醫療費用即時結算中的社會保障卡應用實踐

宋京燕

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

截至2014年3月，全國社會保障卡持卡人數已達5.73億（其中加載金融功能的社會保障卡持卡人數已超4億），29個省份和新疆兵團已發行全國統一的社會保障卡，實際發卡地市（含省本級）達334個，覆蓋率87%。社會保障卡在人力資源和社會保障領域，特別是醫療費用即時結算業務中發揮了突出作用。

1 社會保障卡的功能

社會保障卡全稱中華人民共和國社會保障卡，是人社部統一規劃，由省、市級人力資源和社會保障部門面向社會發行的集成電路（IC）卡，其發行對象包括我國全體居民以及在境內就業參保的外國人、港澳臺人員。社會保障卡具有電子憑證、信息記錄、醫療結算、繳費和領取待遇、金融支付、自助查詢等功能，是方便群眾享受人力資源和社會保障服務的有效憑證，也是各級政府社會管理和公共服務的重要載體。根據國家“十二五”規劃要求，在2015年全國統一的社會保障卡發放數量將達到8億張，覆蓋60%人口，最終實現全國社會保障一卡通。

2 社會保障卡的特點

2.1 統一身份標識。該卡統一以公安部門編制的公民身份號碼作為我國居民的社會保障號碼（外國人、港澳臺人員按照專有規則編制社會保障號碼）。社會保障號碼具有每人唯一、終生不變的特性，社會保障卡具有一人一卡的特性，兩者結合后，持卡人在辦理各類人力資源和社會保障業務時可實現身份的準確判斷。

2.2 統一結算和支付載體。該卡為醫療保險、生育保險、工傷保險各類醫療費用的即時結算提供了必不可少的認證支持，為職工醫保個人賬戶管理提供了嚴密的卡內控制邏輯。同時，持卡人可利用社會保障卡加載的金融功能，實現各類社會保險繳費、領取各項社會保險待遇和其他保障待遇。

2.3 提供全國性服務。社會保障卡的最終目標是“一卡多用，全國通用”。該卡采用了全國統一的卡面設計、卡內文件結構、卡片和讀寫機具等技術規范，堅持了全國統一的發行注冊、密鑰管理、通用測試等管理規程，并伴隨金保工程的建設形成了全國聯網的強大后臺業務系統，最終將在全國范圍內提供一卡通行的服務。

2.4 提供全生命周期服務。從嬰兒一出生、參保賦號后持卡享受各類服務，一直到生命終結銷卡，社會保障卡將伴隨人的一生，提供隨行的就業、社會保險、人才服務等各類保障和服務，同時可將各類業務有機結合起來，提供協同聯動的服務，使持卡人進一步享受到方便快捷的服務。

表1 2013年底社會保障卡在社保領域應用情況（地市開通個數）

表2 2010—2013年社會保障卡發行情況

2.5 提供擴展性服務。該卡具有覆蓋人群廣、地域廣、功能全的特點，從技術標準上具有良好的可擴展性。既以人力資源和社會保障為核心業務，同時也可拓展支持政府其他公共服務。要求我們最終實現社會保障卡跨業務、跨地區、跨部門的通行通用，發揮該卡作為全國性公共服務大卡的重要作用。

3 社會保障卡的應用

根據醫療費用是否由基本醫療保險基金支付，可以把費用劃為三類：（政策范圍外）個人自費、（政策范圍內）個人自付、（政策范圍內）統籌基金支付。其中個人自付部分又可進一步劃分為個人賬戶支出、個人現金支出。醫保結算，即把個人就醫費用按上述口徑劃分，由不同來源的資金或基金支付。隨著技術的發展，結算時效性不斷提高。最傳統的做法是醫療費用報銷，個人將就醫費用票據送到社保經辦機構審核，審核通過的部分進行費用分割和報銷支付，這屬于事后結算的范疇。后來發展為不經個人傳遞票據而實現醫保結算，即直接結算，此模式下，在個人就醫期間或出院后幾天內，醫院系統通過網絡與醫保系統連接，實現費用的非實時分割，個人結算自己負擔的部分，其余由醫院與醫保結算。

社會保障卡的出現，對即時結算的發展起到了推動作用。1998年國發44號文件確定城鎮職工基本醫療保險統賬結合的業務模式，社會保障卡應運而生，2000年首張社會保障卡面世，社會保障卡利用CPU芯片的內部運算和安全控制優勢，對城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的管理和支付結算起到了重要的支撐作用。各地在發展初期以脫網用卡模式為主，隨著網絡技術的發展，越來越多的地區轉到聯網用卡模式，并進一步用社會保障卡支持聯網結算時個人參保身份的基本判斷，個人自付金額通過系統得到實時累加，門診統籌、門診大病、住院等需統籌基金支付的就醫類型，在個人持卡就醫時同步實現了即時結算。在此基礎上，許多地區積極探索了省內異地就醫、異地購藥的持卡即時結算，越來越多的地區也開始基于社會保障卡推進生育醫療費用、工傷醫療費用的即時結算工作。

隨著2011年以來新發行的社會保障卡大規模加載金融功能，各地區開始使用社會保障卡上的銀行賬戶進一步拓展結算功能：一是社保經辦機構將核定后的醫療、工傷、生育等醫療費用報銷金額支付到該銀行賬戶中；二是社保經辦機構將養老金、失業金、生育津貼、工傷津貼等社保定期待遇通過該銀行賬戶發放；三是個人在就醫時，對需個人分擔的費用（個人自費、個人自付現金部分），通過該銀行賬戶付款；四是個人通過該銀行賬戶實現各項社會保險繳費（見表1）。

社會保障卡發行歷時15載（見表2），受到廣泛歡迎，成為各地醫保業務開展不可或缺的重要組成部分，解決了參保者就醫先墊付、后報銷造成的墊費多、報銷慢的矛盾。對群眾的意義，已由最初的簡單結算介質，發展為群眾獲得社會保障的有效憑證，成為政府服務為民、取信于民的重要載體。

4 社會保障卡的影響

社會保障卡及持卡即時結算的廣泛應用，對醫療保險及就醫行為管理產生了深層次影響，按照由近及遠的順序，分析如下：

4.1 核準人員基本信息，核實重復參保。在社會保障卡發行前，首先要與人力資源和社會保障各業務系統、公安等其他政府部門以及本人核對基本信息，形成了準確一致的人員基本信息。在城鄉居民基本醫療保險整合時，可通過基本信息的關聯實現重復參保的準確核實，促進全民參保登記工作的推進。

4.2 提供更加便利的就醫一卡通服務。將社會保障卡與網上服務大廳結合，提供遠程掛號服務。在實現了一般診療費或由醫保基金負擔部分掛號費的地區，這一業務需求更為迫切。將社會保障卡與醫院HIS系統關聯，在醫院內部就診流程中，通過社會保障卡實現就診、檢查、化驗、取藥等診療時的身份認證，提高診療服務效率。把居民健康信息查詢應用等公共服務功能搭載到社會保障卡上，為群眾提供更多的便利服務。

4.3 與其他社會保障服務關聯。利用社會保障卡及社會保險信息系統的平臺服務能力，為民政部門的醫療救助、商業保險經辦的居民大病保險等業務提供結算銜接服務，從方便參保人的角度，在醫院結算環節提供一站式即時結算服務，并利用后臺系統進一步實現社保、民政、商保的費用清分與結算。

4.4 促進醫療服務規范和信息共享。社會保障卡管理采用統一的后臺系統，在持卡即時結算普遍應用后，各定點醫療機構的相關信息與之銜接，這推動了醫療機構改變原來各自建立一套信息系統、相互封閉的問題，促進了醫療服務的規范和醫療信息的共享。

4.5 提升醫療服務監控和決策能力。持卡即時結算的實現，使得社保部門可實時掌握就醫及費用結算信息，基于這些更全面、明細、實時的數據，一方面可適應反欺詐和精確管理的需要，提升醫療保險對醫療服務行為的監控能力，另一方面可適應按病種結算等付費制度改革的需要，提升醫療保險政策決策能力。隨著大數據技術的發展，還將產生更多的信息效益，如通過用卡行為分析，判斷個體的生存認證，為各項社會保險提供支撐；判斷某一時期的就診行為變化，為地區基金支付能力提供風險管理支撐。

5 社會保障卡的深拓

社會保障卡在社會保障領域有著巨大的應用價值，必須充分挖掘其潛力，發揮其保障群眾享受社會保障權益和獲得便利服務、連接政府與群眾的紐帶作用，為人民群眾記錄一生、保障一生、服務一生。

5.1 加大發行力度。目前，23個省份已實現所轄地市全部發卡，26個省份已面向農村居民發行。要繼續保持社會保障卡的持續發行進度，實現“十二五”期末達到8億的目標，并進一步在本屆政府任期內達到10億。隨著覆蓋全民社會保障體系的全面建成，最終實現城鄉居民“人手一卡”。

5.2 加強應用深度。積極推進社會保障卡在就醫過程中的應用深度，通過全地區信息共享，提供就診全流程的身份識別作用和參保人員歷史就診信息檢索作用，進一步方便參保人員持卡就醫，促進就醫一卡通的實現。積極提升社會保障卡中銀行賬戶的活躍度，使各類社保繳費和待遇發放進卡，方便持卡人就近繳費、就近領取待遇。發揮社會保障卡的信息查詢作用，提高群眾查詢權益信息的便利性。

5.3 拓寬應用廣度。積極拓展社會保障卡在面向個人的各項人力資源和社會保障業務中的廣泛應用，努力實現業務一卡通。全面推進省內異地就醫持卡即時結算，積極探索全國跨省異地就醫持卡即時結算,大力推動社會保障卡在跨地區轉移接續、跨地區待遇領取等業務中的應用，逐步實現跨地一卡通。引導社會保障卡向衛生、民政及其他政府公共服務領域擴展，為人民群眾提供高效便捷的服務。

5.4 提升服務高度。進一步完善社會保障卡發行、應用及管理制度，按照全國統一標準加強對社會保障卡質量控制和安全管理，促進持卡人規范用卡。優化發行、管理等服務流程，借助各級社保經辦機構、就業經辦機構、基層服務網點、合作銀行網點，積極拓展社會保障卡申領、掛失等便捷服務能力，讓人民群眾拿著放心，用著舒心。

目前，社會保障卡已經成為支撐醫療費用即時結算不可或缺的工具，正在成為群眾享受各項社會保障權益的身份憑證，還將成為政府為群眾提供民生服務的重要載體，最終將實現社會保障一卡通，走向跨業務、跨地區、跨部門的通行通用。

[1]國務院.關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發[1998]44號）[Z].1998.