的醫事仲裁能否繼續進行下去的確存疑。

（二）由醫療機構先行墊付仲裁費用

很多醫療機構在面對難于協商或調解的醫患糾紛時，往往希望患方去仲裁機構或法院通過正常的司法路徑解決問題，但患方往往選擇到醫院“鬧事”，我們在抱怨患方法制觀念淡漠時，是否考慮過仲裁或訴訟的門檻是否太高。為了減少患方的經濟負擔，維護患方的緊急利益，同時鼓勵患方合法維權，人們提出了由醫療機構先行墊付仲裁或訴訟費用。相對于訴訟費用的繳納（民事訴訟費用一般由起訴方先繳納），由醫療機構先行墊付仲裁費用在理論上不存在障礙，因為選擇仲裁解決糾紛的前提條件是雙方當事人能達成仲裁協議，可以在仲裁協議中注明由醫方先行繳納仲裁費用，結案后再在裁決書中對仲裁費用的承擔問題做出最后的裁決。實踐中，由醫療機構先行墊付仲裁費用難以操作，原因是醫事仲裁一般由患方（申請人）向醫方（被申請人）主張損害賠償的數額，患方在不需要繳納仲裁費用時其主張的賠償數額可能遠遠大于實際損害應賠償的數額，如果醫方按照患方的請求繳納仲裁費用則會給患方傳達出一個錯誤的信息，即醫療機構默認了其對損害賠償數額的請求，在日后案件的審理過程中（特別是通過調解結案的案例），會給醫方帶來巨大的負面效應。

為了限制申請人向醫方漫天要價，在醫療機構先行墊付的運行模式下，仲裁機構究竟如何收取仲裁費用目前尚無成功的案例可供借鑒，作者主張：（1）將醫事仲裁定位為準公益性，可比照商事仲裁標的額的1/3或1/2收取仲裁費用，這樣做能確實減輕醫療機構的負擔；（2）按照權利與義務相平衡的原則，即患方在主張權利的同時也需承擔合理的義務，仲裁費用的2/3由醫療機構繳納，另外1/3由患方先繳納，這樣做在一定程度上可以約束申請人，使其主張的賠償數額接近實際應當賠償的數額；（3）先不收取仲裁費用，結案后按實際賠償的數額由醫療機構支付。

（三）設立仲裁公益基金

募集公益性基金支付仲裁費用僅具有理論探討價值，現實中難以實現，本文不做過多的論述。原因是現階段急需公益性基金來完成的項目太多，加之由于郭美美等事件造成的負面影響，公益性基金的籌集無比困難，政府和社會公益團體再設立專門用于醫事仲裁的公益性基金可能性不大。唯一可以考慮的方式是：醫療機構和醫護人員應當根據其在執業過程中風險程度的大小繳納一定數額的風險互助金，風險互助金由醫學會掌管，一旦發生糾紛需啟動醫事仲裁時，由醫療機構向醫學會提出申請，仲裁費用由風險互助金來支付。

（四）與醫療損害責任保險制度進行有效整合，通過解決糾紛獲得合理的報酬

從制度設計層面看，醫事仲裁若能與正在推行的醫療損害責任保險制度進行有效的整合，可能會是解決仲裁長期運轉費用的一個重要途徑。這種醫患糾紛審理與理賠模式的設計，實際上涉及仲裁程序中的一個敏感話題，即醫患糾紛仲裁是否存在第三人、醫療損害責任保險承保方能否成為仲裁第三人。

仲裁不同于訴訟，仲裁庭要充分尊重各方自愿參與的原則，不能主動將承保方列為仲裁第三人要求其參與到醫患糾紛的仲裁程序中去。但站在徹底解決糾紛的立場，在全面實行醫療損害責任保險制度后，醫療機構可以要求承保方在保險合同中有參與仲裁并（或）承認仲裁結果的條款。醫患雙方一旦發生糾紛，最終決定選擇醫事仲裁來解決糾紛時，醫方在簽署仲裁協議前應通知承保方，并主動告知患方有承保方這個第三人存在，此時患方若同意承保方參與仲裁，承保方本身也愿意介入仲裁，則三方共同簽署仲裁協議，經仲裁庭同意后三方共同接受醫事仲裁。

采用這種運行模式，啟動醫事仲裁程序一般不需要先繳納任何費用，在仲裁過程中，可以讓保險公司相關人員直接參與到仲裁的審理過程中去，并在庭審中與醫患雙方具有同等的話語權，特別是在糾紛通過調解結案時，承保方認為符合保險條款的，作為仲裁方、醫方、患方之外第四方的保險公司，也應當在仲裁協議上簽字認可。一旦承保方作為仲裁第三人參與仲裁程序，在調解書或裁決書生效后由保險公司直接向患方支付賠償費用，同時可以從賠償金中按一定的比例支付仲裁費用，這樣做能大大簡化理賠手續、縮短理賠時間，既保障了醫患雙方的合法權益，又保證了仲裁機構通過解決糾紛獲得合理的報酬。

三、結語

有關醫事仲裁的理論探討雖已進行多年，但真正開展這項工作的仲裁機構并不多，且這些仲裁機構所進行的醫事仲裁多為仲裁前置性模式而非選擇性終局型仲裁模式，前置性模式類似勞動爭議的處理方式，⑩即醫事仲裁是訴訟前必經程序、且裁決不具有終局的法律效力。在某仲裁委員會內設立的醫患糾紛仲裁院（采用選擇性終局型仲裁模式）通過一裁終局模式解決醫患糾紛已被同行業認為是開拓仲裁服務新領域的有益嘗試，同時為化解社會矛盾、促進社會和諧作出了貢獻。各地要想全面推行選擇性終局型醫事仲裁模式必須首先解決好仲裁費用來源的問題，推薦初期采用政府補貼仲裁機構的方式先啟動醫事仲裁，遠期可與正在推行的醫療損害責任保險制度進行有效的整合，使仲裁機構在解決糾紛的同時獲得合理的報酬。選擇仲裁機構醫事仲裁庭處理醫患糾紛，由醫療損害責任保險的承保方承擔醫療機構向患方的賠償責任應當是今后解決醫患糾紛的發展方向。

Probing to Source of Our Country Medical Arbitration Fees

By Ma Wenjian

In the original arbitration agency set up medical disputes arbitration court or the arbitration tribunal dealing with medical disputes is basic consensus, but the source of medical arbitration fees still has not a clear answer. In this paper, the arbitration fees by government finance, the arbitration fees paid by the medical institution first account, set up the public welfare fund to pay arbitration fees and the insurer of medical damage liability insurance according to the certain proportion pay arbitration fees from the compensation way have carried on the theory discussion. Recommend early adopt the way of government subsidies arbitration institutions start the medical arbitration, with is pushing forward the medical damage liability insurance system for effective integration, arbitration institutions by solving medical disputes obtain a reasonable reward at the same time.

Medical Arbitration Arbitration Fees Medical Institution； Medical Disputes

*深圳仲裁委員會仲裁員

① 楊傳蘭: “醫療糾紛可仲裁性的法理思考”載于《遼寧醫學院學報》（社會科學版），2009年7月4日，第 11-13頁。

② 楊平，于源洪：“在現有仲裁機構設立醫療糾紛仲裁庭的可行性研究”載于《中國衛生法制》，2013年2月1日，第 61-64頁。

③ 馬文建：“對現行醫療損害鑒定方式進行改革的探討”載于《 醫學與哲學》，2013年34（2A)，第68-69頁。

④ 馬文建：“ 對現有醫患糾紛訴訟處理模式進行改革的一些探討”載于《醫學與法學》（綜合版），2012年4月2日第490頁。

⑤ 國務院法制局研究室： 重新組建仲裁機構手冊，中國法制出版社1995年版第54-55頁。

⑥ 張靖、張琛華、陳歆娜：“‘侵權責任法’對我國醫療損害鑒定制度改革帶來的挑戰與機遇”載于《衛生軟科學》， 2012年2月4日版，第346-348頁。

⑦ 馬占軍：“我國醫療糾紛仲裁解決機制構建研究”載于《河北法學》，2011年2月9日版，第2-11頁。

⑧ 宋琛：“ 論仲裁第三人制度”載于《鹽城師范學院學報》（人文社科學版），2010年3月2日，第34-39頁。

⑨ 賈波：“ 醫患糾紛應用勞動爭議調解仲裁模式可行性探討”載于《中國醫藥指南》，2011年9月9日，第160-161頁。

⑩ 宋琛. “論仲裁第三人制度”，載于《鹽城師范學院學報》（人文社科學版），2010年3月版，第34-39頁。

（責任編輯：徐朝霞）