尿道狹窄手術醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定1例

張 鵬，章如光，張忠林

（南京金陵男科醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 南京210029）

1 案例

1.1 案情摘要

林某，男，1970年5月11日出生。于2007年因農(nóng)藥中毒導致尿潴留，當?shù)蒯t(yī)院采取導尿管導尿緩解。拔除導尿管時曾伴隨劇烈的尿道疼痛，出院后逐漸出現(xiàn)排尿不暢，多家醫(yī)院診斷為“尿道狹窄”，以尿道擴張術緩解癥狀。于2010年4月在某市礦務集團總醫(yī)院接受“尿道狹窄切開術”等，術后出現(xiàn)沖洗液外滲等并發(fā)癥，并導致陰莖勃起功能障礙。當?shù)厥♂t(yī)學會鑒定意見為：“根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故分級標準（試行）》及《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本案例構成四級醫(yī)療事故醫(yī)方負完全責任。”經(jīng)某市人民法院委托，對被鑒定人林某進行醫(yī)療損害的法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

據(jù)某市礦務集團總醫(yī)院病歷資料記載，2010年4月22日林某因“尿道狹窄3年余，排尿費力半年，加重3月”就診于該院。2010年4月23日尿道造影示前尿道狹窄長度約2.0cm，診斷為“前尿道狹窄”。4月24日行“經(jīng)尿道狹窄等離子內(nèi)切開術”，術中出現(xiàn)沖洗液外滲，陰莖陰囊水腫明顯，遂改為開放手術，行“尿道瘢痕狹窄切開術”，術中放置陰囊橡皮片引流。術后因局部引流不暢，繼發(fā)會陰淺間隙感染，導致陰囊局部壞死。經(jīng)切開引流和換藥后陰莖陰囊水腫減輕，壞死境界逐漸清晰。5月26日行“陰囊壁壞死清除術”，術后暴露創(chuàng)面，給予換藥、清理局部壞死物等治療。6月11日出現(xiàn)陰莖切口尿瘺，7月21日出現(xiàn)陰囊創(chuàng)面尿瘺，經(jīng)專家會診后于9月5日行“膀胱造瘺術”，拔出導尿管，定期更換膀胱造瘺管。經(jīng)反復換藥后，陰莖和陰囊瘺口及瘢痕逐漸愈合。12月14日尿道造影示“尿道海綿體部閉鎖性狹窄”，閉鎖長度約8.0 cm。2011年5月7日邀請外院專家在全麻下行“狹窄尿道切除術+包皮皮瓣尿道成形術”，術后尿道造影未見明顯狹窄，2011年7月22日出院。

2 法醫(yī)學鑒定

2.1 體格檢查

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神正常，表情自然，步態(tài)正常，查體配合；B P 17.3/10.7 kPa（130/80mmHg）；頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常；鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中；HR 70次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，腹軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常；雙腎區(qū)無叩擊痛；脊柱及四肢關節(jié)無畸形，會陰部感覺遲鈍，雙側股動脈、足背動脈搏動正常。

第二性征正常，陰莖發(fā)育無畸形，包皮環(huán)切術后，愈合良好。陰莖自然疲軟狀態(tài)下長度5.5 cm；陰莖頭部周徑8.0 cm，根部11.0 cm。陰莖呈背伸畸形，腹側見一長約4.0 cm橫行疤痕，陰囊中隔見一縱行疤痕，長約7.0 cm。尿道開口于龜頭前端，尿道口無狹窄、無分泌物。左側陰莖根部皮下可觸及3.0 cm×1.0 cm結節(jié)，右側陰莖根部皮下可觸及3.0 cm×2.0 cm結節(jié)，左側陰莖海綿體內(nèi)可觸及4.0 cm×1.0 cm結節(jié)，觸痛明顯，觸診陰莖根部雙側陰莖海綿體境界不清，雙側精索、附睪均未滿意觸及，雙側睪丸呈卵圓形，位于陰囊內(nèi)，質(zhì)地無異常，觸痛，體積均約18.0 mL。肛門指檢前列腺Ⅰ度大小，質(zhì)地無異常，邊緣清楚，無結節(jié)、無觸痛，兩側葉對稱，表面光滑，中央溝存在。提睪反射、陰囊反射、球海綿體反射、肛門反射均減弱。

2.2 超聲檢驗

雙腎、輸尿管未見明顯異常圖像；雙側睪丸、附睪、精索未見明顯異常圖像；前列腺左右徑4.6 cm，前后徑2.5 cm，上下徑3.4 cm，包膜光整，外形規(guī)則，內(nèi)見多個強光點；雙側精囊腺、射精管區(qū)未見明顯異常圖像，左側陰莖海綿體內(nèi)（近根部）見3.0 cm×4.0 cm索條狀強回聲，左側陰莖背側皮下（近根部）見2.8 cm×0.6 cm不均質(zhì)稍強回聲塊，右側陰莖背側皮下（近根部）見2.4cm×0.6cm不均質(zhì)稍強回聲塊。

2.3 性功能特殊檢測

使用陰莖硬度掃描儀（Rigiscan）對被鑒定人陰莖連續(xù)測試3夜，每夜記錄8小時。陰莖有勃起，累計2次陰莖頭部及根部最大硬度大于60%，持續(xù)時間大于10分鐘。視聽性性刺激測試（AVSS），陰莖陰莖頭部及根部周徑無變化。

根據(jù)委托人提供的資料，結合本所本次檢驗所見，對照《男子性功能障礙法醫(yī)學鑒定規(guī)范》（SF/Z JD0103002—2010），綜合分析，被鑒定人林某性功能檢驗結果符合“嚴重影響陰莖勃起功能”之標準；比照《江蘇人體損傷致殘程度鑒定標準》之規(guī)定，被鑒定人林某“嚴重影響陰莖勃起功能”構成九級殘疾。

3 討論

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見病。炎癥性尿道狹窄常因尿道感染造成尿道粘膜損傷所致；外傷性尿道狹窄多因外傷造成尿道損傷或者損傷初期處理不當所致。采取導尿管導尿緩解尿潴留是常規(guī)醫(yī)療措施，導尿管導尿的操作及護理都應該嚴格按照醫(yī)療、護理操作常規(guī)進行，如果操作不當也可能造成尿道粘膜損傷，從而繼發(fā)尿道狹窄。

尿道損傷是前尿道狹窄尿道內(nèi)切開術的并發(fā)癥之一，并有可能繼發(fā)沖洗液及或尿液外滲。因尿道損傷的部位、程度不同，其外滲的范圍也不同。如果僅有尿道海綿體部破裂損傷，而陰莖深筋膜完好，外滲可被局限在陰莖范圍。如果陰莖深筋膜也破裂，外滲則可隨陰莖淺筋膜蔓延到陰囊和腹前壁。如果尿生殖隔下筋膜與尿道球連接的薄弱處破裂，則可滲入會陰淺隙，再進入陰囊、陰莖，甚至越過恥骨聯(lián)合擴散到腹前壁。[1]

如果尿道狹窄且不能夠通過尿道擴張緩解癥狀，應選擇手術治療。因此某市礦務集團總醫(yī)院在前尿道狹窄診斷正確的前提下施行直視下尿道內(nèi)切開術具備手術指征。

雖然尿道損傷是前尿道狹窄尿道內(nèi)切開術的并發(fā)癥之一，但是該院對此未予足夠重視，由于術中尿道狹窄部切除過度，導致沖洗液外滲，同時，對沖洗液外滲的處置措施也不力，局部引流不充分，從而導致局部組織水腫明顯，愈合能力降低，增加了術后感染的風險；術后防范措施不當，尿道漏尿、尿瘺形成后暫時性尿流改道（膀胱造瘺）不及時，引發(fā)陰囊感染并發(fā)生局部壞死及尿漏。由于醫(yī)方一系列的不當處置，導致術后產(chǎn)生上述并發(fā)癥，并且嚴重影響到被鑒定人陰莖勃起功能。

綜合分析，某市礦務集團總醫(yī)院對被鑒定人的醫(yī)治不當導致醫(yī)療事故，與造成被鑒定人的尿道、陰囊損傷、尿瘺形成及鑒定時遺有“嚴重影響陰莖勃起功能”存在直接因果關系。

[1]彭裕文.局部解剖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：162.