再論更加公平可持續的全民醫保制度

文/王東進

再論更加公平可持續的全民醫保制度

文/王東進

建立更加公平可持續的全民醫保制度，是貫徹落實黨的十八屆三中全會精神的要求，也是廣大人民群眾的企盼，無疑是我們深化醫保改革、完善醫保制度的戰略任務和總體目標。為了增強工作的自覺性、主動性和積極性，前些時候，筆者根據學習領會三中全會《決定》精神，結合在實踐中的體悟，撰寫了拙文《試論更加公平可持續的全民醫保制度》，提出了什么樣的醫保制度才是更加公平可持續的全民醫保制度的命題，且不揣簡陋、斗膽地陳述了更加公平可持續的全民醫保制度應當具備的十大構件或關鍵環節。“漁樵之論”一出，引起許多讀者的關注和興趣。一些讀者朋友希望我能再就如何才能建立更加公平可持續的全民醫保制度談一些看法。既勢有所趨，又人有所盼，只好勉力為之。根據這段時間的學習思考和調研所得，撰此《再論更加公平可持續的全民醫保制度》拙文，與大家討論，并就教于同道。

先賢有言，我們的目標是過河，不解決橋和船的問題是過不去的。建立更加公平可持續的全民醫保制度的目標業已確定，解決好“橋和船”的問題，即如何建立更加公平可持續的全民醫保制度的路徑和辦法，則至關重要，乃至具有決定性的意義。

筆者將建立更加公平可持續全民醫保制度的路徑和辦法概括為四句話，即：以堅守鞏固為基，以改革創新為道，以問題為導向，以法制為保障。

堅守鞏固為基，是說更加公平可持續的全民醫保制度是建立在現行制度的基礎上的，而不是從“零”開始，更不是“另辟蹊徑、另起爐灶”，這也是“更加”冠詞的應有之義。堅守，最重要的是要堅守“三基”（即基本醫療保險的基本原理、基本原則、基本規律）和被實踐證明是正確的、可行的制度框架和大政方針。在這些基本問題上不能含糊、不能動搖，更不能“翻燒餅”，來回折騰。語云：守得住才能行得遠，不然就會“一步向前一步錯，幾分用力幾分差”。堅守，就需要有“咬定青山不放松，任爾東西南北風”的定力、耐力和毅力，否則就會在各種時尚、激進的主張面前茫然失措、自亂方寸。鞏固，就是要鞏固經過20年不懈努力所取得的改革成果，包括政策體系、管理規范、基本經驗，等等。這些都是經過千辛萬苦、在實踐中“摸”出來的帶有規律性的東西，來之不易，彌足珍貴。只有堅守才能鞏固，而鞏固是為了更好地堅守。堅守鞏固是建立更加公平可持續的全民醫保制度的現實基礎，是深化改革、繼續前進的重要陣地。

改革創新為道，是說改革創新是建立更加公平可持續的全民醫保制度的基本方略和不二之道。堅守鞏固并非抱殘守缺、故步自封，而是為改革創新提供基礎條件和良好環境。二者是相輔相成的，似車之兩輪、鳥之雙翼，不可或缺，亦不可替代。改革創新同樣是“更加”冠詞的應有之義。如果不進行改革創新，制度的生機、活力就停滯了，堅守鞏固也就失去了應有的意義，遑論建立更加公平可持續的全民醫保制度？！改革創新是不竭的動力和最大的紅利，也是一個永恒的主題，是一個不斷深化認識、不斷前進、不斷提高的過程，永遠不會停滯在一個水平上。也就是說，只有進行時，沒有完成時。改革創新的內容是多領域、多層面、多環節的，是一個系統工程，但最重要、最關鍵的是思想和理念的更新，因為它是行動的先導，由此帶動體制創新、機制創新和管理創新。

以問題為導向，是說改革創新、完善制度的指導原則和方法論。改革創新、完善制度不是沒事找事，也不是為了“標新立異”或為創新而創新。而是因為有問題存在，是問題“倒逼”改革創新。問題（矛盾）是普遍存在的，是不容漠視、不可回避的。馬克思有句名言，“問題就是時代的聲音”，他認為“如果不傾聽時代的呼聲，就會被時代所嘲弄”。所以歷來先賢哲人都很重視研究問題和解決問題。三中全會《決定》把問題導向上升到全面深化改革的指導原則的高度，是極具時代意義和中國智慧的。只有以問題為導向，才能使各項改革舉措具有針對性和實效性。各個領域有各自的問題，以問題為導向必然有各自的特點和重點。就全民醫保領域而言，以問題為導向，最要緊的就是要以影響、妨礙制度公平性和可持續性的問題為導向。問題所在，改革所向。重點是通過深化改革，解決好影響、妨礙制度公平性和可持續性的體制性障礙、結構性矛盾和政策性問題。影響、妨礙制度公平性和可持續性的問題全部徹底解決之時，便是更加公平可持續的全民醫保制度建成之日，也是全民醫保制度臻于完善、成熟、定型之日。

以法制為保障，是說建立更加公平可持續的全民醫保制度，必須用法律法規來匡正、規范、治理。醫保制度建設的各項舉措、各項工作，必須以法律為依據并受法律保護，必須依法施保，在法律的框架內、在法制的軌道上運行，實現“法治醫保”。包括醫療保險在內的社會保險制度，是政府根據國家法律興辦的一項基本經濟社會制度，在一些國家被稱作“法定保險”，就是說它必須是依法實施、依法參保、依法治理、受法律保護的制度。鑒于中國處于社會主義初級階段的基本國情，我國的醫保制度改革與發展走的是一條先實踐探索、總結經驗、完善政策，再立法規范的路子。這是具有中國特色、中國智慧的路徑選擇，其特點是根據“實踐第一”的原則，將中央和地方、領導與群眾的積極性都調動起來，把統一性（大政方針）與靈活性（具體標準辦法）結合起來，充分發揮政府主導和社會廣泛動員的作用，梯次推進。在較短的時間內就初步建成了覆蓋城鄉13億人的全民醫保制度，圓了國人“病有所醫”的千年夢想，實現了歷史性的跨越，這的確是足以令世界驚羨的奇跡。但是，成就之中有缺陷，輝煌背后存隱憂。譬如，“板塊式”的推進方式和地方過于分散和“靈活”的決策，導致制度的統一性、公平性不足；行政力量的過度介入，使得制度建設中主觀意志、應急性（即著眼當前、罔顧長遠的就事論事）、不確定性等因素大量增加，以致妨礙了運行機制建設和功能的發揮；民眾社會保險意識、責任分擔意識、共濟意識和風險意識比較淡薄，對政府的依賴性和“泛福利化”傾向日見滋生，等等。社會保障制度建設的國際經驗和發展趨勢表明，社會保障的良好治理是促進社會公平正義和可持續發展的重要載體，而走“法治醫保”道路，依法施保，依法治理，則是實現醫保良好治理的根本保障。這方面，我們雖然作出了很大的努力，在2010年10月出臺了《社會保險法》，并相繼出臺了一些配套的法規和規章，標志著我國社會保障制度建設在法制化的軌道上邁出了重要步伐。但實事求是地說，無論是法律法規體系的健全完善，還是依法實施、依法治理、依法保障的執法能力和實際工作，都與目標要求還存在很大的差距。因此，必須把法制建設、依法施保擺在更加重要、更加突出的地位。

建立更加公平可持續的全民醫保制度，滿足十個要件（在《試論》中已有敘述，此處不贅）的要求，是一個漸進的過程，也是長期的戰略任務。就當前情勢而言，最要緊的是乘貫徹落實十八屆三中全會《決定》精神的東風，按照以問題為導向的原則，對現行制度“查漏補缺、祛弊興善”，著力解決好十個方面的突出問題：

1. 更新觀念，深化認識。這是深化改革、完善制度內生動力的源頭和總閘門。要敢于沖破陳舊觀念的束縛和各種利益固化的藩籬。既要堅持保障制度、保障水平必須與社會主義初級階段生產力發展水平相適應，與國家、社會、個人承受能力相適應，權利與義務相對應的指導思想和基本原則，又要從完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化的高度認識全民醫保制度；既要堅持保障參保者基本醫療需求的方針，又要把促進社會公平正義、增進人民福祉作為首要功能和核心目標；既要扎實推進醫保制度自身的改革，又要積極主動地關注、參與相關連領域（如就業、收入分配、醫藥衛生、財稅金融、物價等）的改革；既要不斷總結中國特色的實踐經驗，又要注意觀察和審視國際社會保障制度改革發展的大趨勢，逐步將事后補償型轉變為事前預防與事后補償相結合型，在疾病預防、健康管理、長期照護等方面有所作為，更好地發揮醫保的基礎性作用和醫保基金的使用效率。只有這樣，才能增強堅持深化改革、完善制度正確方向的自覺性、堅定性，抵制和排除各種假改革之名、貌似激進和關注民生，實則沖擊基本制度、損害人民群眾長遠的根本利益的錯誤主張。

2. 整合城鄉居民醫保制度。統一的制度是公平性的必要前提，也是建立更加公平可持續的全民醫保制度的重中之重和當務之急，務必增強自覺性、堅定性和緊迫性。鑒于目前和今后相當長一個時期中國經濟發展水平的實際，首先應整合城鄉居民基本醫療保險制度，至于與職工醫保整合，則還需一個較長的發展過程。由于歷史原因形成的城鄉醫保制度分設、管理分割、資源分散的“三分格局”，造成重復參保、重復統計、重復補貼、資源浪費的“三重復一浪費”的嚴重弊端已經凸顯，宜早決斷，否則遺患無窮。可喜的是，不少地方先行整合的良好績效和成功經驗，已經向世人昭示：整合不但是必要的，而且是可行的，整合肯定比不整合要好得多。

3. 理順醫保管理體制。管理體制一定要適應制度模式。這是一條具有常識意義的基本原理，也是國際上通行的做法。因此，在這個問題上一定要摒棄所謂“部門之間爭權利、論高下”的世俗偏見，從有利于大局、有利于事業的角度出發，由“第三方”即社會保障部門統一管理各項基本醫療保險，這樣既能體現管理體制的統一、精簡、順暢、效能，又可增強制度的公平性和運行效率。先行改革的地區同樣為我們作出了示范和表率。

4. 創新和健全運行機制。這是完善制度、確保制度穩健運行和持續健康發展的關鍵環節。當務之急是把科學合理可行的籌資、分擔、第三方付費等基礎性機制建立健全起來，切實做到無論是籌資方式和標準、費用分擔比例、待遇水平的確定和調整、支付方式與結算辦法等均由“機制決定”而非“行政決定”，這樣才能防止和避免因行政權力過度介入而造成的主觀隨意性、不確定性和泛福利化傾向等對制度基本面的沖擊，消除影響制度可持續發展的風險和隱憂。

5. 補齊“短板”，提升績效。在全民醫保保障了絕大多數民眾的基本醫療需求以后，極少數罹患重特大疾病的社會成員（家庭）發生“災難性衛生支出”的問題就逐漸凸顯出來，并成為社會關注的一個焦點。因此要作為完善制度的一個突出問題加以解決。對此問題，既要高度重視，又要真正厘清內涵和思路，選準路徑和辦法（這是特惠性的救助舉措，而非普惠性的保險制度；是“雪中送炭”，而非“錦上添花”；針對的是經濟范疇的“災難性衛生支出”，而非臨床醫學上的某些病種；根據成本效益原則，既可在基本制度的框架內“一站式”解決，也可以通過“購買服務”的方式解決），在此基礎上，積極穩妥地實施，真正把好事辦好。

6. 堅持做好“保基本”，積極發展“多層次”。“保基本”是基本醫療保險制度的功能，也是必須堅守的底線。在這個問題上一定要有定力，任何時候都不能含糊、動搖、折騰。但是應該看到多層次保障發育不良、發展滯后，也是一個嚴重問題。因此，要采取切實有效的措施促進商業健康保險等多層次保障項目的發展，讓“多層次”真正“多”起來。如果“多層次”長期滯后，不僅不能滿足人民群眾日益增長的多元化需求，而且還會拖累基本醫保，使之變成一個“口袋制度”，什么都往一個“口袋”里裝，肯定是不堪重負、難以為繼的。

7. 引入市場機制，改革支付制度。支付制度與方式的改革始終是完善醫保制度、確保穩健運行的總抓手、總閘門，任何時候都要牢牢抓在手上。支付制度與方式一定要適應完善醫保制度的需要，在不斷的博弈中進行改革和完善。這項改革一定要把握好“一個前提、一個關鍵”，即：以總額預算管理（不是總額預付）為前提，沒有這個前提，付費方式再怎么變也難以達到既能保障參保者合理有效的治療，又能有效控制醫療總費用的目的；關鍵是要引入市場機制（購買醫療服務本質上是市場行為），不抓住這個關鍵，價格形成機制不可能合理（即既不反映價值，又不體現供求關系），談判機制就難以建立，即使建立也不可能發揮應有的作用，所謂發揮醫保的基礎性作用也只能是一句空話。

8. 轉變管理理念，實現良好治理。要把工作重心由注重出臺政策轉到加強和改善管理上來，要轉變管理理念，改革管理機構，創新管理方式。經辦機構要健全治理結構，走法人化、專業化、職業化的路子，逐步變嚴格規范管理為良好治理（科學的、綜合的、系統的、多元的、有效的現代治理），成為促進社會公平正義、實現醫保服務可及、便捷的重要載體。要切實加強經辦管理隊伍的素質、能力建設，明確專業職稱，以適應全民醫保良好治理的客觀需要。

9. 強化評估與監管。這是實現醫保良好治理、確保制度健康持續發展的兩個關鍵環節（或兩個“衛士”），也是當前制度運行中兩個較為薄弱的環節。要按照十八屆三中全會《決定》的要求，切實加快醫療服務績效評價機制和監管機制的研究和建設，并逐步形成適應醫保現代治理需要的評價、監管體系，防止和杜絕各種欺詐、腐敗現象的發生，確保全民醫保制度穩健運行和可持續發展。

10. 堅持依法施保，推進“法治醫保”。這是建立更加公平可持續的全民醫保制度的根本途徑和保障，是全民醫保制度臻于完善、成熟、定型的本質特征，也是推進國家治理體系和治理能力現代化，建設法治國家、法治社會的重要組成部分。要切實增強法治觀念，增強依法施保的自覺性；要善于運用法治思維和方法解決醫保制度建設中的各種矛盾和問題；要在認真實施《社會保險法》和現有法律法規的基礎上，加快法制建設的步伐，完善相關法律法規；要在深入調查研究、充分論證的基礎上，適時出臺《基本醫療保險條例》和配套規章，真正做到有法可依、有章可循；要廢止諸如“自愿參保原則”等各種不合時宜的政策規定，強化依法參保、依法施保、依法治理、依法維護參保者的保障權益，切實維護法律的尊嚴和權威。總之，要把全民醫保制度建設的各項決策、舉措和工作納入法律法規的框架內，在法制的軌道上運行，扎實推進“法治醫保”。果如是，建立更加公平可持續的全民醫保制度宏偉愿景的實現，則是毋庸置疑的。

（作者單位：中國醫療保險研究會）